物理診斷學(xué)：心電圖總論

心電圖總論

Formationofelectrocardiogram

一、心肌的除極和復(fù)極過程1、心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和靜息電位

靜息膜電位restingpotential

在靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞內(nèi)電位比細(xì)胞外電位低90mv，這種靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞內(nèi)外的電位差稱為跨膜靜息電位生理鹽水心肌細(xì)胞電壓表（mv)0-90

極化狀態(tài)polarization

在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜外帶有正電荷，膜內(nèi)帶有同等數(shù)量的負(fù)電荷，稱為極化狀態(tài)

心肌細(xì)胞內(nèi)離子的濃度差(1)

K+濃度

細(xì)胞內(nèi)約為細(xì)胞外30余倍(2)

Na+濃度細(xì)胞外則遠(yuǎn)高于細(xì)胞內(nèi)(3)陰離子在細(xì)胞內(nèi)以蛋白陰離子的濃度為高，而在細(xì)胞外液以CL-的濃度為高

動作電位actionpotential

當(dāng)心肌細(xì)胞膜受刺激時，細(xì)胞膜對Na+的通透性突然升高，使細(xì)胞內(nèi)Na+大量增加，細(xì)胞內(nèi)電位由-90mv突然升高到+20～+30mv（跨膜電位逆轉(zhuǎn)）。由激動所產(chǎn)生的跨膜電位，稱為跨膜動作電位，簡稱動作電位

2.心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過程和動作電位

除極刺激0+200-60-90(mV)R波0相（去極化期）

心肌細(xì)胞激動后，膜表面變負(fù)電位，膜內(nèi)變?yōu)檎娢?，這種極化狀態(tài)的消除稱為除極depolarization.除極在動作電位曲線上表現(xiàn)為一驟升線，稱為動作電位0相。0相非常短暫，僅1-2ms。0相相當(dāng)于單極電圖上升支或心電圖的R波

0+200-60-90(mV)R波J點(diǎn)11相（早期快速復(fù)極相）

復(fù)極repolarization時，細(xì)胞膜對Na+的通透性迅速降低，對K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的內(nèi)流，其中K+外流是主要的，因而細(xì)胞內(nèi)正電位迅速下降，接近零電位水平，此時期稱為動作電位1相，約占5-10ms。相當(dāng)于單極電圖下降支起始端，或心電圖的J點(diǎn)0+200-60-90(mV)12R波ST

2相（平臺期）

為緩慢復(fù)極化階段。表現(xiàn)為膜電位下降速度大減，在膜電位低于-55～-40mV時，膜上的鈣通道激活，使細(xì)胞外Ca++緩慢內(nèi)流，同時又有少量K+外流，致使膜內(nèi)電位保持在零電位狀態(tài)，形成平臺。此期較長，約100～150ms。相當(dāng)于心電圖的S-T段

0+200-60-90(mV)12R波STT33相（快速復(fù)極末相）

此期復(fù)極加速，膜內(nèi)電位較快下降至原來的膜電位水平，主要由于膜對K+的通透性大大增高，細(xì)胞外K+濃度較低促使K+快速外流。相當(dāng)心電圖的T波,約占100～150ms

0+200-60-90(mV)12R波STT344相（靜息相）

細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵主動轉(zhuǎn)運(yùn)活動加強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差恢復(fù)至靜息狀態(tài)水平。相當(dāng)于心電圖T波后等電位線

0+200-60-90(mV)12R波STT34QT間期

從0相到4相開始的時間稱為動作電位的時限，即Q-T間期二、除極與復(fù)極過程的電偶學(xué)說1、除極的電偶學(xué)說探測電極心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時，不產(chǎn)生電位變化

電偶細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到刺激（閾刺激），其通透性改變，細(xì)胞膜除極化，即該處細(xì)胞膜外的正電荷（鈉離子）迅速進(jìn)入細(xì)胞膜內(nèi)，此時該處細(xì)胞膜外呈負(fù)性電位，而其前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶電源除極電源（正電荷）在前電穴（負(fù)電荷）在后電穴

復(fù)極與除極先后程序一致，即先除極的部位先復(fù)極，但復(fù)極化的電偶是電穴在前，電源在后，并緩慢向前推進(jìn)，直至整個細(xì)胞全部復(fù)極為止0復(fù)極1234

就單個細(xì)胞而言，在除極時，探測電極對向電源（即面對除極方向）產(chǎn)生向上的波形，若背向電源（即背離除極方向）則產(chǎn)生向下的波形，若探測電極在細(xì)胞中部則記錄出雙向波形心內(nèi)膜外膜本圖為實(shí)驗(yàn)條件下，心肌細(xì)胞先除極的部位先復(fù)極，故使內(nèi)膜先復(fù)極完畢，T波的方向與QRS波群主波方向相反心內(nèi)膜外膜加溫

由于心外膜溫度高于心內(nèi)膜，故交換速度加快，使其復(fù)極先于心內(nèi)膜結(jié)束，致使T波主波方向與QRS主波方向一致。這也是正常心肌形成的除極、復(fù)極狀態(tài)。（1）與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系左圖為右室心肌的電動力強(qiáng)度右圖為左室心肌的電動力強(qiáng)度2.體表采集到心臟電位強(qiáng)度影響因素刺激

（2）與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系(+)電源(-)電穴

（3）探測電極部位和波形與心肌除極方向的關(guān)系除極方向三、心電向量1、心電向量的概念

這種既具有強(qiáng)度，有具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”。通常用箭頭表示其方向，而其長度表示電位強(qiáng)度。心臟的電激動過程中產(chǎn)生許多心電向量。由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)及其電活動相當(dāng)錯綜復(fù)雜，致使諸心電向量間的關(guān)系亦較復(fù)雜+ABC+ABCABC2、向量計算方法3、心電向量的二次投影圖象

心電圖技術(shù)的發(fā)明W.Einthoven1902年描記自身心電活動

1924年獲諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎

愛因托芬荷蘭生理學(xué)家

1860－192730

四.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系

在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系心電圖的導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映其中兩個肢體之間電位差變化加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)，基本上代表檢測部位電位變化1、肢體導(dǎo)聯(lián)

額面導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)

額面六軸系統(tǒng)，坐標(biāo)系統(tǒng)采用±180°的角度標(biāo)志。以左側(cè)為0°，順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。每個導(dǎo)聯(lián)從中心點(diǎn)被分為正負(fù)兩半，每個相鄰導(dǎo)聯(lián)間的夾角為30°

屬單極導(dǎo)聯(lián)包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。檢測之正電極應(yīng)安放于胸壁固定的部位，另將肢體導(dǎo)聯(lián)3個電極各串一5千歐電阻，然后將三者連接起來，構(gòu)成“無干電極”或稱中心電端。如此連接可使該處電位接近零電位且較穩(wěn)定，故設(shè)為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極2.胸導(dǎo)聯(lián)

V1：胸骨右緣第四肋間

V2：胸骨左緣第四肋間

V3：V2與V4連線的中點(diǎn)

V4：左鎖骨中線第五肋間

V5：左腋前線第五肋間