慢性心力衰竭藥物治療路徑

慢性心力衰竭藥物治療路徑精選課件前言CHF，一種進行性疾病一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段仍可自身不斷發(fā)展（selfperpetuating）精選課件前言中國CHF的流行病學過去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，約400萬患者老齡化、心血管危險因素增加男0.7%、女1.0%，可能與女性風心病較多有關(guān)精選課件前言心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu)胚胎基因表達，心肌收縮↓，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變精選課件階段心力衰竭的四個階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰精選課件慢性心力衰竭的分級NYHA的心功能分級NYHAI體力活動不受限制NYHAII體力活動輕度受限NYHAIII體力活動明顯受限,但休息后無癥狀NYHAIV體力活動能力完全喪失，休息時也有癥狀精選課件階段心功能分級某時的心功能狀況時間點橫向NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心衰的各個階段心衰發(fā)生發(fā)展過程全過程縱向A、B、C、D精選課件心衰治療目標減輕癥狀延緩進程減少死亡率發(fā)病率精選課件慢性心力衰竭藥物治療1利尿劑的應用2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應用3正性肌力藥4β受體阻滯劑的應用5醛固酮受體拮抗劑的應用6血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）精選課件IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,米力農(nóng)/CRT利尿劑地高辛阻滯劑ACEI/ARB慢性心衰標準治療方案精選課件治療利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標準治療中不可缺少階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、β阻滯劑聯(lián)合應用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整精選課件治療利尿劑每日體重變化是檢驗其效果和調(diào)整劑量的可靠指標應用時注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應加量精選課件治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷RAS、KKS雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認為治療心衰的基石藥精選課件治療ACEI的適應癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A期，也可用于心衰的預防早期不良反應，不影響長期使用精選課件治療ACEI的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應不同的ACEI對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑精選課件治療ACEIEBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似臨床實驗中，根據(jù)患者具體情況，達到試驗目標劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持精選課件治療β阻滯劑禁忌癥→適應癥（Ⅰ、Ⅱ）→強適應癥（Ⅰ~Ⅳ）走出短期、血流動力學效應的誤區(qū)“生物學治療”的典范精選課件治療β阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改善心功能、LVEF↑4～12月，可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同精選課件治療β阻滯劑的循證醫(yī)學＞20RCT，＞20000人，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨特的作用，↓猝死率（41%~44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響精選課件治療β阻滯劑的適應癥NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2~3月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期精選課件治療β阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎上應用，ACEI達中等量即開始推薦應用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率55～60次/分，即達目標或最大耐受量精選課件治療β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀惡化而立即停用精選課件治療地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與BBC合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應癥AMI后，特別進行性缺血慎用精選課件治療地高辛在利尿劑、ACEI、BBC基礎上應用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，＞70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應僅見于大劑量精選課件治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨立于AngⅡ、且與AngⅡ疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用，醛固酮逃逸RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺內(nèi)酯使死亡RRR↓30%EPHESUS，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%精選課件治療Ald-A用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mM精選課件治療ARBELITEⅡ、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT，纈沙坦、卡托普利↓死亡率效果相當不同ARB結(jié)果不同，但ARB的心衰治療地位上升精選課件治療ARB可用于A階段預防心衰，也可用B、C、D階段不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療常規(guī)治療效差，可考慮加用ARB應首選坎地沙坦、纈沙坦精選課件心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄貝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奧美沙坦 H 替米沙坦 H 纈沙坦 H,DNCVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎?。籋F:心衰和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心衰及其他心臟事件減少B期---CVRisk--Post-MIC期

HF-----Post-MI,HF纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2005成人慢性心力衰竭指南–代文顯著降低心衰患者的全因死亡率和發(fā)病率精選課件藥物治療鈣通道阻滯劑一般不用于心力衰竭阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑。精選課件慢性心力衰竭藥物治療小結(jié)按心功能NYHA分級Ⅰ級：控