危重哮喘癥診治中的若干問題課件

危重哮喘癥診治中

的若干問題哮喘急性發(fā)作是常見的兒科急診病。多數(shù)哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療可迅速緩解。但部分患兒在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后,仍有嚴重或進行性呼吸困難,稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)).既往以24h內(nèi)哮喘不能緩解作為哮喘持續(xù)狀態(tài)的診斷標準,不利于該病的早期診斷和及時處理。

危重哮喘癥的診斷及評估臨床癥狀和體征的評估對危重哮喘癥的早期診斷至關(guān)重要。首先必須了解相關(guān)的病史,如癥狀的嚴重度及持續(xù)時間、運動受限及睡眠障礙情況、目前用藥情況及治療的反應(yīng)、本次哮喘發(fā)作的原因及有無哮喘死亡的高危因素。如休息狀態(tài)下仍有呼吸困難、并伴呼吸代償和缺氧癥狀應(yīng)考慮為重癥,如呼吸頻率加快、三凹征、廣泛哮鳴音及焦慮、煩躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鳴音的強弱并不一定與病情相平行。危重哮喘癥經(jīng)合理治療后哮鳴音仍存在,但呼吸困難減輕常提示治療有效、通氣功能改善。如哮鳴音減輕甚至無哮鳴音,但呼吸困難加劇,并出現(xiàn)難以說話、嗜睡或意識模糊,反常呼吸、呼吸音減弱或消失(沉默肺),心動過緩,常為危險征兆,患兒呼吸隨時可能停止。清醒狀態(tài)下健康兒童呼吸頻率:<2個月<60次/min,2~12個月<50次/min,>1~5歲<40次/min,6~8歲<30次/min;△健康兒童脈率上限:2~12個月<160次/min,>1~2歲<120次/min,>2~8歲<110次/min但血pa(CO2)水平并不能真實反映哮喘急性發(fā)作患兒疾病嚴重度,哮喘輕度發(fā)作或發(fā)作早期常有過度通氣,CO2隨呼氣過長排出,使血pa(CO2)低于正常。隨疾病的發(fā)展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐漸積聚升高達正常水平,重者才明顯升高。因而哮喘急性發(fā)作時血pa(CO2)正常提示疾病嚴重度已達一定程度,并可能向危重哮喘癥發(fā)展。一般無需常規(guī)進行胸部X線檢查,除非有實質(zhì)性疾病的體征。

危重哮喘癥的處理要點鎮(zhèn)靜劑對未進行氣管插管的患兒原則上禁用鎮(zhèn)靜劑。

吸氧用鼻導(dǎo)管或面罩濕化給氧,氧流量5L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通過加溫濕化裝置吸入,以免冷空氣對呼吸道的不良刺激。對并慢性肺部疾病患兒應(yīng)注意高體積分數(shù)氧對呼吸動力的抑制作用并加劇CO2儲留和呼吸性酸中毒。近年來有證據(jù)表明,對年幼兒童中重度哮喘發(fā)作采用定量氣霧劑(MDI)加儲霧罐吸入β2受體激動劑更為有效[3],2噴/次,間隔時間同霧化吸入,隨后取決于嚴重度與治療反應(yīng)。但對病情嚴重需頻繁吸入者連續(xù)霧化吸入可能更好。持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入者可考慮靜脈注射β2受體激動劑:沙丁胺醇15μg/kg靜脈注射10min以上,重者靜脈維持滴1~2μg/(kg·min)[最大劑量<5μg/(kg·min)]。但在持續(xù)高劑量霧化吸入基礎(chǔ)上加用靜脈注射β2受體激動劑是否優(yōu)于單用吸入療法尚無明確結(jié)論。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),如心動過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。口服β2受體激動劑對急性嚴重哮喘無效。皮下或肌肉注射腎上腺素僅適用于無法吸入β2受體激動劑、靜脈通路未建立或同時有其他全身過敏癥狀和血管性水腫者。

氨茶堿:氨茶堿在危重哮喘癥治療中的地位仍有爭論。由于治療窗較窄,不良反應(yīng)相對較大,一般不首選用藥而作為備用,適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的危重癥哮喘。一般先給負荷量4~6mg/kg(<250mg),加30~50mL液體,于20~30min靜脈滴注,繼續(xù)用維持量0.75~1.0mg/(kg·h)靜脈泵維持或每6小時2~4mg/kg靜脈滴注。若24h內(nèi)用過氨茶堿者,首劑劑量減半。應(yīng)用氨茶堿負荷量后30~60min檢測血藥質(zhì)量濃度,有效血藥質(zhì)量濃度為12~15mg/L,若<10mg/L,應(yīng)追加1次氨茶堿,劑量根據(jù)1mg/kg提高血藥質(zhì)量濃度2mg/L計算。若血藥質(zhì)量濃度>20mg/L應(yīng)暫時停用氨茶堿,4~6h后復(fù)查血藥質(zhì)量濃度。不良反應(yīng)以消化道和心血管居多,如惡心、嘔吐、心動過速、心律紊亂、低血壓、抽搐等,有條件者應(yīng)在心電圖監(jiān)測下使用。近年來有文獻報道,以等張硫酸鎂代替9g/L鹽水作為媒介吸入β2受體激動劑更有利于改善肺功能、降低住院率。

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物是危重癥哮喘搶救最重要的藥物之一,可加速緩解哮喘危重發(fā)作,尤其是初始速效β2受體激動劑吸入無法達到持續(xù)改善或既往有嚴重發(fā)作需口服糖皮質(zhì)激素治療者?？诜湍c道外給藥具有同等效果,但對危重癥哮喘及有嘔吐等消化道癥狀者首選靜脈用藥。提倡早期、大劑量應(yīng)用。可選擇甲潑尼龍1~2mg/(kg·次),有報道可應(yīng)用至10~20mg/D,或琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg·次),每6~8小時靜脈滴注,好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松1~2mg/(kg·d),一般推薦使用3~5d。如連續(xù)應(yīng)用時間超過7d,應(yīng)逐漸減量。維持體液及酸堿平衡哮喘患兒可因攝入不足、不顯性失水增加及嘔吐導(dǎo)致脫水。以恢復(fù)正常血容量為原則,應(yīng)避免過度補液導(dǎo)致肺水腫。呼吸性酸中毒可通過改善通氣來糾正,代謝性酸中毒應(yīng)注意糾正低氧血癥。pH<7.30可使用碳酸氫鈉,先給1/2量,必要時可重復(fù)1次。氣管插管和(或)機械通氣下列情況下可考慮應(yīng)用氣管插管和(或)機械通氣:(1)持續(xù)嚴重的呼吸困難;呼吸音減低,幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音;(3)因過度通氣和呼吸肌疲勞致胸廓運動受限;(4)意識障礙、煩躁或抑制,甚至昏迷;(5)吸入400mL/L氧氣仍有明顯發(fā)紺;(6)pa(CO2)>8.67kPa。綜合治療以上治療常需同時進行以達到最快的緩解。

致死性哮喘的危險因素:(1)既往史:既往有嚴重哮喘發(fā)作需氣管插管或ICU住院;過去1a中有2次住院或3次急診室救治;過去1個月中因哮喘住院或急診室救治;每個月需2罐短效β2激動劑;對哮喘癥狀及嚴重度識別有困難者。(2)社會史:社會經(jīng)濟地位低;使用違禁藥物;心理社會障礙。(3)并發(fā)癥:心血管疾病;其他慢性肺部疾病;慢性精神疾患。近年來國外有文獻報道兒童重癥哮喘發(fā)病率有增高趨勢,應(yīng)引起足夠重視。我國目前尚無有關(guān)兒童哮喘病死率的報道。哮喘患兒死亡主要與醫(yī)師對發(fā)作嚴重度估計不足,處理不夠及時、有力有關(guān),