骨科解剖及手術(shù)切口入路

骨科解剖及手術(shù)切口入路現(xiàn)在是1頁\一共有124頁\編輯于星期六腋窩頂由鎖骨中1／3、第1肋和肩胛骨上緣圍成，與頸根部相通。底為皮膚、淺筋膜及腋筋膜。前壁由胸大、小肌，鎖骨下肌和鎖胸筋膜構(gòu)成。外側(cè)壁由肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌短頭和喙肢肌組成。內(nèi)側(cè)壁由前鋸肌及其深面的上4個肋與肋間隙構(gòu)成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌與肩胛骨構(gòu)成。由于肱三頭肌長頭穿過大圓肌和肩胛下肌、小圓肌之間，其內(nèi)側(cè)為三邊孔，有旋肩胛血管通過；肱三頭肌長頭與肱骨外科頸之間為四邊孔，有腋神經(jīng)及旋肢后血管通過?，F(xiàn)在是2頁\一共有124頁\編輯于星期六腋窩的內(nèi)容物腋動脈主要的分支有：胸上動脈，胸肩峰動脈，胸外側(cè)動脈，肩胛下動脈（旋肩胛動脈和胸背動脈），旋肱后動脈，旋肱前動脈腋靜脈及其屬支臂叢的主要分支有：胸長神經(jīng)，肩胛背神經(jīng)，肩胛上神經(jīng)，鎖骨下肌神經(jīng)，胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，胸外側(cè)神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，正中神經(jīng)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)，腋神經(jīng)。腋淋巴結(jié)現(xiàn)在是3頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是4頁\一共有124頁\編輯于星期六肩關(guān)節(jié)是人體具有最大活動范圍的關(guān)節(jié)。它是由肩肱關(guān)節(jié)，肩峰下結(jié)構(gòu)(第二肩關(guān)節(jié))，肩鎖關(guān)節(jié)，喙鎖連接（有時會發(fā)展為喙鎖關(guān)節(jié)），肩胛胸壁關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)等6個部分構(gòu)成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。關(guān)節(jié)周圍的肌肉分為內(nèi)外兩層，又稱肌袖。外層肌袖為三角肌，包圍肩關(guān)節(jié)的前、外、后三面；內(nèi)層肌袖為肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌。在關(guān)節(jié)囊前面內(nèi)外兩層肌袖之間，還有三塊肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二頭肌短頭?，F(xiàn)在是5頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是6頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是7頁\一共有124頁\編輯于星期六在肩關(guān)節(jié)上方，有肩峰、喙突及喙肩韌帶共同構(gòu)成的“喙肩弓”保護現(xiàn)在是8頁\一共有124頁\編輯于星期六臨床上，在肱骨頭置換手術(shù)時需要對肩袖的保護或是對肩袖的重建，以保證肩關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定。由于肱骨頭的關(guān)節(jié)面比關(guān)節(jié)盂約大3倍；關(guān)節(jié)囊，尤其是關(guān)節(jié)囊的下部薄而松弛；關(guān)節(jié)囊前下方缺乏韌帶和肌肉保護等，使得肩關(guān)節(jié)容易脫位，尤其是肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見?，F(xiàn)在是9頁\一共有124頁\編輯于星期六臨床上人工肱骨頭置換手術(shù)時選用的肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路就是在圖示位置切開關(guān)節(jié)囊進入現(xiàn)在是10頁\一共有124頁\編輯于星期六上臂上臂淺層結(jié)構(gòu)：臂前區(qū)有三條皮神經(jīng)分布:臂外側(cè)下皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)分布。臂后區(qū)有四條皮神經(jīng)分布。臂外側(cè)上皮神經(jīng)，臂外側(cè)下皮神經(jīng)，臂后皮神經(jīng)，前臂后皮神經(jīng)。頭靜脈和貴要靜脈分別起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)和尺側(cè)，

現(xiàn)在是11頁\一共有124頁\編輯于星期六到達臂前區(qū)后，頭靜脈沿肱二頭肌外側(cè)溝上行，最后經(jīng)三角肌與胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈;

貴要靜脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的下半，它們在臂中點平面出入深筋膜，貴要靜脈匯入肱靜脈，或直接續(xù)干腋靜脈?，F(xiàn)在是12頁\一共有124頁\編輯于星期六上臂深層結(jié)構(gòu)前臂前群肌有：肱二頭肌，喙肱肌，肱??；前臂后群肌有：肱三頭肌。現(xiàn)在是13頁\一共有124頁\編輯于星期六肱動脈在大圓肌下緣處續(xù)于腋動脈，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行至肘窩深部；自上而下越過喙肱肌、肱三頭肌長頭和肱肌的前方。其在臂部最重要的分支是肱深動脈，起自肱動脈上端，與橈神經(jīng)伴行于橈神經(jīng)溝內(nèi)，穿肱骨肌管至臂后區(qū)；沿途分支營養(yǎng)肱三頭肌和肱肌。兩條肱靜脈則與肱動脈伴行。正中神經(jīng)：伴肱動脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，在臂上部位于肱動脈的外側(cè)，在臂中點平面越過動脈前方，向下行于肱動脈內(nèi)側(cè)至肘窩，向下穿旋前圓肌進入前臂。尺神經(jīng)：在臂上部位于肱動脈內(nèi)側(cè)，在臂中點上方離開肱動脈，穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔入臂后區(qū)，然后經(jīng)肘后內(nèi)側(cè)溝至前臂前區(qū)。橈神經(jīng)：在臂上部行于肱動脈后方，然后伴肱深動脈沿橈神經(jīng)溝走行；繞肱骨中段背側(cè)轉(zhuǎn)向外下方，穿肱骨肌管至臂后區(qū)。肌皮神經(jīng)：起自臂叢外側(cè)束，穿喙肱肌，經(jīng)肱二頭肌與肱肌之間，行向外下方，發(fā)肌支支配上述三肌；其末支從肱二頭肌與肱肌之間穿出，在肱二頭肌外側(cè)溝下份淺出深筋膜，稱為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

現(xiàn)在是14頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有124頁\編輯于星期六肱二頭肌外側(cè)溝下部還有前臂外側(cè)皮神經(jīng)走行?，F(xiàn)在是16頁\一共有124頁\編輯于星期六肱骨肌管由肱三頭肌的內(nèi)、外側(cè)頭、長頭與肱骨橈神經(jīng)溝形成一個繞肱骨中份后面的管道，內(nèi)有橈神經(jīng)及伴行的肱深血管，故又名橈神經(jīng)管。由于橈神經(jīng)穿肱骨肌管時，緊貼骨面，故肱骨中段骨折時，易傷及橈神經(jīng)，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂?，F(xiàn)在是17頁\一共有124頁\編輯于星期六在肱骨髁前面有肱動脈、正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，血管神經(jīng)束前面是堅韌的肱二頭肌腱。一旦肱骨髁上骨折，血管神經(jīng)容易受損?，F(xiàn)在是18頁\一共有124頁\編輯于星期六肱骨手術(shù)入路肱骨前外側(cè)入路1.皮膚切口：

切口從喙突開始，沿三角肌胸大肌間溝向下外至三角肌止點處，再根據(jù)需要沿肱二頭肌外側(cè)緣向遠側(cè)延伸。切口終止于肘關(guān)節(jié)屈側(cè)皮膚橫紋上方5cm處現(xiàn)在是19頁\一共有124頁\編輯于星期六2.神經(jīng)界面切口近側(cè)，界面位于三角?。ㄒ干窠?jīng)）和胸大?。ㄐ厍皟?nèi)、外側(cè)神經(jīng)）之間切口遠側(cè)，界面位于肱肌內(nèi)側(cè)肌纖維（肌皮神經(jīng)）和外側(cè)肌纖維（橈神經(jīng)）之間現(xiàn)在是20頁\一共有124頁\編輯于星期六3.分離切口近側(cè)，以頭靜脈為標志，辯明三角肌胸大肌間溝，沿此肌溝分離至三角肌止點。在胸大肌止點外側(cè)縱行切開骨膜進入。切口遠側(cè)，辯明并分離肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙，再沿中線將肱肌纖維縱行向兩側(cè)分開，直至肱骨，切開骨膜進入。4.注意事項a.橈神經(jīng)在肱骨中段后側(cè)呈螺旋形走行的橈神經(jīng)溝中。因此要嚴格執(zhí)行骨膜下剝離，減少橈神經(jīng)損傷。b.在臂遠側(cè)1/3前骨筋膜鞘中，橈神經(jīng)在此處已傳出外側(cè)肌間隔，行走在肱橈肌和肱肌之間。縱行分開肱肌使橈神經(jīng)在肱肌外側(cè)一半肌纖維的保護下一同牽開，而不受損傷c.腋神經(jīng)行于三角肌深面，向外側(cè)牽開三角肌時，用力不可過大，以免損傷腋神經(jīng)現(xiàn)在是21頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有124頁\編輯于星期六肱骨遠端前外側(cè)入路1.皮膚切口

自肘上10cm開始，沿肱二頭肌外側(cè)緣向下，到肘屈側(cè)皮膚橫紋止?，F(xiàn)在是23頁\一共有124頁\編輯于星期六2.神經(jīng)界面此入路沒有神經(jīng)界面，由于肱橈肌和肱肌外側(cè)部分肌纖維均由橈神經(jīng)在近切口處發(fā)出的神經(jīng)分支支配，所以向近側(cè)延伸切口，可能造成肱肌外側(cè)部分肌纖維失神經(jīng)支配，但不會產(chǎn)生顯著的影響。此處切開深筋膜時，要注意損傷自肱二頭肌深面穿出的前臂外側(cè)皮神經(jīng)?，F(xiàn)在是24頁\一共有124頁\編輯于星期六3.分離沿皮膚切口線切開深筋膜，牽開肱二頭肌，顯露肱肌和肱橈肌。自肱肌和肱橈肌之間分離，在肘關(guān)節(jié)平面，于兩肌間解剖出橈神經(jīng)，將其向外牽開，沿肱肌外側(cè)緣縱向切開，直達骨膜4.注意事項在切開肱肌前，必須先解剖出位于肱肌和肱橈肌之間的橈神經(jīng)并予以保護

前臂外側(cè)皮神經(jīng)在切口遠側(cè)自肱二頭肌深面穿出，行于肱肌和肱橈肌表面，位置淺表，切開深筋膜時，要注意辨認和保護此神經(jīng)現(xiàn)在是25頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是26頁\一共有124頁\編輯于星期六前臂淺層結(jié)構(gòu)前臂前區(qū)：淺筋膜中尺側(cè)有貴要靜脈及其屬支，以及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；橈側(cè)有頭靜脈及其屬支，以及前臂外側(cè)皮神經(jīng)；正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的掌支均于屈肌支持帶近側(cè)淺出深筋膜。前臂后區(qū)：淺筋膜內(nèi)有頭靜脈和貴要靜脈的屬支，彼此吻合成網(wǎng)。前臂后神經(jīng)是橈神經(jīng)的分支，與前臂內(nèi)、外側(cè)的皮神經(jīng)共同分布于該區(qū)的皮膚?，F(xiàn)在是27頁\一共有124頁\編輯于星期六深層結(jié)構(gòu)前臂前區(qū)的深筋膜向深部發(fā)出肌間隔，介于屈、伸肌之間，分別連于尺、橈骨；前臂深筋膜、肌間隔與兩骨和前臂骨間膜共同圍成前臂骨筋膜鞘。臨床上常由于創(chuàng)傷骨折導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥引起骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而攣縮壞死.現(xiàn)在是28頁\一共有124頁\編輯于星期六前臂肌前群共有9塊，分為3層。（1）淺層：從橈側(cè)到尺側(cè)依次為肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、及尺側(cè)腕屈肌。（2）中層：只有指淺屈肌。（3）深層：橈側(cè)為拇長屈肌，尺側(cè)為指深屈肌，兩肌遠側(cè)深面為旋前方肌?，F(xiàn)在是29頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是31頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是32頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是33頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是34頁\一共有124頁\編輯于星期六前臂肌后群共10塊，分為兩層。（1）淺層：共有5塊肌，自橈側(cè)向尺側(cè)依次為：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌。它們以一個共同起點，即伸肌總腱起自肱骨外上髁后面；另外還起自深筋膜深面及各肌之間的肌間隔。（2）深層：有5塊肌，旋后肌位于上外側(cè)部，其余從橈側(cè)向尺側(cè)為：拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌?，F(xiàn)在是35頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是36頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是37頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是38頁\一共有124頁\編輯于星期六橈動脈有兩條伴行靜脈，行于肱橈肌尺側(cè)緣，此緣是暴露橈動脈的標志。該動脈上1／3位于肱橈肌與旋前圓肌之間，下2／3位于肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌之間，其遠側(cè)1／3位置表淺，為觸摸脈搏處。橈神經(jīng)淺支：是橈神經(jīng)干的直接延續(xù)，沿肱橈肌深面下行于橈動脈外側(cè)；在前臂近側(cè)1／3，兩者相距較遠，中1／3二者相伴行，遠側(cè)1／3又分開；經(jīng)肱橈肌腱深面，轉(zhuǎn)至前臂后區(qū)，分布于腕及手背橈側(cè)半皮膚，以及橈側(cè)兩個半指近節(jié)指骨背側(cè)皮膚。尺動脈：經(jīng)旋前圓肌深面，穿指淺屈肌腱弓至前臂前區(qū)尺側(cè)；在前臂近側(cè)1／3，位于指淺屈肌深面，在遠側(cè)2／3，位于尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌之間，經(jīng)屈肌支持帶的淺面、豌豆骨橈側(cè)入手掌。尺動脈上端發(fā)出骨間總動脈，該動脈分為骨間前、活動脈，分別行于前臂骨間膜前、后方。尺神經(jīng)：自肘后尺神經(jīng)溝下行，穿尺側(cè)腕屈肌腱弓的深面入前臂前區(qū)。在前臂近側(cè)1／3與尺血管相距較遠，于遠側(cè)2／3伴行于尺血管尺側(cè)，經(jīng)腕部豌豆骨撓側(cè)入手掌。尺神經(jīng)發(fā)肌支支配尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半；于橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)5cm處分出手背支，分布于手背尺側(cè)半皮膚。

現(xiàn)在是39頁\一共有124頁\編輯于星期六正中神經(jīng)：穿旋前圓肌肱、尺二頭之間，經(jīng)指淺、深屈肌腱弓深面，至前臂中1／3位于指淺、深屈肌之間，遠側(cè)1／3位于橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間。手術(shù)中應(yīng)注意與掌長肌腱的鑒別。正中神經(jīng)發(fā)肌支支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌和指淺屈肌，并發(fā)出掌支分布于手掌近側(cè)部皮膚。正中神經(jīng)的橈側(cè)沒有分支，是其安全側(cè)。骨間前動脈的分支及其伴行靜脈是正中神經(jīng)的伴行血管。骨間前神經(jīng)是正中神經(jīng)的分支，與起自骨間總動脈的骨間前動脈伴行，位于前臂骨間膜前方，拇長屈肌和指深屈肌之間，旋前方肌深面。發(fā)支支配拇長屈肌、指深屈肌撓側(cè)半和旋前方肌。橈神經(jīng)在肘窩分為淺、深二支。深支行向下后，發(fā)支支配橈側(cè)腕長，短伸肌和旋后肌，隨后穿入旋后肌，并在橈骨頭下方5～7cm處穿出該肌，改名為骨間后神經(jīng)，發(fā)支支配其余諸肌。骨間后動脈：起自骨間總動脈，經(jīng)骨間膜近側(cè)緣進入前臂后區(qū)，在淺、深層之間伴骨間后神經(jīng)下行，分支營養(yǎng)臨近諸肌，并參與肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。該動脈有骨間后靜脈伴行。現(xiàn)在是40頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是41頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是42頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是43頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是44頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是45頁\一共有124頁\編輯于星期六橈骨和尺骨手術(shù)入路橈骨前側(cè)入路1.皮膚切口

切口起自肘屈側(cè)皮膚橫紋的肱二頭肌腱外側(cè)，向下直至橈骨莖突，作一直切口，切口長度視手術(shù)需要而定2.神經(jīng)界面界面位于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間，前者為橈神經(jīng)支配，后者為正中神經(jīng)支配現(xiàn)在是46頁\一共有124頁\編輯于星期六3.分離a.切開皮膚、皮下組織及深筋膜，找到肱橈及內(nèi)側(cè)緣。在切口近側(cè)找到它和旋前圓肌的界線，在切口遠側(cè)找到它和橈側(cè)腕屈肌的界線，沿上述間隙向遠近側(cè)分離出橈神經(jīng)淺支。

b.橈骨近側(cè)1/3為旋后肌覆蓋，骨間后神經(jīng)穿經(jīng)其間達前臂背側(cè)骨筋膜鞘，它是這一入路唯一最易受損的重要結(jié)構(gòu)。因此要使前臂充分旋后，暴露橈骨前側(cè)的旋后肌附著點，沿旋后肌附著緣切開，向外側(cè)作骨膜下剝離

c.橈骨中1/3前面為旋前圓肌和指淺屈肌所覆蓋，使前臂旋前以顯露橈骨外側(cè)的旋前圓肌和指淺屈肌的止點，切斷肌止點，作骨膜下剝離

d.橈骨遠側(cè)1/3部有拇長屈肌和旋前方肌分別起、至于橈骨中下1/3前側(cè)及后外側(cè)，要顯露橈骨，需使前臂旋后，切開兩肌在橈骨外側(cè)的起、止部骨膜，作骨膜下剝離現(xiàn)在是47頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是48頁\一共有124頁\編輯于星期六4.注意事項a.骨間后神經(jīng)在繞過橈骨頸進入旋后肌部最易損傷，只有在前臂充分旋后時，旋后肌止點才能充分暴露以確保安全。b.橈神經(jīng)淺支在肱橈肌深面下行，游離并向外牽開“可動肌腹”時較易受傷。c.在切口近側(cè)，橈動脈行經(jīng)肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，為避免損傷，手術(shù)要保持在肱二頭肌腱外側(cè)近側(cè)。d.橈返動脈起自肘關(guān)節(jié)稍下方，進入肱橈肌前分成兩支，為使橈動脈和橈神經(jīng)淺支能夠移動，必須結(jié)扎切斷這些動脈支?，F(xiàn)在是49頁\一共有124頁\編輯于星期六尺骨后側(cè)入路1.皮膚切口沿尺骨皮下緣作縱切口，其長度視需要而定，骨折病例，切口的中點要在骨折處2.神經(jīng)界面界面位于尺側(cè)腕、伸屈肌之間，前者為尺神經(jīng)支配，后者為骨間后神經(jīng)支配現(xiàn)在是50頁\一共有124頁\編輯于星期六3.分離沿皮膚切口切開深筋膜。沿尺骨皮下緣從腱膜上切開起始于此的尺側(cè)腕伸肌纖維，并從尺骨上剝下腱膜。在鷹嘴部，沿肘后肌平面切開尺側(cè)腕屈肌。然后沿尺骨縱軸切開骨膜，作骨膜下剝離現(xiàn)在是51頁\一共有124頁\編輯于星期六4.注意事項a.尺神經(jīng)在尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間下行，為安全，要盡可能長地作尺側(cè)腕屈肌地骨膜下剝離。如果在肌肉內(nèi)進行解剖，特別在近側(cè)極易損傷尺神經(jīng)，在剝尺骨近側(cè)1/5的尺側(cè)腕屈肌之前，要找到穿過該肌兩頭之間的尺神經(jīng)。b.尺動脈在尺神經(jīng)橈側(cè)伴行，手術(shù)時要注意嚴格骨膜下剝離?，F(xiàn)在是52頁\一共有124頁\編輯于星期六屈肌支持帶：是腕前深筋膜增厚形成的扁帶，厚而堅韌。橈側(cè)附著于手舟骨和大多角骨的結(jié)節(jié)；尺側(cè)附著手豌豆骨和鉤骨鉤；近側(cè)續(xù)前臂深筋膜；遠側(cè)連掌腱膜。它與腕骨溝共同構(gòu)成腕管。掌長肌腱、尺神經(jīng)和尺動脈經(jīng)屈肌支持帶淺面入掌；指淺、深屈肌腱及其滑膜鞘，拇長屈肌腱及其滑膜鞘和正中神經(jīng)均經(jīng)其深面入掌；橈側(cè)腕屈肌腱穿過屈肌支持帶在大多角骨附近入掌。伸肌支持帶又名腕背側(cè)韌帶，由腕背深筋膜增厚而成；內(nèi)側(cè)附于尺骨莖突和三角骨，外側(cè)附于橈骨遠端外側(cè)緣。它向深面發(fā)出5個隔，附于尺、橈骨背面，形成6個骨纖維性管道，有9塊前臂伸肌的肌膽及其腱鞘通過。從橈側(cè)至尺側(cè)依次為：①拇長展肌與拇短伸肌腱；②橈側(cè)腕長、短伸肌腱；③拇長伸肌腱；④指伸肌與示指伸肌腱；⑤小指伸肌腱；⑥尺側(cè)腕伸肌腱。

現(xiàn)在是53頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是54頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是55頁\一共有124頁\編輯于星期六屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成腕管。管內(nèi)有指淺、深屈腱肌腱和拇長屈肌9條肌腱穿過；分別被屈肌總腱鞘和拇長屈肌腱鞘包繞。二者之間有正中神經(jīng)通過入手掌。因此當腕骨骨折時可壓迫正中神經(jīng)，引起腕管綜合征。現(xiàn)在是56頁\一共有124頁\編輯于星期六手掌的屈肌腱橈側(cè)腕屈肌腱，指淺屈肌腱，指深屈肌腱，拇長屈肌腱手肌分為外側(cè)群，內(nèi)側(cè)群和中間群。外側(cè)群又稱魚際，有4塊?。耗炊糖?、拇短展肌、拇對掌肌和拇收肌。內(nèi)側(cè)群又稱小魚際，有3塊肌：小指展肌、小指短屈肌和小指對掌肌。中間群位于掌心，包括4塊蚓狀肌和7塊骨間肌現(xiàn)在是57頁\一共有124頁\編輯于星期六手掌的動脈

掌淺弓位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神經(jīng)淺面，由尺動脈終支與橈動脈掌淺支吻合形成。它發(fā)出4個分支：1支為小指尺掌側(cè)動脈新；3支為指掌側(cè)總動脈，行至掌指關(guān)節(jié)附近，各分為2條指掌側(cè)固有動脈

掌深弓位于掌骨和骨間肌的淺面，指屈肌腱與屈肌總腱鞘的深面，由橈動脈主干和尺動脈深支吻合而成，與尺神經(jīng)深支伴行。它向遠側(cè)發(fā)出3條掌心動脈現(xiàn)在是58頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是59頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是60頁\一共有124頁\編輯于星期六手掌的神經(jīng)正中神經(jīng)在手掌分出6支：自橈側(cè)向尺側(cè)依次為a.1支返支，b.3支指掌側(cè)固有神經(jīng)，c.2支指掌側(cè)總神經(jīng)尺神經(jīng)在手掌分為深、淺兩終支。淺支分出1支指掌側(cè)固有神經(jīng)，1支指掌側(cè)總神經(jīng)。深支主要為肌支，伴行尺動脈掌深支現(xiàn)在是61頁\一共有124頁\編輯于星期六指淺屈肌腱在近節(jié)指骨處覆蓋并包統(tǒng)指深屈肌腱，并向遠側(cè)分為兩股附著于中節(jié)指骨中部的兩側(cè)緣，形成腱裂孔，容納深腱穿過。指深屈肌腱穿膽裂孔后，止于遠節(jié)指骨底。淺腱主要屈近側(cè)指關(guān)節(jié)，深腱主要屈遠側(cè)指關(guān)節(jié)。兩腱有獨立的滑動范圍，又互相協(xié)同增強肌力。現(xiàn)在是62頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是63頁\一共有124頁\編輯于星期六指伸肌腱越過掌骨頭后，向兩側(cè)擴展，包繞掌骨頭和近節(jié)指骨的背面，稱指背腱膜，又稱為腱帽。它向遠側(cè)分為3束：中間束止于中節(jié)指骨底；兩條側(cè)束在中節(jié)指骨背側(cè)合并后，止于遠節(jié)指骨底。側(cè)束近側(cè)部有骨間肌腱參與；中間部有蚓狀肌腱加強。指伸肌腱可伸全部指關(guān)節(jié)；在骨間肌和蚓狀肌協(xié)同下，還可屈掌指關(guān)節(jié)，伸指關(guān)節(jié)。臨床上當中間束斷裂時，不能伸近側(cè)指關(guān)節(jié)；兩側(cè)束斷裂時，遠側(cè)指關(guān)節(jié)不能伸直，呈“錘狀指”；三束皆斷時，全指呈屈曲狀態(tài)。

現(xiàn)在是64頁\一共有124頁\編輯于星期六下肢臀區(qū)的肌肉淺層：臀大肌，臀中肌前部深層：臀中肌后部，臀小肌，梨狀肌，閉孔內(nèi)肌，上孖肌，下孖肌，股方肌，閉孔外肌闊筋膜張肌屬于髖肌前群現(xiàn)在是65頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是66頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是67頁\一共有124頁\編輯于星期六梨狀肌上孔是梨狀肌上緣的縫隙。通過梨狀肌上孔的血管神經(jīng)，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為：臀上神經(jīng)、臀上動脈和臀上靜脈。梨狀肌下孔是梨狀肌下緣的縫隙。通過梨狀肌下孔的血管神經(jīng)，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為：坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動脈、臀下靜脈、陰部內(nèi)動脈、陰部內(nèi)靜脈和陰部神經(jīng)。

現(xiàn)在是68頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是69頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是70頁\一共有124頁\編輯于星期六髖關(guān)節(jié)

（一）

髖關(guān)節(jié)為多軸性關(guān)節(jié)，能作屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動。但由于股骨頭深嵌在髖臼中，髖臼又有關(guān)節(jié)盂緣加深，包繞股骨頭近2/3，所以關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩二者的面積差甚小，故運動范圍較小。加之關(guān)節(jié)囊厚，限制關(guān)節(jié)運動幅度的韌帶堅韌有力，因此，與肩關(guān)節(jié)相比，該關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性大。而靈活性則甚差。（二）

在髖臼的邊緣有關(guān)節(jié)盂緣附著。加深了關(guān)節(jié)窩的深度。在髖臼切跡上橫架有髖臼橫韌帶，并現(xiàn)在是71頁\一共有124頁\編輯于星期六與切跡圍成一孔，有神經(jīng)、血管等通過。關(guān)節(jié)囊厚而堅韌，上端附于髖臼的周緣和髖臼橫韌帶，下端前面附于轉(zhuǎn)子間線，后面附于轉(zhuǎn)子間嵴的內(nèi)側(cè)（距轉(zhuǎn)子間嵴約1厘米處），因此，股骨頸的后面有一部分處于關(guān)節(jié)囊外，而頸的前面則完全包在囊內(nèi)。（三）

關(guān)節(jié)囊下部有恥骨囊韌帶增強，可限制大腿過度外展及旋外。關(guān)節(jié)囊后部有坐骨囊韌帶增強，有限制大腿旋內(nèi)的作用。現(xiàn)在是72頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是73頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是74頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是75頁\一共有124頁\編輯于星期六大腿淺層結(jié)構(gòu)股前內(nèi)側(cè)有5條皮神經(jīng)：髂腹股溝神經(jīng)，生殖股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng)，股神經(jīng)前皮支大隱靜脈有5條屬支：腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)靜脈，股外側(cè)靜脈股后側(cè)1條皮神經(jīng)：股后皮神經(jīng)現(xiàn)在是76頁\一共有124頁\編輯于星期六深層結(jié)構(gòu)大腿肌前群：縫匠肌和股四頭?。晒缮窠?jīng)支配大腿肌內(nèi)側(cè)群：恥骨肌，長收肌，股薄肌，短收肌，大收肌－－由閉孔神經(jīng)支配大腿肌后群：股二頭肌，半腱肌，半膜?。勺巧窠?jīng)支配現(xiàn)在是77頁\一共有124頁\編輯于星期六股三角位于股前上部由肌圍成的三角形區(qū)域。內(nèi)有股神經(jīng)、股動脈、股靜脈、股鞘和股管。其上界為腹股溝韌帶；內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣；外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣；前壁為皮膚、淺筋膜和闊筋膜；底為長收肌、恥骨肌和髂腰肌。其三角尖向下與收肌管延續(xù)。股鞘:為腹橫筋膜與髂筋膜向下延續(xù)包繞于股動、靜脈上部形成的筋膜鞘呈漏斗形。股鞘內(nèi)有兩條縱行的纖維隔，將鞘腔分為三部分：外側(cè)部容納股動脈，中間部分窩納股靜脈，內(nèi)側(cè)部稱股管。股管:其前界為腹股溝韌帶及篩筋膜；后界為恥骨梳韌帶及恥骨肌筋膜；內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶及股鞘內(nèi)側(cè)壁；外側(cè)界為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔?，F(xiàn)在是78頁\一共有124頁\編輯于星期六股動脈:是股三角內(nèi)的中心結(jié)構(gòu)，有四大分支。向前發(fā)出三條動脈即：腹壁淺動脈、旋髂淺動脈和陰部外動脈。向后發(fā)出股深動脈，該動脈又發(fā)出旋股內(nèi)、外側(cè)動脈和穿動脈，股動脈與股深動脈幾乎處于同一垂線上。股靜脈:位于動脈內(nèi)側(cè)，有四條屬支，與動脈的分支同名但歸屬有異。其前方為一支，即大隱靜脈。后方為三支，即股深靜脈、旋股內(nèi)、外側(cè)靜脈。股神經(jīng):位于動脈的外側(cè)，立即分成多條肌支和皮支，其中有兩條神經(jīng)一直伴動脈下行，即隱神經(jīng)及其外側(cè)的股內(nèi)側(cè)肌支?，F(xiàn)在是79頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是80頁\一共有124頁\編輯于星期六收肌管位于大腿中部?？p匠肌深面，大收肌與股內(nèi)側(cè)肌之間。管前壁為一腱板，上口通股三角尖，下口為收肌腱裂孔。管內(nèi)由股血管、隱神經(jīng)和至股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)通過現(xiàn)在是81頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是82頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是83頁\一共有124頁\編輯于星期六坐骨神經(jīng)發(fā)自骶叢，經(jīng)梨狀肌下孔至臀區(qū)，在臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間至股后區(qū)，在股二頭肌長頭深方、大收肌的后面下降，分支支配大腿肌后群和大收肌的內(nèi)側(cè)部分。其在股中部分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩終支現(xiàn)在是84頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是85頁\一共有124頁\編輯于星期六股骨手術(shù)入路股骨前外側(cè)入路1.皮膚切口自髂前上棘下方5cm處至臏骨外緣連一直線，即為切口線?，F(xiàn)在是86頁\一共有124頁\編輯于星期六2.分離沿皮膚切口線切開闊筋膜，辯明股直肌與股外側(cè)肌之間的間隙，鈍性分開，顯露出深層的股中間肌。在股骨前方，沿股中間肌纖維方向切開，直達股骨，作骨膜下剝離。現(xiàn)在是87頁\一共有124頁\編輯于星期六3.注意事項股外側(cè)肌肌支由股神經(jīng)發(fā)出，在切口的上部與旋股外側(cè)動脈分支伴行，穿過股直肌和股外側(cè)肌之間的間隙，于股外側(cè)肌的內(nèi)側(cè)進入肌內(nèi)。顯露股骨上1/3時，需要識別和保護而伴行的旋股外側(cè)動脈分支則需將其結(jié)扎切斷現(xiàn)在是88頁\一共有124頁\編輯于星期六股骨外側(cè)入路1.皮膚切口自大轉(zhuǎn)子頂點上方2－4cm開始，向下經(jīng)大轉(zhuǎn)子中點，沿大腿外側(cè)作一縱行皮膚切口。2.神經(jīng)界面此入路為分開股外側(cè)肌進入，故不存在神經(jīng)界面。但由于股外側(cè)肌接受來自高位的股神經(jīng)支配，故在遠側(cè)分開股外側(cè)肌不會發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象現(xiàn)在是89頁\一共有124頁\編輯于星期六3.分離沿皮膚切口線切開闊筋膜，在切口上端可沿闊筋膜張肌下部的后緣切開闊筋膜，顯露股外側(cè)肌，再沿其肌纖維方向分開至骨膜，然后切開作骨膜下剝離現(xiàn)在是90頁\一共有124頁\編輯于星期六4.注意事項

股深動脈有許多穿支橫穿股外側(cè)肌，經(jīng)此入路時難免損傷這些血管，應(yīng)注意將其結(jié)扎切斷現(xiàn)在是91頁\一共有124頁\編輯于星期六膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)前部：股四頭肌腱、髕韌帶及其兩側(cè)的髕內(nèi)、外側(cè)支持帶內(nèi)側(cè)部：脛側(cè)副韌帶及其后外側(cè)的縫匠肌和股薄肌外側(cè)部：腓側(cè)副韌帶及其后內(nèi)側(cè)的腘肌腱和后外側(cè)的股二頭肌后面：腘窩現(xiàn)在是92頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是93頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是94頁\一共有124頁\編輯于星期六腘窩呈菱形，后壁為腘筋膜；前壁為股骨腘面、關(guān)節(jié)囊后部、腘斜韌帶和腘?。簧蟽?nèi)側(cè)壁為半膜肌和半腱??；上外側(cè)壁為股二頭肌；下內(nèi)側(cè)壁為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；下外側(cè)壁為腓腸肌外側(cè)頭。其內(nèi)容物為脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動脈等現(xiàn)在是95頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是96頁\一共有124頁\編輯于星期六半月板

有內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)半月板呈”C”形，外側(cè)緣與脛側(cè)副韌帶后份緊密相連，故脛側(cè)副韌帶損傷常合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂。外側(cè)半月板近似“O”形。半月板的主要功能是加深脛骨髁的關(guān)節(jié)面，使膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，同時有一定的活動性，并且具有負重和緩沖振蕩的作用。前、后交叉韌帶

前交叉韌帶起于脛骨髁間隆起前部，止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面上部。

后交叉韌帶起于脛骨髁間隆起后部，止于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面?，F(xiàn)在是97頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是98頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是99頁\一共有124頁\編輯于星期六小腿淺層結(jié)構(gòu)小腿前區(qū)皮神經(jīng)有隱神經(jīng)，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，腓淺神經(jīng)終支。小腿后區(qū)皮神經(jīng)有隱神經(jīng)，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓神經(jīng)交通支，腓腸神經(jīng)。淺靜脈有小隱靜脈和大隱靜脈現(xiàn)在是100頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是101頁\一共有124頁\編輯于星期六小腿深層結(jié)構(gòu)小腿肌前群：脛骨前肌，趾長伸肌和踇長伸肌小腿肌外側(cè)群：腓骨長肌和腓骨短肌小腿肌后群：小腿三頭肌（腓腸肌和比目魚?。?，跖肌，腘肌，趾長屈肌，踇長屈肌，脛骨后肌現(xiàn)在是102頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是103頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是104頁\一共有124頁\編輯于星期六前區(qū)血管神經(jīng)包括脛前動脈、脛前靜脈和腓深神經(jīng)。在前區(qū)上部處于脛骨前肌與趾長伸肌間，在前區(qū)下部處于脛骨前肌與長伸肌間，至小腿下端伸肌上支持帶處，長伸肌腱由其淺面跨過，脛前血管神經(jīng)處于、趾長伸肌腱間。腓淺神經(jīng)小腿外側(cè)區(qū)始終沒離開骨骼平面。腓淺神經(jīng)先處于腓骨長肌深面，后處于腓骨短肌前緣下行。脛后動脈、腓動脈和脛后神經(jīng)位于小腿后區(qū)淺、深兩層肌之間。脛后神經(jīng)于二動脈分叉后越過脛后動脈淺面，并在二條動脈之間下降，三者貼附于骨平面，在脛骨后肌筋膜深面，肌內(nèi)、外緣及其中間下行。至小腿下端，神經(jīng)趨向脛側(cè)血管進入踝管，而腓動脈獨自進入外踝下方?，F(xiàn)在是105頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是106頁\一共有124頁\編輯于星期六臨床上所作的脛骨結(jié)節(jié)骨牽引部位與腓總神經(jīng)關(guān)系現(xiàn)在是107頁\一共有124頁\編輯于星期六脛骨手術(shù)入路脛骨前側(cè)入路1.皮膚切口在小腿前面作一縱向弧形切口，上端起于脛骨皮下面，彎越前緣，與前緣外側(cè)平行向遠側(cè)延伸。2.神經(jīng)界面此入路無神經(jīng)界面，主要在骨膜下施行剝離，切勿損傷支配伸肌的神經(jīng)現(xiàn)在是108頁\一共有124頁\編輯于星期六3.分離

掀起皮瓣，顯露脛骨的皮下面。切口可到脛骨的內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面

內(nèi)側(cè)面：骨折時，骨的主要血液供應(yīng)中斷，僅剩脛骨骨膜能提供少量但足以使脛骨存活的血運，因此，骨膜的剝離應(yīng)保持在最小限度。在脛骨內(nèi)側(cè)面中央縱行切開骨膜，暴露必要的骨面。外側(cè)面：沿脛骨前緣縱行切骨膜，由骨膜下向外側(cè)牽開脛骨前肌以顯露外側(cè)面現(xiàn)在是109頁\一共有124頁\編輯于星期六現(xiàn)在是110頁\一共有124頁\編輯于