呼吸機(jī)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)1課件

呼吸機(jī)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)

呼吸機(jī)（Ventilator）是用機(jī)械裝置改變氣道或胸腔的壓力，以維持、控制或輔助病人呼吸運(yùn)動(dòng)的生命支持性治療工具。它適用于各種原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以達(dá)到維持通氣量，改善換氣功能，減輕或糾正缺氧及二氧化碳潴留，減少機(jī)體氧耗等目的。隨著呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)和功能日趨完善，其臨床應(yīng)用也日益廣泛。熟悉各種呼吸機(jī)的工作機(jī)理和性能，對(duì)危重病人的救治具有重要意義。一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念

１.潮氣量（Tidalvolume,VT）：靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量稱VT。成人一般為400～500ml。一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念

３.吸氣量（Inspiratorycapacity,IC）:平靜呼氣后能吸入的最大氣量。IC＝VT＋I(xiàn)RV。正常成人約3000ml.一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念４.補(bǔ)呼氣量（Expiratoryreservevolume,ERV）：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量。正常成人約1000ml。ERV反映了肺的氣儲(chǔ)備功能。一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念５.肺殘氣量（Residualcapacity,RC）：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念７.肺活量（Vitalcapacify,VC）：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC＝IRV＋VT＋ERV。正常人約4500ml。VC反映了肺的呼吸代償功能。VC受呼吸肌強(qiáng)弱、肺組織和胸廓彈性及氣道通暢程度的影響。一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念８.肺總?cè)萘浚═otallungcapacity,TLC）：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量。TLC＝VC＋RC。正常成人約5500～6000ml。肺氣腫時(shí)TLC增加；肺不張、肺纖維化、胸腔積液、氣胸、氣腹等情況下TLC減少。一、呼吸機(jī)治療的若干基本概念

９.解剖死腔（Anatomydeathvolume,ADV）存在于終末細(xì)支氣管以上氣道內(nèi)的氣體容量。即指潮氣量中在呼氣初期不發(fā)生改變就被呼出的那部分氣體。正常成人約120～150ml。正常ADV／VT比值為0.3～0.4。10.分鐘通氣量（MinuteVentilation,MV）為潮氣量與呼吸頻率（RR）的乘積（MV＝VT×RR）。靜息時(shí)，MV為6～8L／min。11.最大通氣量（Maximumminuteventilation,MMV）指在單位時(shí)間內(nèi)所能呼吸的最大氣量。它取決于三個(gè)因素:①胸部的完整結(jié)構(gòu)和呼吸肌的力量；②呼吸道的通暢程度；③肺組織彈性。12.肺泡通氣量（Alveolarventilation,AV）MV中能進(jìn)入肺泡的那部分氣體稱為AV。AV＝（VT－ADV）×RR。AV參與氣體交換，因而又稱有效肺通氣量二、呼吸機(jī)的分類（四）按通氣頻率的高低分類１、常頻呼吸機(jī)２、高頻噴射呼吸機(jī)３、高頻振蕩呼吸機(jī)（五）按應(yīng)用的對(duì)象分類１、成人呼吸機(jī)２、小兒呼吸機(jī)３、成人／兒童兼用呼吸機(jī)（六）按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的方式分類１、控制型呼吸機(jī)２、輔助型呼吸機(jī)或同步呼吸機(jī)３、混合型多功能呼吸機(jī)三、常用幾類呼吸機(jī)的特點(diǎn)（一）定容型呼吸機(jī)一般以電為動(dòng)力，功率強(qiáng)大，能夠按預(yù)先設(shè)定的潮氣量向患者肺內(nèi)輸送氣體，達(dá)到預(yù)定的容量輸出后，由吸氣相轉(zhuǎn)為力氣相。其優(yōu)點(diǎn)是：①輸送氣體的容積能可靠地控制；②不論病人肺內(nèi)病變?nèi)绾?，輸送氣體量穩(wěn)定不變；③呼吸機(jī)工作參數(shù)易于設(shè)定和監(jiān)測(cè)，操作容易；④供氧濃度易于維持恒定；⑤能夠提供部分性呼吸支持。其缺點(diǎn)是：①在肺、胸廓順應(yīng)性差的患者，可導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高；②在應(yīng)用過(guò)程中需要?dú)獾廊忾]，才能保證預(yù)定的潮氣量和通氣量；③價(jià)格昂貴。三、常用幾類呼吸機(jī)的特點(diǎn)（二）定壓型呼吸機(jī)通常常以高壓氣源為動(dòng)力，送氣時(shí)氣道壓力達(dá)到預(yù)定值則由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相。其優(yōu)點(diǎn)是：①體積小，價(jià)格低廉；②對(duì)氣道的封閉要求不嚴(yán)格，故可用于氣管插管周圍漏氣的患者。其缺點(diǎn)是：①無(wú)強(qiáng)大的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力，當(dāng)患者氣道阻力高、肺順應(yīng)性差時(shí)，潮氣量不能保證；②輸出氣體容易不穩(wěn)定，易受病人的干擾；③吸人氧濃度不易精確控制。因此，定壓型呼吸機(jī)適用于病情較輕、僅需要短期呼吸支持的患者。其代表機(jī)型為美國(guó)產(chǎn)鳥(niǎo)牌Mark系列呼吸機(jī)。三、常用幾類呼吸機(jī)的特點(diǎn)（四）高頻呼吸機(jī)其特點(diǎn)是每次輸出氣體容積低于正常的潮氣量，而工作頻率高于患者正常的呼吸次數(shù)。高頻呼吸機(jī)一般分為三類：①高頻正壓呼吸機(jī)，其工作頻率為正常呼吸次數(shù)的2～6倍，一般<100次／分。②高頻噴射呼吸機(jī)，可以60～200次／分的頻率經(jīng)細(xì)口徑導(dǎo)管向患者氣道輸送噴射氣流。③高頻振蕩呼吸機(jī)，其工作頻率可達(dá)3000次／分，輸送氣體容積低于解剖死腕容積。它通過(guò)增強(qiáng)氣體分子彌散、軸流、對(duì)流等多種機(jī)制，促進(jìn)氣體交換。高頻噴射呼吸機(jī)和高頻振蕩呼吸機(jī)應(yīng)用方便，可經(jīng)氣管插管進(jìn)行通氣，也可經(jīng)鼻塞、鼻導(dǎo)管進(jìn)行通氣。急癥時(shí)還可以粗針穿刺環(huán)甲膜進(jìn)行通氣。由于可以在較的氣道峰壓下進(jìn)行通氣，因此特別適用于肺部開(kāi)放性創(chuàng)傷及嚴(yán)重肺漏氣患者的通氣。這類呼吸機(jī)對(duì)缺氧患者通氣效果較好，但對(duì)CO2潴留為主的患者效果較差。

四、常用的呼吸機(jī)通氣模式（一）自主呼吸自主呼吸（Spontaneousbreath）是患者在自然狀態(tài)下的呼吸過(guò)程，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力為負(fù)壓，其頻率、潮氣量均由患者自己調(diào)節(jié)和控制。四、常用的呼吸機(jī)通氣模式

（二）控制通氣控制通氣（Controlmodeventilation,CMV）是因患者無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機(jī)控制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時(shí)間。這種通氣模式在自主呼吸較強(qiáng)的患者有可能引起呼吸機(jī)對(duì)抗，在無(wú)自主呼吸的患者，應(yīng)用不當(dāng)可能引起過(guò)度換氣或通氣不足。（五）間歇強(qiáng)制性通氣和同步間歇強(qiáng)制性通氣間歇強(qiáng)制性通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，按一定的時(shí)間間隔給予間斷的控制性機(jī)械通氣支持，適用于有較強(qiáng)而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達(dá)到正常通氣量的患者；

同步間歇強(qiáng)制性通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）是為解決IMV時(shí)呼吸機(jī)與患者呼吸動(dòng)作不同步而設(shè)計(jì)的，若在等待觸發(fā)時(shí)期（稱同步觸發(fā)窗）內(nèi)無(wú)自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自行給予IPPV，這樣無(wú)人機(jī)對(duì)抗產(chǎn)生。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的25％，位于IPPV前。例如，預(yù)調(diào)IPPV為10次／分，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒的后1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，即給予一次IPPV通氣；若在此期內(nèi)無(wú)自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結(jié)束時(shí)即給予一次IPPV。

IMV和SIMV屬部分性呼吸支持的通氣模式（呼吸機(jī)承擔(dān)部分呼吸做功），調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作頻率，可使自主呼吸的次數(shù)和機(jī)械通氣的次數(shù)達(dá)到不同的比例（如3:1、2:1、1:1、1:2，……）。它適用于病情較輕的患者，一般不會(huì)引起內(nèi)環(huán)境紊亂。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)而產(chǎn)生依賴的患者，也可以逐漸減少機(jī)械通氣的比例，以鍛煉患者的呼吸肌，為撤離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。有的呼吸機(jī)（如Newport系列）在SIMV通氣模式工作時(shí)，需有兩個(gè)氣源供氣：一個(gè)提供機(jī)構(gòu)通氣的氣流，一個(gè)提供自主呼吸的氣流。因此，在選用SIMV通氣模式時(shí)，應(yīng)將自主呼吸氣源（或稱持續(xù)氣流，標(biāo)有spontflow或constantflow）打開(kāi)。

３、PEEP的臨床主要適應(yīng)證①低氧血病，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。②肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。③大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。④COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。４、最佳PEEP的選擇最佳PEEP值為對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的FiO2時(shí)的最小PEEP值。選擇時(shí)應(yīng)從2.5cmH2O開(kāi)始，逐步增加至有效改善血?dú)鉅顟B(tài)（FiO2≤0.5～0.6，PaO2＞70mmHg），而動(dòng)脈壓、心排量無(wú)明顯減少，中心靜脈壓（CVP）稍上升為止。一般在10cmH2O左右，多數(shù)病人使用4～6cmH2O即可。５、應(yīng)用PEEP的禁忌證①嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭。②低血容量。③肺氣腫。④氣胸和支氣管胸膜瘺等。（三）呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證

凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)格地說(shuō)，用呼吸機(jī)治療沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥。但對(duì)于一些特殊疾患，應(yīng)采取一些必要的處理才能進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣或者采取特殊的通氣方式，否則將給病人帶來(lái)不利后果。１、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭不宜立即用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣。因正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而導(dǎo)致阻塞性肺不張。應(yīng)首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣。對(duì)于肺、氣道持續(xù)出血者，可以采用頭低位通氣，以防血液流入小支氣管。也可以在采用高頻通氣的同時(shí)進(jìn)行氣道抽吸?？偟脑瓌t是，既避免或減少氣道阻塞又盡可能保證通氣量。（三）呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證

２、伴有肺大泡的呼吸衰竭機(jī)械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。這類病人用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意：⑴用正壓通氣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低氣道壓，并將壓力限制適當(dāng)調(diào)低。⑵用正壓通氣過(guò)程中要嚴(yán)密觀察胸廓的起伏和病情的變化，尤其是要經(jīng)常聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，以及早發(fā)現(xiàn)氣胸。如有氣胸，應(yīng)盡快進(jìn)行閉式胸腔引流。⑶可以采用高頻通氣，以減少氣胸發(fā)生的可能。⑷避免使用呼氣末正壓（PEEP）。３、張力性氣胸病人一定要先采取閉式胸腔引流后再進(jìn)行機(jī)械通氣，否則將加重氣胸的程度。若為胸壁外傷所致的張力性氣胸，可以先行正壓通氣，同時(shí)行閉式胸腔引流。４、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭過(guò)去認(rèn)為心肌梗塞病人忌用呼吸機(jī)，因能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心排血量減少和血壓下降?，F(xiàn)在認(rèn)為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)積極給予呼吸機(jī)治療。但要選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞?，盡量降低氣道壓。

六、呼吸機(jī)的設(shè)定

（一）選擇通氣模式選擇通氣模式（modeselection）的根據(jù)是患者的病情。無(wú)自主呼吸者應(yīng)選用CMV，自主呼吸較弱者可選用AMV。長(zhǎng)期呼吸支持而欲逐步撤離呼吸機(jī)者，可選用IMV、SIMV或PSV。因肺內(nèi)分流而造成氧合不滿意者，可加用PEEP。心肺功能差，需要完全性呼吸支持者（由機(jī)器承擔(dān)全部呼吸做功），宜選用CMV或AMV；心肺功能較好，僅需部分性呼吸支持者，宜選用SIMV、PSV或自主呼吸加CPAP。有時(shí)一個(gè)患者同時(shí)需數(shù)種通氣模式，如A/CMV＋PEEP＋EIP，SIMV＋PEEP，SIMV＋PSV；自主呼吸＋PSV等，以達(dá)到更理想的通氣效果。六、呼吸機(jī)的設(shè)定

（二）設(shè)定潮氣量和通氣頻率潮氣量（VT）一般為10～12ml/kg，嬰幼兒可達(dá)15ml/kg。定容型呼吸機(jī)可直接設(shè)定VT，定時(shí)型則需調(diào)節(jié)氣流量（flowrate）和吸氣時(shí)間（inspirationtime，IT），VT＝每秒氣流×吸氣時(shí)間（秒）。定壓呼吸機(jī)不能直接設(shè)定VT，需先設(shè)定適當(dāng)?shù)奈鼩鈮毫Ψ逯担话銥?.96kpa(20cmH2O）左右，然后根據(jù)胸廓?jiǎng)佣?、呼吸音以及血?dú)夥治龃_定VT是否合適。定容、定時(shí)型呼吸機(jī)的通氣頻率（F）可直接設(shè)定，一般成人15～18次／分，小兒20次／分，嬰幼兒25～30次／分。有的定壓呼吸機(jī)的通氣頻率則需通過(guò)調(diào)節(jié)吸、呼時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)確定。VT與F的乘積即每分鐘通氣量，成人應(yīng)為6～10L/min。慢性阻塞性通氣障礙者應(yīng)設(shè)定較大的潮氣量及較慢的通氣頻率，并配以呼氣末停頓；而ARDS及限制性通氣障礙患者（如較多胸腔積液、胸廓嚴(yán)重畸形、重度肺纖維化），則應(yīng)設(shè)定較小的潮氣量和較快的頻率。六、呼吸機(jī)的設(shè)定

（三）設(shè)定吸、呼比和吸入氧濃度一般將吸、呼比(I:E)定在1:1.5～1:2。心功能差的患者吸氣時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免降低心排血量。阻塞性通氣障礙患者呼氣時(shí)間宜稍長(zhǎng)，I:E為1:2～1:2.5。限制性通氣障礙者呼氣時(shí)間可稍短，其I:E為1:1～1:1.5。吸入氧濃度（FIO2）在嚴(yán)重缺氧、心源性休克、心肺復(fù)蘇過(guò)程中可設(shè)定在70％以上。由于高濃度氧可對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，故在病情允許情況下應(yīng)將FIO2逐漸降低。一般患者的FIO2應(yīng)設(shè)定在50％以下，在撤離呼吸機(jī)前應(yīng)降至40％以下。六、呼吸機(jī)的設(shè)定

（四）設(shè)定PEEP和EIP如果FIO2≥60％，而患者的低氧血癥仍不能糾正，說(shuō)明有肺內(nèi)分流存在。這時(shí)不宜繼續(xù)提高FIO2，而應(yīng)加用PEEP，一般將PEEP定在0.49～0.98kpa(5～10cmH2O）。在不影響血壓的情況下，可以將其逐漸增加至有效，但一般不宜超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)。無(wú)阻塞性氣道病變的患者可不用EIP。需要者一般將EIP定為每一呼吸周期的10％～15％，一般不超過(guò)20％。六、呼吸機(jī)的設(shè)定

（五）報(bào)警設(shè)定一般將呼吸機(jī)工作參數(shù)±20％做為報(bào)警（alarm)的上、下限值。切不可將報(bào)警音關(guān)閉或?qū)?bào)警限值定得偏離工作參數(shù)太遠(yuǎn)，以免發(fā)生意外。七、機(jī)械通氣患者的