壓瘡預(yù)防和護(hù)理的新進(jìn)展

壓瘡預(yù)防和護(hù)理的新進(jìn)展第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四您見過嗎？第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四課堂內(nèi)容1.壓瘡的定義；2.壓瘡的分期3壓瘡發(fā)生的原因4.壓瘡的預(yù)防5預(yù)防壓瘡的誤處6.壓瘡的治療第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡是一個(gè)難以回避的臨床問題！第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四名稱的演變1950年“褥瘡“（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressureulcer9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2007NPUAP壓瘡的新定義

2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。（在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者）第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四NPUAP2007壓瘡分期第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不可分期Unstageable第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四可疑的深部組織損傷

患者照片

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

Ⅰ期(StageⅠ)

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，常局限于骨突處。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、表面變軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段對(duì)于膚色較深者不易判斷，可歸為“高危人群”。第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片1度第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

Ⅱ期(StageⅡ)

真皮層部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺表的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉或淤腫也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四這是II期壓瘡嗎？第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在,但未涉及深部組織可能伴有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四IV期壓瘡:

第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

不可分期(Unstageable)

全層組織缺失傷口床被腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四不可分期的患者照片第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四4度形形色色的壓瘡懷疑深層損傷不可判斷深度不可判斷深度1度3度3度2度2度第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時(shí)間為2h。

——翻身間隙時(shí)間不得大于2小時(shí)

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡。第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四剪切力第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的危險(xiǎn)因素—3.摩擦力是當(dāng)兩個(gè)物體接觸時(shí)發(fā)生向不同方向的移動(dòng)或相對(duì)移動(dòng)時(shí)所形成的力摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性臨床上常見于：

—搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作不規(guī)范而拖、拉、拽

—床單褶皺不平、有渣屑

—患者皮膚潮濕時(shí)第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的危險(xiǎn)因素—4.潮濕Reuler等報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的預(yù)防第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防壓瘡首先正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)危險(xiǎn)的層度如何采取哪些預(yù)防措施第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四如何預(yù)防選擇合適的壓瘡評(píng)分量表選擇舒適的體位減輕壓力減少摩擦力和剪切力保護(hù)皮膚給予營養(yǎng)支持給予心理支持和健康指導(dǎo)第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院

住院患者難免壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限嚴(yán)重受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶有潮濕皮膚干燥活動(dòng)力限制臥床可以坐起行動(dòng)不變行走自如移動(dòng)力不能移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好意識(shí)昏迷或麻醉狀態(tài)模糊嗜睡清醒分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：小于12分；第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四選擇舒適的體位提倡側(cè)臥30°與90°側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30°體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減輕壓力定時(shí)翻身：2小時(shí)/次長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1小時(shí)第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減輕壓力長期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起若雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對(duì)側(cè)臀部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減輕壓力過于消瘦者，骨隆突處可用棕墊、涼水墊、蕎麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；點(diǎn)狀接觸，間歇性地緩解局部受壓狀況。（特別注意足跟部抬空，避免膝部過度伸展）第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減輕壓力肥胖、病情危重者不宜翻身時(shí)，可抬高床尾30°，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減輕壓力氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對(duì)預(yù)防壓瘡有積極作用，第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減少剪切力抬高床頭不超過30°，坐位或半臥位時(shí)間每次不超過30分鐘，以避免剪切力和骶尾部受壓。第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減少摩擦力第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四減少摩擦力泡沫敷料、水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四保護(hù)皮膚失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚用袋子收集大小便，大便失禁可使用造口袋收集大便，以保護(hù)肛周皮膚。保持皮膚的清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力新型敷料的應(yīng)用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、水膠體透明貼等第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四給予營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險(xiǎn)增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關(guān)性提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食必要時(shí)通過腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營養(yǎng)第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四給予心理支持和健康指導(dǎo)給患者做耐心、細(xì)致的心理輔導(dǎo)，爭取家庭及社會(huì)的支持，可使患者應(yīng)激情緒的消極影響大大減弱給患者和家屬講解壓瘡的護(hù)理知識(shí)，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們?cè)撛趺崔k？第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的治療第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的描述范圍和大?。?點(diǎn)3點(diǎn)12點(diǎn)6點(diǎn)腳潛行空間頭用尺量度長*寬*深長=從頭部到腳的方向最大距離寬=從左到右最大距離深=傷口最深距離第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四6004/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量二維面積:長寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照頭腳第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四6104/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四6204/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量頭腳第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四6304/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四6404/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement使用測(cè)量工具或參照物康惠爾傷口尺棉棒換藥器械第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．

第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四描述記錄例1:

骶尾部有一Ⅳ期壓瘡，創(chuàng)面紅潤，大量滲液，傷口大小4cm×6cm×1.8cm，六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道，傷口周圍皮膚濕疹。第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四描述記錄例2：骶尾部壓瘡，難以分期，表面被腐肉覆蓋，大量滲液，有惡臭，傷口大小11.5*11.3，周圍皮膚，脆弱易受損。第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡的拍攝要求：同一照相機(jī)同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午拍攝部位周圍干凈整潔第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)傷口處理方法方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂；傷口干燥。弊病：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行；生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢；患者疼痛；敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷。第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四7204/04/2023ColoplastAcademy----WoundManagement現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.完全減壓，嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或水膠體透明貼敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.有血皰、黑軟者，無菌操作下剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合

4.密切觀察傷口變化。第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期壓瘡的處理透明貼潰瘍貼滲液吸收貼1.完全減壓，改善局部供血供氧。2.

減少摩擦，減輕局部壓力。3.選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼、水膠體敷料保護(hù)，并促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期壓瘡的處理1.完全減壓2.如有水皰，在水皰下方剪開皰皮充分引流。3.生理鹽水清洗傷口及皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚

4.滲出液較少時(shí)，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。

第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的處理完全減壓生理鹽水清洗傷口存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的處理滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷