抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件

抗菌藥物的臨床應(yīng)用概念抗菌藥物系指具有殺滅和抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜注等全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺藥和其他化學(xué)合成藥抗生素系指在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物如細(xì)菌、真菌、立克次體、支原體、衣原體和病毒等有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物主要抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素

化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素

青霉素

廣譜青霉素耐酸不耐酶

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌都有殺菌作用抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素羧芐西林、磺芐西林、替卡西林、呋芐西林、阿洛西林、哌拉西林頭孢菌素類

頭孢菌素各代的抗菌作用比較

分代抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌金黃色葡萄球菌革蘭陰性菌第一代＋＋＋＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋頭孢菌素類

第一代頭孢菌素主要用于耐藥金葡菌感染常用頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢氨芐及頭孢羥氨芐

對(duì)腎臟有一定毒性第二代頭孢菌素主要用于革蘭陰性菌所致感染常用頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安和頭孢克洛對(duì)腎臟的毒性較第一代有所降低β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑

常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸舒巴坦他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦

阿莫西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉維酸

替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯類抗生素

抗菌譜廣抗菌活性強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)絕大多數(shù)革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌及多重耐藥菌均有良好的抗菌活性毒性低用于治療嚴(yán)重細(xì)菌感染主要品種有亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素

頭霉素類

常用頭孢西丁、頭孢美唑

抗菌譜與抗菌活性與第二代頭孢菌素相同對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好作用適用于盆腔感染、婦科感染及腹腔等需氧與厭氧菌混合感染單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素

氨曲南

對(duì)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大殺菌作用耐酶、低毒、

優(yōu)點(diǎn)對(duì)青霉素等無(wú)交叉過(guò)敏可用于青霉素過(guò)敏患者并常作為氨基甙類的替代品使用氨基糖苷類抗生素

屬靜止期殺菌劑殺菌作用呈濃度依賴性對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)具有明顯的抗生素后效應(yīng)治療濃度范圍窄有腎毒性和耳毒性主要品種鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星四環(huán)素類抗生素

快速抑菌劑用于多種細(xì)菌及立克次體、衣原體、支原體等所致感染主要品種四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、強(qiáng)力霉素酰胺醇類抗生素

廣譜抑菌劑主要包括氯霉素和甲砜霉素對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌、立克次體、衣原體、支原體等具良好抗菌作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

生長(zhǎng)期快速抑菌制劑抗菌譜主要為革蘭氏陽(yáng)性菌及某些革蘭氏陰性球菌包括葡萄球菌、糞鏈球菌、腦膜炎球菌、炭疽桿菌、淋球菌、白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、彎曲桿菌、軍團(tuán)菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

主要品種紅霉素琥乙紅霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、阿奇紅霉素、克拉霉素不良反應(yīng)肝毒性有局部刺激性，不宜肌注可抑制茶堿的正常代謝，導(dǎo)致茶堿血濃度升高而致中毒，甚至死亡，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行茶堿血濃度監(jiān)測(cè)，以防意外多肽類抗生素

殺菌劑抗菌作用強(qiáng)抗菌譜窄主要品種萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素、桿菌肽喹諾酮類抗生素

喹諾酮類藥物的研究與上市時(shí)間上市時(shí)間主要代表藥物抗菌譜第一代1962～1969年萘啶酸、吡咯米酸革蘭陰性菌第二代1969～1979年吡哌酸、西諾沙星革蘭陰性菌、部分革蘭陽(yáng)性菌第三代1980～1996年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、司帕沙星、培氟沙星、洛美沙星、托氟沙星、加替沙星革蘭陰性和陽(yáng)性菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體和衣原體第四代1997年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲代沙星革蘭陰性和陽(yáng)性菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體和衣原體磺胺類靜止期殺菌劑廣譜抗菌藥抗菌作用比較弱主要品種磺胺嘧啶（SD）

復(fù)方磺胺甲惡唑（COSMZ）柳氮磺吡啶等。咪唑類

對(duì)厭氧菌、原蟲、滴蟲有較強(qiáng)的殺滅作用常用甲硝唑、替硝唑、奧硝唑其他抗菌藥

磷霉素、夫西地酸、新生霉素、莫匹羅星抗菌藥物的分類藥物種類作用機(jī)理抗菌活力?內(nèi)酰胺類抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類抑制菌細(xì)胞壁中期合成同上磷霉素抑制菌細(xì)胞壁早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可霉素類同上抑菌劑氯霉素類同上抑菌劑惡唑烷酮類同上低-抑，高-殺鏈陽(yáng)霉素類同上低-抑，高-殺利福霉素抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期殺菌劑多粘菌素類損害細(xì)胞膜殺菌劑環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜抑菌劑抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)吸收一般口服后1~2小時(shí)肌注后0.5~1小時(shí)血藥濃度可達(dá)高峰值口服不吸收或甚少吸收的藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、多數(shù)頭孢類口服吸收很少抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)分布一般血供豐富的組織如肝、腎、肺藥物濃度高CSF濃度高：青霉素、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、INH、磺胺類、甲硝唑、氯霉素等無(wú)論有無(wú)炎癥，腦脊液藥物濃度均不能達(dá)到抑菌水平者：苯唑西林、紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類、酮康唑抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)分布骨濃度高：克林、林可、磷霉素和多數(shù)氟喹諾酮類前列腺濃度高：氟喹諾酮、紅霉素、四環(huán)素、COSMZ可透過(guò)胎盤屏障的藥物有：氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮類抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)代謝排泄大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出；尚可分泌至唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁中青霉素類和頭孢菌素類大多品種、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等主要經(jīng)腎排泄抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)膽汁濃度高：頭孢曲松、頭孢哌酮、大環(huán)內(nèi)酯、林可、氨芐西林、利福平膽汁中達(dá)一定濃度：氨基糖苷類、氨芐西林、哌拉西林等膽汁濃度低：萬(wàn)古、多粘、氯霉素糞便：大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、利福平及很少吸收的氨基糖苷類另外，氨基糖苷及頭孢菌素類經(jīng)透析而大部分被清除，應(yīng)補(bǔ)充半劑或一劑抗菌藥物的給藥方法給藥途徑

口服——適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者（60~90%以上）的藥物。常用的如氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟孢嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ、左氧氟沙星等抗菌藥物的給藥方法肌注——處理中度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等不宜肌注靜脈推注或滴注——嚴(yán)重感染宜靜脈給藥抗菌藥物的給藥方法給藥間隔時(shí)間濃度依賴性抗菌藥如氨基糖苷類、氟喹諾酮類等，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少，1~2次時(shí)間依賴性抗菌藥如?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等給藥間隔時(shí)間較短，需一日多次給藥3~4次抗菌藥物的給藥方法療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3~4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4~6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑傷寒在退熱后至少繼續(xù)用藥7~10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生抗菌藥物的給藥方法流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2~3周肺炎球菌肺炎熱退后3~5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3~4周。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎2~3周單純膀胱炎3~5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長(zhǎng)至6周急性前列腺炎10天，慢性1~3個(gè)月抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物——如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物——氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素，必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效劑量宜選用殺菌劑抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間隔通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如氯霉素、磺胺藥）及經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥（如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素）應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期患者用藥FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益妊娠期患者用藥抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類（根據(jù)美國(guó)FDA分類）藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥C?內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用

肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21%~57%抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀2001年全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥物者平均占床位數(shù)的57%（個(gè)別高達(dá)97%），聯(lián)合用抗菌藥者占41%國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約75%使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95%不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另?yè)?jù)報(bào)道我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良反應(yīng)，其中40%系濫用造成我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95%以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物1998年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感（S）——常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感（I）——常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥（R）——藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1＞2相加作用1＋1＝2無(wú)關(guān)作用1＋1＝1拮抗作用1＋1＜1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用抗菌藥物的聯(lián)合治療

種類：1.繁殖期殺菌劑2.靜止期殺菌劑3.快效抑菌劑4.慢效抑菌劑聯(lián)合效應(yīng)模式1＋2協(xié)同1＋1＞21＋3拮抗1＋1＜11＋4累加1＋1＝22＋3累加或協(xié)同1＋1≥23＋4累加1＋1＝2聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具有良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他——加用易于滲入某些組織（如CNS,骨）的藥，以更好的控制感染可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（1）病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注草綠色鏈球菌青霉素＋鏈霉素（GM）用于心內(nèi)膜炎患者腸球菌屬氨芐西林＋GM；萬(wàn)古＋SM（GM）用于血液感染及心內(nèi)膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±GM?內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方同上MRSA萬(wàn)古霉素＋磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌屬氨芐西林（或青霉素）＋GM；結(jié)核分枝桿菌利福平＋異煙肼＋吡嗪酰胺利福平＋異煙肼可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（2）病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注布魯菌病四環(huán)素＋SM(GM)利福平＋多西環(huán)素本病易復(fù)發(fā)，宜用多個(gè)療程肺炎克雷伯菌氨基糖苷類＋頭孢菌素類（第三或四代）適用于嚴(yán)重感染者銅綠假單胞菌氨基糖苷類＋哌拉西林（或頭孢他定，或頭孢吡肟）聯(lián)合藥敏有重要參考價(jià)值新形隱球菌兩性霉素B＋氟胞嘧啶兩性霉素B劑量宜酌減肺孢菌SMZ＋TMP不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多（毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)）二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）,指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)病人有感染高危因素（如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘給藥（萬(wàn)古霉素、克林霉素為2小時(shí)），保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房早早給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天應(yīng)用方法

應(yīng)靜脈給藥，30分鐘滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度常用?內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1~2小時(shí)，若手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次；使用半衰期長(zhǎng)的抗生素（如頭孢曲松）則無(wú)須補(bǔ)充給藥抗生素使用時(shí)間擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果Kager比較了結(jié)直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)抗生素使用時(shí)間北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）