不穩(wěn)定型心絞痛

（優(yōu)選）不穩(wěn)定型心絞痛現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期四病例M4床:陳水行入院時(shí)間：性別:男年齡:55歲床位醫(yī)師:郝穎

責(zé)任護(hù)士:劉海娟入院診斷:1:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛,心功能I級(jí)（NYHA）2:高血壓3級(jí)（極高危組）既往史:年初診斷為高血壓，最高230/100mmHg，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服藥治療?，F(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期四病例主訴:反復(fù)劍突下不適3月，加重1周?，F(xiàn)病史:患者3月前因勞累出現(xiàn)劍突下不適，每次持續(xù)約2-3分鐘后緩解，按壓后能緩解，無胸痛，無放射痛，時(shí)伴頭暈不適，伴乏力，無心悸，無氣急，無雙下肢水腫，給予消化道藥物治療后癥狀能緩解。之后患者癥狀反復(fù)發(fā)作。本次入院前1周再次出現(xiàn)上述癥狀，為進(jìn)一步診治收住入院現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查11.2211.2611.27BNP68腎功能肌酐:58肌酐:56心梗三項(xiàng)CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.015胸片:兩肺紋理增多，主動(dòng)脈硬化，心影增大。心電圖:竇性心動(dòng)過緩,ST-T改變,V1，V2T波雙向，V3-V6T波倒置現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期四行冠脈造影術(shù)+左室造影術(shù)：左室射血分?jǐn)?shù)：69%，冠脈未見明顯狹窄。11.27床邊心超：少量主動(dòng)脈瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收縮功能正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期四治療方案心電監(jiān)護(hù)吸氧PRN監(jiān)測(cè)24h出入量完善相關(guān)檢查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立維,博璞青擴(kuò)冠：異樂定降脂:阿樂調(diào)節(jié)血壓：雅施達(dá)、蘭迪制酸:奧克現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期四護(hù)理診斷1.疼痛2.活動(dòng)無耐力3.知識(shí)缺乏4.猝死—還有那些？現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期四心絞痛概念

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧?，F(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期四癥狀——發(fā)作性胸痛1、疼痛部位：胸骨體上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或頸、咽、下頜部一般固定2、疼痛性質(zhì)典型：絞痛、緊縮或壓迫性，常伴有焦慮或?yàn)l死感不典型：堵塞感，燒灼感現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期四癥狀——發(fā)作性胸痛3、疼痛誘因體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、腦力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)（勞力時(shí)疼痛）飽餐（餐后20-30min）寒冷季節(jié)大量吸煙4、疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性，每次不超過5min，很少超過15min可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服迅速緩解現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期四體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白，皮膚濕冷，HR增快，BP增高。緩解期：可無任何表現(xiàn)?，F(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期四病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期四診斷

現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期四典型心絞痛發(fā)作史＋檢查＋易患因素現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期四ECG（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變，ST段壓低，T波低平或倒置。（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖（holter)（4）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期四分型現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期四勞累性心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)梗死后心絞痛混合性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛()UA具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期四變異型心絞痛圖發(fā)作時(shí)發(fā)作后現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期四治療現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期四五個(gè)治療方法：一般治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、機(jī)械療法、介入(手術(shù))療法。五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心肌做功藥、對(duì)癥支持藥(包括中藥)五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。治療原則治療措施：“555療法”改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期四控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)增加體力活動(dòng)，避免過度勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防心肌梗死一般治療：避免誘因＋防治危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期四硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血小板抑制藥中醫(yī)中藥藥物治療預(yù)防性治療：避免誘因＋防治危險(xiǎn)因素+藥物治療現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期四介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）冠脈內(nèi)支架術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)支架植入術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)左冠狀動(dòng)脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期四不穩(wěn)定型心絞痛現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期四

心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢(shì)，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。

定義

貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期四機(jī)制冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變局部心肌血流量明顯下降冠狀動(dòng)脈痙攣缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激導(dǎo)致可因勞力負(fù)荷誘發(fā),但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解?，F(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期四胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,但具有以下特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)惡化1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期四低危組中危組高危組新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下移>1mm＞lmm＞lmm持續(xù)時(shí)間＜20分鐘＜20分鐘＞20分鐘現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期四處理現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期四一般治療：休息、監(jiān)護(hù)?？寡“澹喊⑺酒チ?、波立維?？鼓焊嗡?、低分子肝素。擴(kuò)冠：硝酸酯制劑。降低心肌耗氧量：β-B。預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。及早行PCI術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期四護(hù)理現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期四疼痛活動(dòng)與休息發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)心理護(hù)理給氧疼痛的觀察

部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗死——與心肌缺血、缺氧有關(guān)現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期四疼痛用藥護(hù)理：硝酸酯類舌下含服、靜滴監(jiān)測(cè)血壓及心率，滴速，病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)

副作用：面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過速、心悸等不適，第一次用藥病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時(shí)忌用減少或避免誘因：避免過勞、過分激動(dòng)悲傷、寒風(fēng)刺激；進(jìn)食不應(yīng)過飽；大便通暢；禁煙酒；心境平和，改變急躁易怒、爭(zhēng)強(qiáng)好勝的性格等——與心肌缺血、缺氧有關(guān)現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期四活動(dòng)無耐力評(píng)估活動(dòng)受限的程度：評(píng)估心絞痛的發(fā)作過程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動(dòng)類型與活動(dòng)量。制定活動(dòng)原則：鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息。疑為心肌梗死前奏的病人應(yīng)予以臥床休息活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察與處理活動(dòng)中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，給予積極處理，如含服硝酸甘油、吸氧?！c心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期四勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC）Ⅰ級(jí)：一般日常體力活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷風(fēng)中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作附：引自加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是37頁\一共有39頁\編輯于星期四健