嚴重心律失常的急救與護理

嚴重心律失常的急救與護理現在是1頁\一共有33頁\編輯于星期二內容提要心電圖基礎知識1心律失常的分類與處理要點23護理措施現在是2頁\一共有33頁\編輯于星期二正常心電圖現在是3頁\一共有33頁\編輯于星期二正常心電圖起源部位：竇房結激動順序頻率：60—100次/分節(jié)律：規(guī)整現在是4頁\一共有33頁\編輯于星期二心律失常（cardiacarrhythmia）定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、

起源部位、傳導速度與激動次序的異常心律失常十分常見，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F，也可同時出現，表現形式較為復雜現在是5頁\一共有33頁\編輯于星期二一、陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)1.臨床特點

2.心電圖特點

大多人有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀

突發(fā)突止，持續(xù)數秒、數小時或數日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致心率150～250次/分

心率150～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置）QRS波形態(tài)及時限正常

起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)ST—T可有繼發(fā)性改變現在是6頁\一共有33頁\編輯于星期二現在是7頁\一共有33頁\編輯于星期二現在是8頁\一共有33頁\編輯于星期二一、陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)3.治療要點1）刺激迷走神經2）藥物：腺苷為首選藥

3）無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療4）具備抗心動過速功能的起搏器治療5）射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈現在是9頁\一共有33頁\編輯于星期二二、陣發(fā)性室性心動過速(pvt)1.臨床特點2.心電圖特點

突發(fā)突止，發(fā)作時心排血量減少癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分可有繼發(fā)性ST-T改變現在是10頁\一共有33頁\編輯于星期二圖.陣發(fā)性室性心動過速現在是11頁\一共有33頁\編輯于星期二3.治療要點

應做緊急處理，爭取在最短時間內控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療。二、陣發(fā)性室性心動過速(pvt)利多卡因：首選，50-100mg靜注，1-2min注完，必要時5-10min后再給50mg，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48h；電復律：對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2h者?，F在是12頁\一共有33頁\編輯于星期二三、尖端扭轉型室速（TdP）1.臨床特點2.心電圖特點

較為嚴重的一種室性心律失常發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉，典型者多伴有QT間期延長反復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死基礎心律：QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合室速發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續(xù)出現3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側現在是13頁\一共有33頁\編輯于星期二圖.尖端扭轉型室速現在是14頁\一共有33頁\編輯于星期二3.治療要點——對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

三、尖端扭轉型室速（TdP）靜脈補鉀異丙腎上腺素：1-4ug/min靜脈滴注TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥TdP持續(xù)發(fā)作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用有矛盾，宜安裝永久調搏器現在是15頁\一共有33頁\編輯于星期二3.治療要點——對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

三、尖端扭轉型室速（TdP）β受體阻滯劑為首選藥物；對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器；患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物?，F在是16頁\一共有33頁\編輯于星期二四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf)1.臨床特點

急診急救中最危重的心律失常，為致命性心律失常常見于缺血性心臟病發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現現在是17頁\一共有33頁\編輯于星期二各導聯無P波QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率150～300次/分2.心電圖特點——室撲四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf)現在是18頁\一共有33頁\編輯于星期二心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波頻率100～250次/分2.心電圖特點——室顫四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf)現在是19頁\一共有33頁\編輯于星期二緊急非同步直流電轉復：唯一治療手段在沒有除顫設備的情況下，單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復蘇；同時也可使用藥物除顫，但效果不佳3.治療要點四、心室撲動與心室顫動(VF.Vf)現在是20頁\一共有33頁\編輯于星期二五、預激綜合征伴快速性心律失常1.臨床特點預激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現，臨床上有心動過速發(fā)作預激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，常可發(fā)生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經不應期短的旁路下傳，預激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預激性房室折返性心動過速現在是21頁\一共有33頁\編輯于星期二2.心電圖特點——合并室上性心動過速（1）順向型房室折近性心動過速

（2）逆向型或預激性房室折返性心動過速

心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經電生理檢查，此型極易與室速混淆，應引起注意。五、預激綜合征伴快速性心律失常

QRS波群形態(tài)與時限正常，可伴有差傳，出現寬QRS波群反復發(fā)作，頻率180-260次/分以上現在是22頁\一共有33頁\編輯于星期二2.心電圖特點——合并房顫五、預激綜合征伴快速性心律失常現在是23頁\一共有33頁\編輯于星期二3.治療要點——藥物治療五、預激綜合征伴快速性心律失常（1）作用于房室結的藥物

常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等

對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，禁用上述藥物（2）作用于旁路的藥物首選普羅帕酮或普魯卡因酰胺（3）作用于房室結和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，被列為預激伴快速心律失常的首選藥物胺碘酮劑量：5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注現在是24頁\一共有33頁\編輯于星期二六、嚴重緩慢型心律失常1.臨床特點主要包括急性竇房結功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯往往對患者血流動力學產生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死II度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音現在是25頁\一共有33頁\編輯于星期二六、嚴重緩慢型心律失常2.心電圖特點——竇房阻滯Ⅰ度竇房阻滯：無法確定診斷Ⅱ度竇房阻滯：MorbizⅡ型和MorbizI型Ⅲ度竇房阻滯：與竇性停搏較難鑒別Ⅲ度竇房阻滯現在是26頁\一共有33頁\編輯于星期二六、嚴重緩慢型心律失常2.心電圖特點——房室傳導阻滯Ⅰ度：沖動能下傳，PR間期延長，＞0.20sⅡ度：MorbizⅡ（最常見）型和MorbizI型Ⅲ度（完全性）：心房與心室活動各自獨立、互不相關；心房率快于心室率；心室起搏點通常在阻滯的下方Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ度房室傳導阻滯現在是27頁\一共有33頁\編輯于星期二3.治療要點——藥物治療六、嚴重緩慢型心律失常（1）異丙腎上腺素：適用于任何部位的房室傳導阻滯；心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用（2）阿托品：用于阻滯位于房室結的患者

（3）糖皮質激素：地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結功能不全或急性房室傳導阻滯，有利于病變的恢復

（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）現在是28頁\一共有33頁\編輯于星期二3.治療要點——心臟起搏器治療六、嚴重緩慢型心律失常

對急性竇房結功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應及時給予臨時人工心臟起搏對于經藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療現在是29頁\一共有33頁\編輯于星期二心律失常的護理措施(一)一般護理1.休息2.飲食:富含纖維素食物,防止便秘;避免飽(二)病情觀察

心電監(jiān)護、測量心律時間1分鐘(三)搶救配合

準備好藥品和儀器設備；避免飽餐和刺激性食物現在是30頁\一共有33頁\編輯于星期二(四)用藥護理——觀察藥物療效和不良反應1.奎尼丁:心衰、低血壓、奎尼丁暈厥、意識模糊、視覺障礙2.利多卡因:中樞神經系統(tǒng)毒性、心血管系統(tǒng)不良反應3.胺碘酮:肺纖維化、轉氨酶升高、胃腸道反應4.普羅帕酮、普萘洛爾、維拉帕米、腺苷