三升袋的配制、臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三1.1986年2月，懷孕7月的周綺思女士患急性腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胎死腹中切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。3.如今周綺思55歲，依靠TPN生存了27年，打破加拿大護(hù)士存活21年的最長(zhǎng)記錄。TPN的奇跡現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三一.概念

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三一.概念腸外營(yíng)養(yǎng)（ＰＮ）：是指從靜脈途徑供給病人所需要的營(yíng)養(yǎng)素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ＴＰＮ）：完全從靜脈途徑供給病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)素。全營(yíng)養(yǎng)混全液（ＴＮＡ）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素、電解質(zhì)在體外按一定程序混合于一個(gè)容器內(nèi)?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三二.TPN營(yíng)養(yǎng)配方

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三二.TPN營(yíng)養(yǎng)配方微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪

TPN營(yíng)養(yǎng)配方糖據(jù)病情可加入胰島素和藥物，TPN的處方總量為1.5L~2.5L?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三1.糖類(lèi)：是主要熱能來(lái)源，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為5％~25％。對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為4~8克糖比1個(gè)單位胰島素。2.脂肪：脂肪乳一般濃度為10％、20％，每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三3.氨基酸:人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類(lèi)。為使人體保持正氮平衡．所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三4.維生素：在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成分參與代謝過(guò)程，使機(jī)體各有關(guān)生化反應(yīng)能正常進(jìn)行。分脂溶性和水溶性?xún)纱箢?lèi)?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑。5.電解質(zhì)：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40~160mmol，K+60~100mmol?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三6.谷氨酰胺:在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。

7.電解質(zhì)和微量元素:是組織和體液的重要成分，可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性、維護(hù)各種酶的活性。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三微量元素

銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg安達(dá)美別忘記現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量**AIs-適宜攝入量2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿(mǎn)足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三三.TNA的配制和注意事項(xiàng)

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三三.TNA的配制和注意事項(xiàng)⑴.配置前準(zhǔn)備：1.配置前將所有的物品準(zhǔn)備齊，避免走動(dòng)而增加污染的機(jī)會(huì)。2.在層流操作臺(tái)配置3L袋3.檢查藥物的有效期，有無(wú)渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，經(jīng)2人核對(duì)后才可加藥。4.核對(duì)營(yíng)養(yǎng)配方，包括床號(hào)、姓名、年齡、性別等5.檢查“三升袋”的效期、消毒時(shí)間、有無(wú)破損漏氣等?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三⑵、配置的順序：1.將微量元素和磷酸鹽加入氨基酸中。2.將電解質(zhì)、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖液中。3.將脂溶性維生素加入脂肪乳中。4.將1和2混入三升袋內(nèi)，肉眼檢查有無(wú)沉淀。5.將已加入添加劑脂肪乳混合加入3L袋，并輕輕搖動(dòng)使之均勻混合。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三⑴.注意事項(xiàng)：

1.

注意應(yīng)用正確的混合順序配制液體：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼檢查一下袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成，如確認(rèn)沒(méi)有沉淀再加入脂肪乳液體。

2.TNA中應(yīng)有足量的氨基酸液，不能加入其他藥物（除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)）。3.TNA加入液體總量應(yīng)≥1500ml,；葡萄糖最終濃度應(yīng)≤25％，則有利于混合液的穩(wěn)定。鈉和鉀離子總量應(yīng)<150mmol/L,鈣和鎂離子總量應(yīng)<4mmol/L。

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

4.配好的TNA袋上應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。

5.避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑中：

因?yàn)殛?yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生集聚和融合，最終導(dǎo)致水油分層。一般控制一價(jià)陽(yáng)離子濃度小于150mmol/L,鎂離子濃度小于3.4mmol/L,鈣離子濃度小于1.7mmol/L。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

6.注意藥物配伍禁忌：

如①硫酸鎂不能與氯化鈣配伍，但能與葡萄糖酸鈣配伍。②微量元素不能和維生素加在一起。③抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營(yíng)養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨(dú)輸注。④鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生磷酸鈣沉淀；但也可在同一溶液中先用磷與液體混合后，再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀。⑤微量元素不能與維生素直接加在一起,應(yīng)分別加入氨基酸液和葡萄糖液中?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三7.胰島素：

①胰島素不能與維生素C加一起：二者并用時(shí)后者在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活而降低其效價(jià)。因維生素c注射液穩(wěn)定、PH值近中性（6.0~6.2），可把其加入脂肪乳中；把胰島素加入葡萄糖液中，混合后再導(dǎo)入營(yíng)養(yǎng)袋。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

8.防止配伍禁忌和不良反應(yīng)：

為防止配伍禁忌和不良反應(yīng),TNA中應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用,配制TNA時(shí)不可隨意加入其他藥物。4℃冰箱保存，如果是使用國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯（PVC）袋,應(yīng)在配好后24h內(nèi)使用完,最長(zhǎng)不要超過(guò)48h,；如果是乙烯-醋酸乙烯酯（EVA）袋,則可保存1周?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三四.TPN輸入途徑

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三四.TPN輸入途徑現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三五.TPN適應(yīng)癥和并發(fā)癥

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三⑴.TPN適應(yīng)癥胃腸道梗阻胃腸道功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③炎性腸道疾病

④?chē)?yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天重癥胰腺炎先輸液搶救休克或多臟器功能衰竭（MODS），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。123高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。4嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等患者5現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三⑵.TPN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三1.技術(shù)性并發(fā)癥原因①空氣栓塞：插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮?②導(dǎo)管折斷、大血管損傷：操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬） ③敗血癥：導(dǎo)管或TPN液污染 ④血、氣胸及神經(jīng)損傷： 穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔 現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三2.代謝性并發(fā)癥原因①低血糖：外源性胰島素用量過(guò)大，突然停輸高濃度葡萄糖。 ②高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。 ③肝功能損害：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三（4）電解質(zhì)紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑（6）血清氨基酸譜不平衡：應(yīng)用特殊氨基酸制劑（7）腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三3.膽汁淤積及肝酶譜升高葡萄糖超負(fù)荷體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位……….原因處理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報(bào)道：熊去氧膽酸現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三六.輸注護(hù)理現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三六.輸注護(hù)理⑴.輸注系統(tǒng)的護(hù)理

1.管道檢查

①.連接和更換

②.導(dǎo)管維護(hù)和堵管處理：嚴(yán)防液體走空和輸液