內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍課件

內(nèi)科學(xué)

消化系統(tǒng)疾病

主講：

第五章消化性潰瘍

pepticulcer消化性潰瘍

指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。包括：胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食道、胃腸吻合術(shù)吻合口及其附近腸袢以及Meckel憩室。因與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

按消化性潰瘍發(fā)生的部位不同又可分為:賁門(mén)潰瘍、胃底潰瘍、胃體潰瘍、胃角潰瘍、胃竇潰瘍、幽門(mén)管潰瘍、十二指腸球部潰瘍、十二指腸降段潰瘍。病因及發(fā)病機(jī)理GU和DU在發(fā)病機(jī)理上有所不同，基于二者主要發(fā)病機(jī)制相似，故往往放在一起闡述。

胃及十二指腸損害因素——粘膜保護(hù)因素失調(diào)（天平學(xué)說(shuō)）

正常情況：保護(hù)因素>損害因素

潰瘍發(fā)生：損害因素>保護(hù)因素

GU——主要是防御因素減弱

DU——損害因素增強(qiáng)

胃、十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制1.粘液--粘膜屏障粘液、HCO-3

2.胃及十二指腸粘膜血液供應(yīng)

3.粘膜細(xì)胞的更新能力

4.胃及十二指腸的節(jié)律運(yùn)動(dòng)

5.胃腸道激素，如前列腺素

6.重碳酸鹽

7.粘膜血流

8.表皮生長(zhǎng)因子（EGF）即：上皮前、上皮細(xì)胞、上皮后3個(gè)層面胃粘膜結(jié)構(gòu)圖侵襲因素近年研究明確：Hp和NSAID是損害胃十二指腸黏膜屏障致潰瘍的最常見(jiàn)病因。1．Hp（Helicobacterpylori）感染

證據(jù)：①Hp在DU中有很高的檢出率：DU—90-100%,GU—70%以上；②抗Hp感染的治療可以使?jié)兊靡杂?；③Hp的存在可以使?jié)冄舆t不愈

④根除Hp可以明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率，使?jié)兊靡匀?/p>

卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院在瑞典首都斯德哥爾摩舉行新聞發(fā)布會(huì)，將2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌。他們將分享1000萬(wàn)瑞典克朗（約合130萬(wàn)美元）的獎(jiǎng)金。

Hp是G-桿菌，呈“S”型或“L”型，長(zhǎng)1.5-5.0μm，寬0.3-1.0μm，電鏡下可見(jiàn)菌體表面光滑，一端有2-6條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛運(yùn)動(dòng)。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其臨近表面上皮而繁衍（見(jiàn)右圖）。

*過(guò)去認(rèn)為潰瘍只能愈合，不能痊愈

機(jī)制：

I漏屋頂學(xué)說(shuō)（leakingroofhypothesis）——粘膜防御機(jī)制破壞

II胃泌素相關(guān)學(xué)說(shuō)（gastrin-linkhypothesis）——胃酸胃蛋白酶分泌增加

2.胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸起主導(dǎo)作用；胃酸分泌增多的原因：

①壁細(xì)胞（parietalcell）數(shù)量增多，DU高于正常人1倍：

②壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)

③胃酸分泌的正常反饋抑制減弱或缺陷

④迷走神經(jīng)張力增高，使胃酸分泌增加

Pu的最終形成是胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化。在PH>4時(shí)胃蛋白酶失去活性。（“無(wú)酸無(wú)潰瘍”）3.非甾體抗炎藥（NSAID）

如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通過(guò)抑制COX、PGE對(duì)胃黏膜的保護(hù)而損害胃黏膜。GU較DU多見(jiàn)。

4.其他損害因素

胃十二指腸反流、吸煙、酗酒以及刺激性食物5.其他相關(guān)因素還有：

遺傳因素,精神因素,地理及環(huán)境因素

2.精神因素

精神緊張、焦慮或在應(yīng)激狀態(tài)下，均可誘發(fā)潰瘍或者促使胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)而促使?jié)儼l(fā)生。

*DU：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)加快

*GU：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)減慢

3.地理及環(huán)境因素

日本：GU

歐美:DU

DU/GU發(fā)病有季節(jié)性，秋季春季或季節(jié)變更時(shí)

病理鏡下見(jiàn)潰瘍底由四層組織組成：表層由少量炎性滲出物（白細(xì)胞、纖維素等）覆蓋，其下為一層壞死組織，再下層為肉芽組織(粘膜重建），最下層由肉芽組織移行為瘢痕組織。

圖胃潰瘍好發(fā)部位GU——球部（前壁常見(jiàn)）DU——胃角和胃竇小彎組織學(xué)上，GU多在胃竇、體交界處的幽門(mén)腺區(qū)（胃竇）一側(cè)。老年GU位置高，胃竇體交界線上移。直徑：DU<10mm，GU稍大。

巨大潰瘍：直徑>2cm臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：慢性經(jīng)過(guò)、周期性發(fā)作、節(jié)律腹疼（一）癥狀

1.典型消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)

①疼痛部位：DU右上腹,GU左上腹

②疼痛性質(zhì)：饑餓性痛，灼痛、脹痛、隱痛。

③疼痛時(shí)間：DU空腹痛、夜間痛，飯后緩解。GU飯后0.5小時(shí)后痛，至下餐前緩解。

④周期性和節(jié)律性：季節(jié)性，定點(diǎn)痛。

⑤誘因：飲食不當(dāng)、精神緊張

⑥緩解：進(jìn)食或用抑酸藥

2.其它胃腸道癥狀：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐等。（二）體征：

1.相當(dāng)于潰瘍部位有壓痛：

*十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；

*胃潰瘍偏左上腹。

2.其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥：

*幽門(mén)梗阻*潰瘍穿孔

2.幽門(mén)管潰瘍

①缺乏潰瘍疼痛的典型節(jié)律

②易發(fā)生幽門(mén)梗阻

③一旦發(fā)生出血?jiǎng)t不易止血

④X線檢查容易遺漏，診斷依靠?jī)?nèi)鏡3.球后潰瘍（占DU10%）球部以下，十二指腸乳頭近端

①夜間痛和背部放射痛更多見(jiàn)

②易發(fā)生上消化道出血

③內(nèi)科治療效果不如普通潰瘍效果好

④X線檢查易被遺漏，診斷靠?jī)?nèi)鏡

⑤球后有狹窄和水腫時(shí)，應(yīng)特別注意

4巨大潰瘍

>2cm，治療差，愈合慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。5老年人消化性潰瘍表現(xiàn)不典型易誤診為胃癌6無(wú)癥狀性潰瘍占15%PU，多以出血、穿孔并發(fā)癥為首發(fā)。

另外

胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydrome)

占PU的0.15%，好發(fā)部位以外、多發(fā)、難治性的，頑固性潰瘍，腹瀉或脂肪瀉。

活動(dòng)期

（A期）分A1和A2：

A1：潰瘍圓或橢圓，白苔，常出血，周?chē)t，炎癥和水腫；

A2：潰瘍覆黃或白苔，無(wú)出血，周?chē)鸁o(wú)炎癥和水腫

2.愈合期（H期）分H1和H2

H1：潰瘍周邊腫脹消失，周?chē)梢?jiàn)星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤(rùn)皺襞小于潰瘍面。

H2：潰瘍變小，見(jiàn)明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤(rùn)皺襞大于潰瘍面

3.疤痕期（S期）分S1和S2

S1：潰瘍消失，見(jiàn)新生的紅色粘膜------紅色瘢痕

S2：潰瘍消失，紅色→白色------白色瘢痕期

內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期)

胃潰瘍（A1）(二)X線檢查：

1.X線直接征象--龕影

2.X線間接征象--包括局部壓痛，胃大彎側(cè)痙攣性切跡和十二指腸球部激惹及球變形。(三)Hp檢測(cè)

侵入性和非侵入性檢查

快速尿素酶試驗(yàn)

侵入性檢查首選

14C或13C尿素呼氣試驗(yàn)

Hp根除治療復(fù)查

注意：

近期應(yīng)用Ant、PPI或鉍劑—假陰性(四)胃液分析

對(duì)胃泌素瘤有鑒別診斷意義診斷和鑒別診斷診斷：慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹疼痛。胃鏡確診X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影鑒別診斷：

胃癌良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別尤其潰瘍型早期胃癌，必須胃鏡下取活組織檢查。胃泌素瘤

(Zollinger-EllisonSydrome)

是胰腺非細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素所致。好發(fā)部位及以外不典型部位、多發(fā)、難治性的、頑固性潰瘍?？砂楦篂a或脂肪瀉。

BAO和MAO均明顯增高。

BAO/MAO>60%

*并發(fā)癥

1.出血：是PU最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

胃潰瘍可發(fā)生嘔血，因血與胃酸混合，嘔吐物呈咖啡渣樣。十二指腸潰瘍處于幽門(mén)以下，較少發(fā)生嘔血。

黑便是胃、十二指腸潰瘍出血的共同表現(xiàn)，糞便呈柏油樣。

十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生出血。

急性大量出血時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克，危及生命。

2.穿孔：

多發(fā)生于急性潰瘍及NSAIDs潰瘍。

十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生穿孔，以前壁穿孔較多。

急性穿孔時(shí)，胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。X線透視，可見(jiàn)膈下出現(xiàn)游離氣體。數(shù)小時(shí)后，形成化膿性腹膜炎。穿孔需要及時(shí)手術(shù)治療。

慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它臨近組織，形成包裹，出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛。

潰瘍穿透至漿膜時(shí)疼痛劇烈而持久。

3.梗阻：多見(jiàn)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的潰瘍，瘢痕形成導(dǎo)致胃或十二指腸出路梗阻。

典型者發(fā)生嘔吐隔夜食現(xiàn)象。需要外科手術(shù)治療。

輕度梗阻也可在內(nèi)鏡下行擴(kuò)張術(shù)治療。

由于潰瘍周?chē)装Y水腫引起的暫時(shí)性梗阻，經(jīng)藥物治療可好轉(zhuǎn)而緩解。4.癌變：

胃潰瘍有約1%的癌變可能。十二指腸潰瘍則罕見(jiàn)癌變。

思考題1HP是怎樣引起消化性潰瘍的？2消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和典型癥狀有哪些？3對(duì)PU的現(xiàn)代理念的認(rèn)識(shí)？治療

（一）一般治療

1.去除病因

禁用或避免使用對(duì)胃粘膜有損傷的藥物

2.飲食療法

少食多餐，飲食規(guī)律化

3.對(duì)癥治療：

上腹脹--促動(dòng)力藥

4.避免精神緊張和勞累,注意勞逸結(jié)合

（二）抗?jié)冎委?/p>

抗?jié)兯幬锓诸?/p>

①降低胃內(nèi)酸度的藥物

②增加胃粘膜抵抗力的藥物

③抗Hp感染的藥物

I降低胃內(nèi)酸度的藥物

抗酸藥——中和胃酸通過(guò)不同途徑

抑酸藥——抑制胃酸

抗酸藥：

1）碳酸氫鈉——堿中毒，少用

2）碳酸鈣——酸反跳及乳堿綜合征

3）氫氧化鋁——便秘，長(zhǎng)期鋁蓄積

4）氧化鎂——腹瀉，與氫氧化鋁合用可避免各自副作用

5）抗酸藥的復(fù)方制劑：復(fù)方胃舒平，樂(lè)得胃，胃必治，胃必妥，鋁碳酸鎂等。抑酸藥：抑制壁細(xì)胞分泌胃酸

1.抗膽堿能藥：

①抑制迷走神經(jīng)—減少胃酸分泌

②解除平滑肌痙攣—止痛促進(jìn)血流

⑴哌比氮平（哌侖西?。?/p>

⑵普魯苯辛（溴丙氨太林）

⑶阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大

⑷山莨菪堿（654-2）5mg,tid

⑸服止寧（溴甲乙胺痙）

10mg,tid,有止痛作用

⑹顛茄

2.H2受體阻斷藥——阻斷壁細(xì)胞上的H2受體

⑴西咪替丁，400mg

⑵雷尼替丁，150mg

⑶法莫替丁，20mg

⑷尼扎替丁，150mg

⑸羅沙替丁，75mg

3.質(zhì)子泵抑制劑

（PPI）

阻斷H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胃腔，阻斷胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié)

奧美拉唑20mg,qd

蘭索拉唑30mg(15mg),qd

潘妥拉唑40mg,qd

雷貝拉唑10mg,qd

挨索美拉唑20mg,qdII

增加胃粘膜抵抗力藥物

常用粘膜保護(hù)劑有

硫糖鋁、前列腺素及枸櫞酸鉍鉀。

III

抗Hp感染藥物

1）PPI+兩種抗生素：

①PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0,均bid×1W；

②PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，均bid×1W；

③PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，均bid×1W。

2）鉍劑＋兩種抗生素：

①鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4，均bid×2W；

②鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，均bid×2W；

③鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，均bid×1W。（三）外科治療

消化性潰瘍無(wú)合并癥原則上無(wú)需外科治療，下列情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：

1.潰瘍病合并大出血，內(nèi)科治療無(wú)效

2.急性潰瘍穿孔

3.器質(zhì)性幽門(mén)梗阻

4.胃潰瘍疑有癌變

5.積極內(nèi)科治療無(wú)效的胃潰瘍

思考題1HP是怎樣引起消化性潰瘍的？2消化性潰瘍的典型癥狀有哪些？3H2受拮抗劑與PPI的作用機(jī)理有什么不同？4詳細(xì)寫(xiě)出四個(gè)根除Hp的治療方案，可查文獻(xiàn)肝硬化hepaficcirrhosis肝硬化(hepaficcirrhosis)各種原因?qū)е碌囊愿谓M織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝??；臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)脈高壓。發(fā)病年齡高峰35～48歲，男:女比為3.6～8:1。

病因及分類

1.病毒：

肝炎后肝硬化：乙型病毒性肝炎和丙型、丁型肝炎可以發(fā)展成肝硬化，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化，從肝炎發(fā)展成肝硬化，可短至數(shù)月或長(zhǎng)達(dá)20-30年。2.酒精：

酒精性肝硬化：歐美國(guó)家可占全部肝硬化的50-90%，發(fā)病機(jī)理主要是酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接損害。形態(tài)上主要為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

3.膽汁淤積：

膽汁性肝硬化：分為原發(fā)性和繼發(fā)性，由于持續(xù)的肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞所致4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化5.毒物或藥物：中毒性肝炎演變肝硬化6.代謝障礙7.營(yíng)養(yǎng)障礙8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝炎進(jìn)展而來(lái)。

9.血吸蟲(chóng)病：血吸蟲(chóng)病性肝纖維化由于

長(zhǎng)期反復(fù)感染血吸蟲(chóng)，蟲(chóng)卵沉積于匯管區(qū)，蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物引起大量結(jié)締組織增生，但再生結(jié)節(jié)不明顯。10.原因不明：隱源性肝硬化

發(fā)病機(jī)制

1.肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.再生結(jié)節(jié)形成3.纖維結(jié)締組織增生,形成纖維間隔,假小葉形成4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門(mén)脈高壓

早期的纖維化可逆，后期再生結(jié)節(jié)形成則不可逆。肝形狀細(xì)胞是纖維化的基礎(chǔ)。

圖:假小葉和再生結(jié)節(jié)的病理標(biāo)本和示意圖

假小葉：肝細(xì)胞索排列紊亂；中央靜脈偏位、增多或缺如；肝細(xì)胞再生。肝組織被增生的的纖維組織分割包繞成大小不等的或類圓形的島嶼的結(jié)節(jié)。肝硬化的組織學(xué)特點(diǎn)：肝小葉被假小葉取代病理形態(tài)學(xué)分類

1.小結(jié)節(jié)性肝硬化(<1cm)

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化(>1cm)（圖）

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化

4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化(肝纖維化)---血吸蟲(chóng)性

臨床表現(xiàn)

（一）代償期

無(wú)癥狀或癥狀輕微，不特異，肝脾輕度大，肝功能正常或輕度異常。

（二）失代償期

肝功能減退和門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)

肝功能減退主要表現(xiàn)為肝臟合成和代謝功能減退：

白蛋白和脂蛋白，凝血因子，

雌激素,雄激素；皮質(zhì)激素；醛固酮,ADH

門(mén)脈高壓主要表現(xiàn)為腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放

門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多，是門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水。脾大

脾功能亢進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張門(mén)脈高壓形成機(jī)制示意圖門(mén)脈高壓形成機(jī)制示意圖重度食管靜脈曲張腹水形成

為失代償期的標(biāo)志

1.門(mén)脈壓力增高>300mmH2O

2.低白蛋白血癥<30g/L

3.淋巴液生成過(guò)多（7-11L，OB1-3L）

4.繼發(fā)性醛固酮增多（Na+重吸收增加）

5.ADH分泌增多

6.有效循環(huán)血容量不足前列腺素、心房肽及激肽釋放酶-激肽活性

并發(fā)癥1.上消化道出血

2.肝性腦病

3.感染（自發(fā)性腹膜炎）

4.肝腎綜合征

5.肝肺綜合征

6.原發(fā)性肝癌（圖）

7.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：脾亢時(shí)多表現(xiàn)為1～3系的減少。

2.尿常規(guī)：黃膽時(shí)可有膽紅素，尿膽元增加。

3.肝功能檢測(cè)：可有轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素的異常。

4.免疫功能檢測(cè)：A/G比例倒置，球蛋白升高。

5.腹水檢查：腹水檢查的特點(diǎn)：淡黃色漏出液，并發(fā)腹膜炎時(shí)，則透明度降低，比重增高，蛋白增加，白細(xì)胞數(shù)增多，細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)可為陽(yáng)性。

6.上消造影：食道胃底靜脈曲張，胃黏膜病變。

7.B-us（圖1、2），CT（圖3、4、5），MRI

8.核素檢查

ECT9.胃鏡（圖6）10.腹腔鏡檢11.肝活檢

診斷及鑒別診斷

診斷1.病史

2.肝功能減退和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)

3.肝臟質(zhì)地硬化

4.肝功能常異常5.肝活檢

鑒別診斷

1.肝大的鑒別：肝炎、肝癌、傳染病、血液病

2.脾大的鑒別：感染、傳染病、血液病、免疫性

3.黃疸的鑒別：肝性、肝內(nèi)膽汁淤積

4.上消化道出血的鑒別：潰瘍、糜爛、胃癌

5.腎病的鑒別：感染、藥物/毒物、腎小球炎、急性腎小管壞死、膠原病

6.腹水的鑒別

7.腦病的鑒別：感染、中毒、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、肺腦、尿毒癥、腦血管治療

1.腹水的治療

（1）限制鈉水的攝入。

（2）利尿劑：

應(yīng)用醛固酮拮抗劑（安體舒通，一種保鉀利尿劑，與袢利尿劑合用

（3）提高血漿膠體滲透壓：

血漿、白蛋白輸注。

（4）難治性腹水（耐利尿劑）的治療：

①腹水的超濾回輸

②大量穿刺放腹水

③腹腔頸靜脈分流術(shù)

④門(mén)腔（吻合）分流術(shù)

⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS