平穩(wěn)降壓治腎護心-慢性腎臟病伴高血壓患者的血壓管理方案

平穩(wěn)降壓治腎護心—慢性腎臟病伴高血壓患者的血壓管理方案第1頁/共43頁目錄1CKD伴高血壓的流行病學(xué)及危害

3CKD伴高血壓患者的優(yōu)選降壓方案2CKD伴高血壓患者的降壓治療需求及指南推薦第2頁/共43頁我國高血壓與CKD并存比例高ChinaStatus:中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，對5086例門診高血壓患者進行流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國門診高血壓患者血壓達標(biāo)率及其影響因素。胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38(3):230-41.ZhangLX,etal.Lancet2012;379:815–822合并比例(%)eGFR<60ml/min.1.732(n=1185)白蛋白尿(n=3517)通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的樣本，進行橫斷面研究，所有47204例入選人群完成問卷調(diào)查（包括生活方式、病史等）、血壓測定、血清及尿液標(biāo)本采集，應(yīng)用Logistic回歸模型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素慢性腎病(CKD)定義：eGFR<60ml/min.1.732和(或)蛋白尿我國高血壓患者合并CKD比例高達18.4%我國CKD患者合并高血壓比例高第3頁/共43頁高血壓增加蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險高血壓是慢性腎臟病的獨立危險因素，隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險增加Zhang

LX,etal.,NephrolDialTransplant2007;22:1093-9.研究納入2353例北京社區(qū)人群，調(diào)查CKD的流行情況和相關(guān)危險因素。蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(OR)P=0.016P=0.000P=0.000第4頁/共43頁隨著血壓升高，

CKD患者的心血管疾病風(fēng)險增加來自日本的10項以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊列研究的數(shù)據(jù)，共30,657名40-89歲之前無CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.4年，評估GFR下降與CVD風(fēng)險之間的相關(guān)性。NinomiyaT,etal.Circulation.2008;118:2694-701正常血壓高血壓前期1級高血壓2級高血壓正常血壓高血壓前期1級高血壓2級高血壓第5頁/共43頁24小時收縮壓變異性預(yù)測

CKD伴高血壓患者蛋白尿風(fēng)險一項前瞻性、隨機、交叉試驗，納入30例高血壓合并2型糖尿病，且伴有明顯腎病患者，經(jīng)過4周觀察期后患者隨機接受氯沙坦50mg/d或替米沙坦40mg/d治療12周。評估ARB對高血壓合并糖尿病腎病患者血壓變異性的影響。HR：心率；LF/HF：低頻率/高頻率比值；baPWV：肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度MasudaS,etal.HypertensionResearch.2009;32:950-955第6頁/共43頁24h血壓變異性增加與糖尿病腎病風(fēng)險密切相關(guān)糖尿病腎病患者24小時血壓變異性高于非糖尿病腎病者納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者(30mg/24h≤尿白蛋白排泄率<300mg/24h)，評估動態(tài)血壓是否是糖尿病腎病的預(yù)測因子P=0.010724小時收縮壓變異性(mmHg)JianG,etal.JIntegrNephrolAndrol.2014;1:29-32多因素邏輯回歸分析：夜間血壓變異性是糖尿病腎病風(fēng)險因素，OR=2.31(95%CI1.86-4.54)，P<0.001第7頁/共43頁24小時血壓變異性預(yù)測CKD患者左室肥厚風(fēng)險RyuJ,etal.JKoreanMedSci2014;29:957-964APrODiTe研究：全國性、前瞻、、多中心、橫斷面研究，納入1173例高血壓合并CKD患者，評估血壓變異性對靶器官損害(左室肥厚和腎臟損傷)的影響。P=0.00124小時收縮壓變異性(mmHg)24小時收縮壓變異性左室肥厚風(fēng)險在高血壓和CKD患者中，同時合并左室肥厚者24小時血壓變異性增加在高血壓和CKD患者中，24小時血壓變異性增加合并左室肥厚風(fēng)險第8頁/共43頁24h血壓變異性預(yù)測CKD患者冠心病風(fēng)險冠心病發(fā)病率(%)P<0.0005研究納入36例2型糖尿病合并明顯腎病(血肌酐>3.0mg/dL)患者,記錄24小時動態(tài)血壓情況，評估血壓變異性與糖尿病腎病患者心血管并發(fā)癥的相關(guān)性TamuraK,etal.ClinExpHypertens.2007;29:31-42多因素邏輯回歸分析：夜間血壓變異性是冠心病的重要風(fēng)險因素，OR=3.13(95%CI:1.02-9.61)，P=0.046624小時血壓變異性高者，合并冠心病比例高第9頁/共43頁24小時血壓變異性可預(yù)測CKD患者缺血性心臟風(fēng)險IHD：缺血性心臟病；CRF：慢性腎衰竭；NS：無顯著意義SakaiM,etal.ClinExpHypertens.2005Feb-Apr;27(2-3):139-47.納入36例慢性腎衰竭患者(血肌酐>3.0mg/dl)，評估血液變異性與缺血性心臟病的關(guān)系CKD患者合并缺血性心臟病者的血壓變異性高于不合并IHD者IHD：缺血性心臟病夜間血壓變異性可預(yù)測CKD患者缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險第10頁/共43頁小結(jié)高血壓與CKD并存比例高高血壓增加CKD心血管和腎臟損害(如蛋白尿)風(fēng)險24小時血壓變異性增加可預(yù)測CKD患者蛋白尿和腎病風(fēng)險24小時血壓變異性增加可預(yù)測CKD患者左室肥厚和冠心病風(fēng)險第11頁/共43頁目錄1CKD伴高血壓的流行病學(xué)及危害

3CKD伴高血壓患者的優(yōu)選降壓方案2CKD伴高血壓患者的降壓治療需求及指南推薦第12頁/共43頁CKD伴高血壓患者的治療需求CKD伴高血壓患者特點：并存比例高高血壓增加CKD患者心血管和腎病風(fēng)險24h血壓變異性預(yù)測心血管和腎病風(fēng)險平穩(wěn)降壓降低蛋白尿，重視心血管和腎臟保護+CKD伴高血壓患者的治療需求第13頁/共43頁目前主要指南對CKD患者血壓目標(biāo)的推薦LevinA,etal.CMAJ.Nov18,2008;179(11):1154–1162KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中華糖尿病雜志.2014；6(7):447-498中國高血壓防治指南修訂委員會.中華高血壓雜志.2011;19(8)701-743ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34,2159–2219JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-520年指南CKD人群血壓目標(biāo)(mmHg)2008加拿大腎病指南DM，CKD<130/802012KDIGO伴糖尿病，非糖尿病當(dāng)白蛋白尿<30mg/24h時：≤140/90當(dāng)白蛋白尿≥30mg/24h時：≤130/802013中國2型糖尿病防治指南糖尿病腎病<140/802010中國高血壓指南高血壓合并CKD<130/802013ESC/ESH高血壓指南糖尿病和非糖尿病腎病一般情況：<140當(dāng)伴有大量：<1302014JNC8

高血壓指南CKD<140/90第14頁/共43頁權(quán)威指南推薦：

RASI為高血壓合并CKD/蛋白尿患者首選降壓藥物時間指南推薦2010中國高血壓防治指南ACEI、ARB為高血壓伴腎臟病患者尤其有蛋白尿患者首選降壓藥物2013ESH/ESC高血壓指南RASI較其他降壓藥更有效降低蛋白尿，適用微量蛋白尿和腎功能不全患者的降壓治療2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南ACEI/ARB為糖尿病合并高血壓患者首選降壓藥物，特別是在合并白蛋白尿或微量白蛋白尿的情況下2013中國2型糖尿病指南ACEI/ARB為糖尿病腎病合并高血壓患者首選降壓藥物2014ADA糖尿病指南糖尿病合并白蛋白尿患者推薦使用ACEI或ARB降壓治療2012KDIGOCKD血壓管理指南無論有無糖尿病，CKD合并白蛋白尿(>30mg/d)首選ARB、ACEI降壓藥物中國高血壓防治指南修訂委員會.中華高血壓雜志.2011;19(8)701-743ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34,2159–2219RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中華糖尿病雜志.2014；6(7):447-498AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Supplement1)：S14-S80KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.第15頁/共43頁RASI抑制血壓變異性

從而降低高血壓合并糖尿病腎病患者蛋白尿排泄率一項前瞻性、隨機、交叉試驗，納入30例高血壓合并2型糖尿病，且伴有明顯腎病患者，經(jīng)過4周觀察期后患者隨機接受氯沙坦50mg/d或替米沙坦40mg/d治療12周。評估ARB對高血壓合并糖尿病腎病患者血壓變異性的影響。MasudaS,etal.HypertensionResearch.2009;32:950-955*P<0.05vs.基線；

?P<0.05vs.氯沙坦蛋白尿排泄率(g/24小時)基線氯沙坦替米沙坦ARB降低高血壓合并糖尿病腎病患者蛋白尿排泄率替米沙坦較氯沙坦更好降低24小時血壓變異性24小時血壓變異性較基線變化(%)#P=0.7vs基線；*P=0.01，**p=0.002vs基線&P<0.001，$P=0.002vs氯沙坦ARB尤其替米沙坦是通過抑制血壓變異性等降低高血壓合并糖尿病腎病患者蛋白尿排泄率第16頁/共43頁RASI抑制血壓變異性

從而逆轉(zhuǎn)高血壓合并透析患者左室重構(gòu)MitsuhashiH,etal.Atherosclerosis.2009;207:186-190.隨機納入40例接受透析治療至少2周的高血壓患者，分為氯沙坦組(n=20)或?qū)φ战M(n=20)，氯沙坦起始劑量25mg/d，根據(jù)血壓控制情況增至100mg/d，對照組可增加現(xiàn)有降壓藥物劑量或添加其他傳統(tǒng)降壓藥物，治療12周，排除入組前4周內(nèi)接受ARB或ACEI治療的患者，評估氯沙坦是否可改善高血壓接受透析治療患者的血壓變異性左室重量指數(shù)(g/m2)P<0.05多因素回歸分析：左室質(zhì)量指數(shù)與夜間收縮壓變異性成顯著相關(guān)性，p=0.030224小時收縮壓變異性(%)P<0.05氯沙坦通過改善動態(tài)血壓變異性逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)ARB降低高血壓合并透析患者左室質(zhì)量指數(shù)ARB降低高血壓合并透析患者24小時血壓變異性第17頁/共43頁薈萃分析：

ARB降低尿蛋白與ACEI相當(dāng)，且優(yōu)于CCB篩選1990-2006年MEDLINE收錄的試驗以及Cochrane中心注冊庫的RCT，RCT比較ARB與安慰劑、ACEI、CCB或ARB+ACEI對合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的療效。共納入49項試驗中的6181例患者，包括72個隨訪1-4個月的比較組和38個隨訪5-12個月的比較組0.57(0.47-0.68)0.69(0.62-0.77)0.99(0.92-1.05)RR(95%CI)ARBvs安慰劑ARBvsCCBARBvsACEI340341638148972642915057064303373176340.66（0.63-0.69）0.62（0.55-0.70）1.08（0.96-1.22）0.40.50.60.70.80.91.01.11.2隨訪1-4個月隨訪5-12個月ARBvs安慰劑ARBvsCCBARBvsACEIRR(95%CI)ARB組(n)對照組(n)利于ARB組利于對照組KunzR,etal.AnnInternMed2008;148:30-48.第18頁/共43頁ACEI/ARB其他降壓藥RRofESRD(95%)有利于其他藥物所有試驗(13)304/11065525/26024有利于ACEI/ARB0.51.01.5<500患者(9)≥500患者(3)無糖尿病(8)僅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)薈萃分析：RASI比其它降壓藥物更有利于腎病預(yù)后系統(tǒng)回顧及薈萃分析CasasJP,etal.Lancet2005;366:2026-33RRofESRD(95%)第19頁/共43頁薈萃分析

RASI有效降低糖尿病腎病患者血清肌酐倍增風(fēng)險薈萃分析：24項隨機、安慰劑或活性藥物對照研究，包括10598例糖尿病腎病患者，比較ACEI或ARB與安慰劑或其他藥物對糖尿病腎病患者ESRD和血肌酐倍增的影響SarafidisPA,etal.AmJHypertens2008;21:922-929第20頁/共43頁薈萃分析

RASI降低糖尿病腎病患者ESRD風(fēng)險22%SarafidisPA,etal.AmJHypertens2008;21:922-929薈萃分析：24項隨機、安慰劑或活性藥物對照研究，包括10598例糖尿病腎病患者，比較ACEI或ARB與安慰劑或其他藥物對糖尿病腎病患者ESRD和血肌酐倍增的影響第21頁/共43頁薈萃分析：

RASI較其他降壓藥物更有利于CKD患者的CV預(yù)后納入25項RASI治療CKD/蛋白尿患者的RCT，共45758例患者BalamuthusamyS,etal.AmHeartJ2008;155:791-805終點比較RR(95%CI)有利于對照所有CKD患者CV終點安慰劑有利于ACEI/ARB0.50.60.70.80.91.01.1非糖尿病腎病心梗心衰心衰CV終點安慰劑安慰劑其他降壓藥物0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者類型糖尿病腎病心衰安慰劑0.78(0.66-0.92)其他降壓藥物RR(95%CI)P值<0.00010.030.020.003<0.0010.003第22頁/共43頁目錄1CKD伴高血壓的流行病學(xué)及危害

3CKD伴高血壓患者的優(yōu)選降壓方案2CKD伴高血壓患者的降壓治療需求及指南推薦第23頁/共43頁RAS激活促進蛋白尿的發(fā)生發(fā)展ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885微量白蛋白尿和全身血管內(nèi)皮病變同步，預(yù)示全身血管病變高血壓第24頁/共43頁MoodyWE,etal.Atherosclerosis.2012;223(1):86-94CADCKDRAAS激活氧化應(yīng)激炎癥胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙動脈硬化

冠脈灌注減少動脈粥樣硬化

MI卒中GFR下降↑PP，左室肥厚左心衰GFR下降RAS激活與心腎事件密切相關(guān)第25頁/共43頁降低血壓變異性有利于延緩心腎疾病進展TamuraK,etal.AmJCardiovascDis2011;1(3):236-243ParatiG,etal.Nat.Rev.Cardiol.2013;10:143-155高血壓+CKDRAS激活動脈粥樣硬化交感神經(jīng)興奮氧化應(yīng)激、炎癥血壓變異性增加腎小球內(nèi)高血壓夜間血壓升高心腎綜合征腎功能惡化RASI抑制循環(huán)和組織RAS發(fā)揮降壓作用，抑制腎小球高血壓可以降低蛋白尿作用改善高血壓合并CKD患者血壓形態(tài)的降壓治療有利于延緩腎臟損害和心血管疾病發(fā)展RASI第26頁/共43頁RAS抑制劑的杰出代表——纈沙坦，

高選擇性阻斷AT1受體，強效抑制RASFerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素IIACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴張參與細胞生長、修復(fù)與正常死亡ARB對AT1/AT2受體的選擇性平穩(wěn)降壓第27頁/共43頁以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時血壓纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長效控制24小時血壓1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.多中心、雙盲、隨機、對照研究，納入690例輕至中度高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周，如果控制不佳，纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周。上圖為治療4周后結(jié)果。隨機、雙盲、對照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未獲得治療反應(yīng)，則聯(lián)合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周。此分析是在獲得治療反應(yīng)的212例患者中進行治療12周后，在總體和獲得治療反應(yīng)的人群中，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療T/P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療，尤其是獲得治療反應(yīng)的人更明顯平穩(wěn)降壓第28頁/共43頁纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦DestroM,etal.AdvancesinTherapy.2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.*P<.05,?P<.01vs奧美沙坦

治療4周的T/P比值隨機、雙盲、安慰劑和活性藥物對照、交叉研究，30例門診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機接受纈沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰劑治療；每個治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周前瞻性、隨機、開放、盲終點、平行組研究，107例輕中度原發(fā)性高血壓患者（舒張壓>95且<110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周治療2周的T/P比值平穩(wěn)降壓第29頁/共43頁纈沙坦平滑指數(shù)高于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平穩(wěn)降壓*P<0.001

vs氯沙坦和替米沙坦

?給藥后每小時血壓變化的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，是平穩(wěn)降壓的指標(biāo)隨機、雙盲、安慰劑和活性藥物對照、交叉研究，30例門診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機接受纈沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰劑治療；每個治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周治療2周平滑指數(shù)?纈沙坦氯沙坦替米沙坦前瞻性、隨機、開放、盲終點、平行組研究，107例輕中度原發(fā)性高血壓患者（舒張壓>95且<110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周Destroetal.AdvTher2005;22(1):32-43Fogarietal.CurrTherapeutRes.2002;63(1)1-14.平穩(wěn)降壓*P<0.001

vs氯沙坦和替米沙坦

第30頁/共43頁DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護腎臟危險因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙/炎癥微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病HKVIN纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。KVT第31頁/共43頁多國、多中心、隨機雙盲、安慰劑對照、2x2析因設(shè)計研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險因素的患者，糖尿病終點隨訪5年。排除過去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù)纈沙坦預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護腎臟第32頁/共43頁Vibertietal.Circulation

2002;106:672–8纈沙坦降低

高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿纈沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg24周時UAER較基線的變化%-44%-8%n=146n=145P<0.001P<0.001纈沙坦80-160mg氨氯地平5-10mg04080100基線48121824UAER(μg/min)基線血壓正常的患者亞組-50-40-30-20-100全部完成研究的患者MARVAL研究：多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200μg/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護腎臟第33頁/共43頁HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216較大劑量纈沙坦降低

高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿DROP研究：隨機、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療30周時UAER較基線變化率(%)–25%–51%*纈沙坦160mg纈沙坦320mg-60-50-40-30-20-100n=130n=130*P<0.001vs.160mg（4周時）纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護腎臟第34頁/共43頁纈沙坦改善中國高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平多中心、前瞻性、開放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且<1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/gCr或女性≥31mg/gCr且<1000mg/gCr）的中國高血壓患者，采用纈沙坦80或160mg治療，隨訪12周白蛋白尿水平恢復(fù)正常白蛋白尿降低>50%大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄蚧颊弑壤?）與非糖尿病患者相比，*P<0.01，**P<0.05ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10)1677-84保護腎臟纈沙坦在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓第35頁/共43頁LiPK,etal.AmJKidneyDis2006;47:751-760.纈沙坦降低IgA腎病患者尿蛋白水平109例IgA腎病患者，存在（1）尿蛋白>1g/d且血清肌酐<2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平。患者隨機接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周兩組患者基線特征相似，研究過程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P<0.001）3.53.02.52.01.51.00.5P=0.03vs基線012245276104安慰劑纈沙坦尿蛋白水平(g/d)周HKVIN研究纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護腎臟第36頁/共43頁纈沙坦延緩IgA腎病患者eGFR下降纈沙坦安慰劑eGFR水平纈沙坦組和安慰劑組在整個研究過程中eGFR分別下降5.62和6.98mL/min/y。線性混合模型分析顯示，校正平均血壓和蛋白尿等因素后，兩組間eGFR下降速率具有顯著性差異（P=0.014），纈沙坦可延緩IgA腎病患者eGFR下降。LiPK,etal.AmJKidneyDis2006;47:751-760.HKVIN研究纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護腎臟P=0.014第37頁/共43頁

纈沙坦降低

CKD伴高血壓患者肌酐倍增或ESRD發(fā)生率42.6%YasudaT,etal.HypertensionResearch.2013;36:240-246肌酐倍增或ESRD(%)KVT研究：多中心、前瞻、隨機、開放研究，納入293例日本高血壓(≥130/85mmHg)合并晚期CKD(血肌酐≥2.0mg/dl)患者，停止以前服用的ARB，根據(jù)情況換用其他降壓藥物，經(jīng)過4周導(dǎo)入期后，隨機分為常規(guī)治療(n=144)或常規(guī)治療+纈沙坦(n=149)，治療36個月。排除腎囊腫、終末期腎病(ESRD)、腎腫瘤、惡性高血壓。常規(guī)治療包括生活方式調(diào)整,飲食療法包括鹽和蛋白質(zhì)攝入限制、糖尿病患者降糖治療、血脂異常患者降脂治療，控制貧血和血清鉀、鈣和磷水平及血壓控制標(biāo)題需要數(shù)字化纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。42.6%保護腎臟第38頁/共43頁纈沙坦可逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚雙盲、安慰劑對照研究,研究納入24例行連續(xù)不臥床腹膜透析伴左室肥厚的患者，分別服用纈沙坦（40mg-80mg）或安慰劑，安慰劑組患者如果收縮壓>140mmHg，則加用氨氯地平，治療1年；研究過程中纈沙坦組和安慰劑組血壓控制相當(dāng)。P<0.01

SuzukiH,etal.AdvPeritDial.20031959-66較基線左室肥厚指數(shù)變化(g/m2)(可服用氨氯地平)纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護心血管第39頁/共43頁Val-HeFT研究二次分析：

纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴張劑4小時以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率Val-HeFT研究事后分析：對2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險回歸模型進行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%*）安慰劑組(38.1%*)月累計生存率（%）14%P=0.010612