常見(jiàn)腎病護(hù)理

常見(jiàn)腎病護(hù)理第1頁(yè)/共45頁(yè)授課內(nèi)容（一）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭第2頁(yè)/共45頁(yè)主要介紹定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療原則護(hù)理措施第3頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎小球腎炎）定義慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可以不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類(lèi)型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)各不相同，疾病表現(xiàn)呈多樣化。第4頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎小球腎炎）病因與發(fā)病機(jī)制大多數(shù)慢性腎炎的病因不明，僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致。發(fā)病的起始因素是免疫介導(dǎo)炎癥，多數(shù)病例腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積。非免疫因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中也可能起重要作用，如高血壓、超負(fù)荷的蛋白飲食等。第5頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)蛋白尿：本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在1-3g/d

血尿：多為鏡下血尿，也可能出現(xiàn)肉眼血尿及管型尿水腫：多為眼瞼水腫和(或)下肢輕中度可凹性水腫，一般無(wú)體腔積液第6頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)高血壓：可為輕度，或持續(xù)的中度以上的高血壓腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害，可因感染、勞累，血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，去除誘因后腎功能可在一定程度上緩解其他：慢性腎炎易并發(fā)尿路感染、上呼吸道感染；腎衰竭時(shí)病人可出現(xiàn)貧血第7頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）診斷和鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎：如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等，可根據(jù)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別Alport綜合征：10歲前青少年，出現(xiàn)眼（球型晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿）異常，并有陽(yáng)性家族史（顯性遺傳）第8頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）診斷和鑒別診斷隱匿型腎小球腎炎：輕型腎炎應(yīng)與隱匿型腎小球腎炎鑒別，后者主要表現(xiàn)無(wú)癥狀血尿和（或）蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓、腎功能減退原發(fā)性高血壓腎?。河虚L(zhǎng)期高血壓史，而后出現(xiàn)腎損害，常有高血壓的（心、腦）并發(fā)癥及眼底 病變第9頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）治療原則積極控制高血壓：血壓控制在125/75mmHg以下，ACEI可作為控制血壓的首選利尿：水腫較明顯的病人，可利尿消腫。常用口服藥為氫氯噻嗪；強(qiáng)效利尿劑如呋塞米螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶，為保鉀利尿藥與氫氯噻嗪合用利尿藥：如氫氯噻嗪、呋塞米血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利，普萘洛爾，硝苯地平，肼苯達(dá)嗪第10頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）治療原則抗血小板藥物：雙嘧達(dá)莫及阿司匹林避免加重?fù)p害的因素：如應(yīng)避免勞累、感染、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物休息與飲食：應(yīng)避免體力活動(dòng)、受涼，防止感染，避免用對(duì)腎有損害的藥物。低蛋白低磷飲食，限制蛋白質(zhì)每日每千克體重0.5~0.8g。水腫、原發(fā)性高血壓病人應(yīng)限制鹽小于3g/d第11頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）護(hù)理措施休息：休息可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少蛋白尿及水腫控制及預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用1~2周使用降壓藥時(shí)不宜降壓過(guò)快、過(guò)低避免使用損傷腎的藥物第12頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎小球腎炎）護(hù)理措施指導(dǎo)病人避免發(fā)生感染的措施：避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生；注意保暖、預(yù)防感冒，若有喉痛、鼻塞等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，以延緩或阻滯腎功能惡化第13頁(yè)/共45頁(yè)授課內(nèi)容（二）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭第14頁(yè)/共45頁(yè)（腎病綜合征）定義腎變病綜合征(NephriticSyndrome，NS)簡(jiǎn)稱(chēng)腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過(guò)率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合征不是一獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。第15頁(yè)/共45頁(yè)（腎病綜合征）病因與發(fā)病機(jī)制腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病。其病因及發(fā)病機(jī)制至今并未完全清楚，較肯定的是免疫因素繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病第16頁(yè)/共45頁(yè)（腎病綜合征）臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：>3.5g/d低白蛋白血癥:白蛋白<30g/L高脂血癥水腫：往往是腎綜病人最常見(jiàn)的體征。嚴(yán)重水腫的病人還會(huì)出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。第17頁(yè)/共45頁(yè)（腎病綜合征）并發(fā)癥感染：是常見(jiàn)的并發(fā)癥。血栓及栓塞：多見(jiàn)于腎靜脈、下肢靜脈急性腎衰竭：多見(jiàn)于50歲以上的病人其他：長(zhǎng)期高脂血癥引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥；長(zhǎng)期大量蛋白尿可致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良第18頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青年，皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便，多在皮疹后出現(xiàn)血尿、蛋白尿系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年或中年女性，多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和多種自身免疫抗體。第19頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷乙肝相關(guān)性腎炎：①血清HBV抗原陽(yáng)性②患腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原糖尿病腎病：好發(fā)于中老年，有糖尿病史10年以上及眼底改變第20頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，是全身多器官受累的一部分。主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)，腎活檢可明確骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)，可有骨髓瘤的特征臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清免疫蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽(yáng)性第21頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）治療原則一般治療休息：嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息飲食：蛋白攝入量應(yīng)為正常入量{1.0g/(kg.d)}的優(yōu)質(zhì)蛋白，熱量要保證充分。應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物，多吃不飽和脂肪酸。水腫時(shí)應(yīng)低鹽(食鹽<3g/d)第22頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）治療原則對(duì)癥治療利尿消腫：1）噻嗪類(lèi)利尿藥與保鉀利尿藥合用。2）提高血漿膠體滲透壓，羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴；靜脈輸注血漿或白蛋白，但不可輸注過(guò)多過(guò)頻減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓,從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害第23頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）治療原則抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物。不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）環(huán)孢素:環(huán)孢素的不良反應(yīng)大（肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等），停藥后易復(fù)發(fā)第24頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）治療原則并發(fā)癥防治感染：發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素血栓及栓塞：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗凝劑急性腎衰竭：利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液透析中醫(yī)中藥治療：如雷公藤等第25頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）預(yù)后病理類(lèi)型：微小病變型腎?。A(yù)后好，緩解后易復(fù)發(fā)）輕度系膜增生性腎炎（預(yù)后好）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（預(yù)后差，較快進(jìn)入腎衰）輕度系膜增生性腎炎（預(yù)后差，較快進(jìn)入腎衰）局灶性接段性腎小球硬化與尿蛋白程度和治療反應(yīng)有關(guān)蛋白尿量、高血壓、高血脂可促進(jìn)腎小球硬化反復(fù)感染、血栓栓塞等可影響預(yù)后第26頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）護(hù)理措施適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒?dòng)：全身水腫，合并胸腔積液、腹水，出現(xiàn)呼吸困難者應(yīng)絕對(duì)臥床，取半臥位。為防止肢體血栓形成，應(yīng)保持肢體的適度活動(dòng)。對(duì)于有高血壓的病人，應(yīng)限制活動(dòng)量預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，教育病人皮膚不宜用力擦洗，以防皮膚損傷第27頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）護(hù)理措施飲食護(hù)理：蛋白質(zhì)為高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白，但當(dāng)腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量供給足夠的熱量水腫時(shí)低鹽飲食，鈉的攝入量不超過(guò)3g/d，勿食腌制食品水的攝入應(yīng)根據(jù)病情而定,高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量及時(shí)補(bǔ)充各種維生素及微量元素第28頁(yè)/共45頁(yè)(腎病綜合征）護(hù)理措施皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，經(jīng)常更換體位，并有適當(dāng)支托避免醫(yī)源性皮膚損傷，注射時(shí)用5~6號(hào)針頭健康教育：囑病人出院后一定要按時(shí)按量服藥，定期來(lái)醫(yī)院隨訪復(fù)查。注意增強(qiáng)抵抗力、預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染應(yīng)及早治療。此病緩解后也要避免勞累和感染，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要第29頁(yè)/共45頁(yè)授課內(nèi)容（三）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭第30頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）定義慢性腎衰全稱(chēng)慢性腎功能衰竭，是由多種慢性疾病引起腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，使機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥群。是威脅生命的重要病癥之一。慢性腎衰的終末期，人們往往又稱(chēng)為尿毒癥。第31頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）病因原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可致慢性腎衰慢性尿路梗阻：如結(jié)石先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良均可導(dǎo)致腎衰竭第32頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）發(fā)病機(jī)制目前未完全清楚，主要有以下學(xué)說(shuō)：健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球高灌注、高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)第33頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)各系統(tǒng)癥狀第34頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）各系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、尿毒癥性心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化血液系統(tǒng)：貧血：為正常色素性正細(xì)胞貧血出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等白細(xì)胞異常：易發(fā)生感染第35頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)：早期常精神萎靡、疲乏、失眠，后期可出現(xiàn)性格改變、幻覺(jué)、抑郁、記憶力下降、譫妄、昏迷等。晚期常有周?chē)窠?jīng)病變腎性骨?。嚎沙霈F(xiàn)纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)酥松癥等皮膚變現(xiàn)：常見(jiàn)皮膚瘙癢第36頁(yè)/共45頁(yè)（慢性腎功能衰竭）各系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌失調(diào)：血漿活性維生素D3、紅細(xì)胞生成激素降低代謝紊亂：毒素可干擾胰島素作用且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素抵抗力，故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐可出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥繼發(fā)感染：以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn)，且不易控制，多為主要死亡原因之一第37頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎功能衰竭）治療原則治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的可逆因素飲食治療：低蛋白，高生物優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，蛋白入量應(yīng)根據(jù)腎功能加以調(diào)整，應(yīng)保證足夠的熱量。并補(bǔ)充多種維生素。有高血壓、水腫、及尿少者應(yīng)限鹽。高鉀血癥應(yīng)限制含鉀高的食物；限制含磷豐富的食物必需氨基酸的應(yīng)用第38頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎功能衰竭）治療原則對(duì)癥治療高血壓：容量依賴(lài)型病人，限水鈉，配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴(lài)型高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑感染：積極控制，避免使用腎毒性藥物，根據(jù)肌酐清除率，藥物半衰期來(lái)調(diào)整藥物劑量代謝性酸中毒：不嚴(yán)重時(shí)可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾酸過(guò)程中要同時(shí)補(bǔ)鈣貧血：重組人紅細(xì)胞生成素是治療的特效藥，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充造血原料（鐵劑，葉酸），嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血腎性骨?。汗腔继岣哐}對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切術(shù)對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效第39頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎功能衰竭）治療原則透析療法血透、腹透腎移植第40頁(yè)/共45頁(yè)(慢性腎功能衰竭）護(hù)理措施水腫的護(hù)理準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量指導(dǎo)病人限制液體攝入量，水的入量<1500ml/d，并給予低鹽（<2-3g/d）飲食每天測(cè)量體重嚴(yán)密觀察病情變化，