常見耐藥菌耐藥監(jiān)測新進展

常見耐藥菌耐藥監(jiān)測新進展第1頁/共100頁篇首語溝通!!第2頁/共100頁抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)第3頁/共100頁抗菌藥物的耐藥發(fā)展史抗生素發(fā)展時間表臨床使用到出現(xiàn)耐藥的時間(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.新藥迅速耐藥值得重視！第4頁/共100頁細菌耐藥，全球關注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面新藥數(shù)量83-8788-9293-9798-0203-071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第5頁/共100頁為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，我國自2011年起展開了一系列的抗菌藥物聯(lián)合整治工作衛(wèi)生部相關政策及行動第6頁/共100頁抗菌藥物臨床應用管理辦法

中華人民共和國衛(wèi)生部

衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)省級衛(wèi)生行政部門應當建立本行政區(qū)域的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制衛(wèi)生部相關政策及行動第7頁/共100頁誤區(qū)：耐藥率高一定要停藥青霉素：葡萄球菌95%以上耐藥大多數(shù)鏈球菌仍敏感開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施主要目標細菌R>30%預警信息通報醫(yī)務人員主要目標細菌R>40%慎重經(jīng)驗用藥主要目標細菌R>50%參照藥敏實驗結果選用主要目標細菌R>75%暫停針對目標菌的應用、追蹤監(jiān)測結果決定是否恢復應用

各醫(yī)療機構（主要指二級以上醫(yī)療機構）應該專人開展臨床微生物監(jiān)測工作并負責細菌耐藥監(jiān)測工作，定期向臨床報告細菌耐藥情況衛(wèi)生部相關政策及行動第8頁/共100頁接收接種組培養(yǎng)基組臨床微生物專業(yè)組鏡檢組血培養(yǎng)組無菌體液組真菌組呼吸道組厭氧菌室分枝桿菌組腸道生殖道組院感監(jiān)測組血清診斷II組會診室HIV初篩組病毒組

血清診斷1組肝炎組分子實驗組31211111231211332組長副組長組長助理112北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科STD組1醫(yī)療廢物處理組2研究組1報告審核組1藥敏組11碩士，3博士，4-6實習生第9頁/共100頁臨床關注的耐藥問題革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌——MRSA、VISA/VRSA腸球菌——VRE（地域差別）肺炎鏈球菌——青霉素、大環(huán)內(nèi)脂耐藥革蘭陰性菌腸桿菌科ESBLs-喹諾酮類、頭孢菌素碳青霉烯酶（KPC、NDM-1）非發(fā)酵菌（假單胞菌、不動桿菌）——常見CRAB>50%喹諾酮類、頭孢菌素、氨基糖苷、碳青霉烯類真菌——酵母菌（念珠菌、隱球菌等）、絲狀真菌三唑類、兩性霉素B第10頁/共100頁臨床關注的耐藥問題革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌——MRSA、VRSA/VISA/hVISA腸球菌——VRE（地域差別）肺炎鏈球菌——青霉素、大環(huán)內(nèi)脂耐藥革蘭陰性菌腸桿菌科ESBLs-喹諾酮類、頭孢菌素碳青霉烯酶（KPC、NDM-1）非發(fā)酵菌（假單胞菌、不動桿菌）——常見CRAB>50%喹諾酮類、頭孢菌素、氨基糖苷、碳青霉烯類真菌——酵母菌（念珠菌、隱球菌等）、絲狀真菌三唑類、兩性霉素B第11頁/共100頁一、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌，MRSA第12頁/共100頁美國MRSA的歷史HA-MRSA與CA-MRSA第13頁/共100頁MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318第14頁/共100頁MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318HA-MRSA第15頁/共100頁MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318HA-MRSA第16頁/共100頁MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318CA-MRSA第17頁/共100頁MRSA在全世界快速蔓延1.GrundmannH,etal.Lancet2006;368:874-885.2.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2010;10(5):325-334.

2011中國CHINETMRSA-50.6%MRCNS-74.6%第18頁/共100頁全院7828株病原菌構成比2PUMCH2012第19頁/共100頁內(nèi)科病房1765株病原菌2PUMCH2012第20頁/共100頁內(nèi)科病房178株金黃色葡萄球菌

藥敏結果2PUMCH2012第21頁/共100頁外科病房965株病原菌2PUMCH2012第22頁/共100頁外科病房76株金黃色葡萄球菌

藥敏結果2PUMCH2012第23頁/共100頁ICU1740株病原菌2PUMCH2012第24頁/共100頁ICU163株金黃色葡萄球菌

藥敏結果2PUMCH2012第25頁/共100頁門急診1867株病原菌2PUMCH2012第26頁/共100頁門急診184株金黃色葡萄球菌

藥敏結果2PUMCH2012第27頁/共100頁急診綜合病房367株病原菌2PUMCH2012第28頁/共100頁急診綜合病房42株金黃色葡萄球菌

藥敏結果2PUMCH2012第29頁/共100頁兒科病房135病原菌2PUMCH2012第30頁/共100頁748株血流標本分離病原菌2PUMCH2012第31頁/共100頁72株血流標本分離

金黃色葡萄球菌藥敏結果2PUMCH2012第32頁/共100頁2001-2012全院MRSA發(fā)生率趨勢圖PUMCH2012第33頁/共100頁％SEANIR:14地區(qū)MRSA的分離率第34頁/共100頁SENTRYProgram,1997-2008

GPRS,2005-2009第35頁/共100頁衛(wèi)生行業(yè)公益專項

HA-MRSA，201127省，45市69中心2765株金葡第36頁/共100頁衛(wèi)生行業(yè)公益專項

HA-MRSA，2011總體發(fā)生率41.3%第37頁/共100頁衛(wèi)生行業(yè)公益專項

HA-MRSA，2011黑龍江，哈爾濱MSSAMRSA總sau%總77189581%哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院3894781%哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院3994881%云南省，昆明市MSSAMRSA總sau%總57207774%昆明市第一人民醫(yī)院3734093%昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院20173754%地區(qū)內(nèi)差異第38頁/共100頁衛(wèi)生行業(yè)公益專項

HA-MRSA，2011標本類型差異第39頁/共100頁衛(wèi)生行業(yè)公益專項

HA-MRSA，2011科室差異第40頁/共100頁MRSA的分子流行病學研究三個哲學終極問題:你是誰?你從哪里來?你要到哪里去?第41頁/共100頁分子生物學分型（Moleculartyping）除患者個體的診治與地區(qū)性暴發(fā)調(diào)查外……分型可以回答諸如下列基本問題：

全球傳播的MRSA克隆MRSA與MSSA間的親緣關系MRSA克隆之間的親緣關系

克隆是如何傳播的

現(xiàn)代MRSA的先祖（溯源）“區(qū)分”HA-/CA-MRSA幫助防止MRSA在醫(yī)院、地區(qū)、國家和國家間的傳播1.DeLeoFR

etal.

2010MRSA的分子流行病學研究第42頁/共100頁MRSA的分子分型方法第43頁/共100頁1141HA-MRSAMLST+SCCmec+spa+PVL分型HA-MRSA第44頁/共100頁1141HA-MRSAMLST+SCCmec+spa+PVL分型HA-MRSA第45頁/共100頁1141HA-MRSAMLST+SCCmec+spa+PVL分型“CA-MRSA”第46頁/共100頁1141HA-MRSA地域性差異第47頁/共100頁F,頭孢西丁;C,環(huán)丙沙星;L,左氧氟沙星;M,莫西沙星;E,紅霉素;D,克林霉素;S,復方新諾明;R,利福平.1141HA-MRSA主要克隆毒素及耐藥譜特性第48頁/共100頁1141HA-MRSA主要克隆毒素及耐藥譜特性藥敏譜與分子分型的相互“預測”克隆型的變遷——院感控制；臨床用藥方案改變？毒力與侵襲性差異？第49頁/共100頁新型藥物敏感性評估在衛(wèi)生行業(yè)基金監(jiān)測中，沒有發(fā)現(xiàn)萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株新型頭孢菌素——頭孢洛林（Ceftaroline）敏感性僅為55.8%！（中國尚未上市）第50頁/共100頁新型藥物敏感性評估SEANIR15中心

引起ABSSSIsau315株sau/149株MRSA未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥菌株頭孢洛林：MSSA敏感率100%，MRSA63.8%第51頁/共100頁萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌

VRSA第52頁/共100頁敏感中介耐藥24-816VISA

VRSA

VSSA

金黃色葡萄球菌萬古霉素的MIC折點第53頁/共100頁VRSA2002年7月美國CDC確證并公布:世界第一例VRSA（VR-MRSA）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌載有vanA

基因萬古霉素MIC＝128ug/ml替考拉寧MIC=32ug/ml苯唑西林MIC=16ug/ml）第54頁/共100頁VRSA株是基因轉移現(xiàn)象病人感染部位VRE株和MRSA株相伴生存，VRE的vanA基因轉移到MRSA株的DNA上。VRE發(fā)生率在美國很高其它地區(qū)（除印度）很低美國 13印度 16伊朗 3巴基斯坦 1第55頁/共100頁二、G-細菌第56頁/共100頁StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends(SMART)開始于2002年，監(jiān)測分離自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性自2010年起，監(jiān)測分離自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厭氧革蘭陰性病原菌(GNB)體外抗菌藥物敏感性SMART監(jiān)測第57頁/共100頁58SMART2012

21家監(jiān)測中心第58頁/共100頁每個中心100株來自于腹腔感染和50株來自尿路感染的連續(xù)非重復院內(nèi)分離革蘭陰性需氧菌使用CLSI推薦的微量肉湯稀釋法（MicroScan商品化藥敏板）來測定藥物的MIC。SMART

2012第59頁/共100頁腹腔感染（

IAI）第60頁/共100頁2005年1-7月，法國25家醫(yī)院，前瞻性觀察研究（EBIIA）MontraversP,etal.JAntimicrobChemother.2009Apr;63(4):785-94.IAIs病原譜第61頁/共100頁SMART2012IAIGNB菌種分布N=2027腸桿菌科＝1621，80%第62頁/共100頁SMART2012,IAI,n=1621腸桿菌科菌的藥物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第63頁/共100頁SMART2002-2012,IAI,n=1621腸桿菌科菌的藥物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第64頁/共100頁大腸埃希菌的藥物敏感性SMART2012,IAI,n=939,ESBL=61.6%EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第65頁/共100頁SMARTChina,2002-2012,IAI大腸埃希菌的藥物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第66頁/共100頁肺炎克雷伯菌的藥物敏感性SMART2012,IAI,n=379,ESBL=32.7%EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第67頁/共100頁SMARTChina,2002-2012,IAI肺炎克雷伯菌的藥物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第68頁/共100頁SMARTChina,2002-2012,IAI大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL發(fā)生率

第69頁/共100頁ESBL+(n=578)和ESBL-(n=391)

大腸埃希菌的藥物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第70頁/共100頁EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.ESBL+(n=124)和ESBL-(n=255)肺炎克雷伯菌的藥物敏感性第71頁/共100頁陰溝腸桿菌的藥物敏感性SMART2012,IAI,n=105EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第72頁/共100頁SMARTChina,2002-2012,IAI陰溝腸桿菌的藥物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第73頁/共100頁銅綠假單胞菌的藥物敏感性SMART2012,IAI,n=222EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第74頁/共100頁EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.SMARTChina,2002-2012,IAI銅綠假單胞菌的藥物敏感性第75頁/共100頁EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.鮑曼不動桿菌的藥物敏感性SMART2012,IAI,n=141第76頁/共100頁EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.SMARTChina,2002-2012,IAI鮑曼不動桿菌的藥物敏感性第77頁/共100頁尿路感染（UTI）第78頁/共100頁N=1004,腸桿菌科=87.9%SMART2012UTIGNB菌種分布第79頁/共100頁大腸埃希菌的藥物敏感性SMARTChina,2010-2012,UTIEPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第80頁/共100頁EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.肺炎克雷伯菌的藥物敏感性SMARTChina,2010-2012,UTI第81頁/共100頁大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率

SMART,2010-2012,UTI,China第82頁/共100頁銅綠假單胞菌的藥物敏感性SMARTChina,2010-2012,UTIEPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第83頁/共100頁腸桿菌科,特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,是引起腹腔感染和尿路感染的主要革蘭陰性病原菌.抗菌藥物敏感性總體呈下降趨勢腸桿菌科菌的藥物敏感性:最敏感的藥物:碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林-三唑巴坦敏感性較低的藥物:3th/4th

頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨芐西林-舒巴坦SMART

China第84頁/共100頁衛(wèi)生行業(yè)公益專項

ESBL+eco，2011要求：住院患者（入院>48h）分離的產(chǎn)ESBLeco血流：導管血、外周血組織：皮膚、肝臟、肺、脾、心臟、腎、腦等膿腫無菌體液：腦脊液、胸腹水、關節(jié)液等清潔中段尿導管呼吸道標本僅收集肺泡灌洗液，不收集痰標本不收集鼻、耳拭子等篩查性標本第85頁/共100頁1236株，其中UTI599株（48.5%）CTX-M-1群40%，CTX-M-9群46%衛(wèi)生行業(yè)公益專項

ESBL+eco，2011第86頁/共100頁碳青霉烯類抗菌藥物耐藥第87頁/共100頁中國CRE發(fā)生率(Mohnarin2012)地區(qū)CRE（%）大腸埃希菌肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌華北地區(qū)1.12.62.6東北地區(qū)7.213.320.1華南地區(qū)0.31.03.5西南地區(qū)0.81.32.4華東地區(qū)1.110.24.5華中地區(qū)2.06.16.5西北地區(qū)5.72.47.8全國三級醫(yī)院2.46.26.72012年Mohnarin監(jiān)測網(wǎng),data