圍術期嚴重心律失常的防治

圍術期嚴重心律失常的防治第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四概念●圍手術期：是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療結(jié)束為止的時間（包括術后并發(fā)癥恢復）第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●心律失常：心臟激動起源或傳導不正常，引起整個或部分心臟活動變得過快、過慢或不規(guī)則，或各部分的激動順序發(fā)生紊亂，引起心跳速率或節(jié)律發(fā)生改變●嚴重心律失常：指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴重心律紊亂或原有的心律失常進一步加重與惡化，可導致患者嚴重的血流動力學障礙甚至對患者生命構(gòu)成威脅第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四心律失常病因●術前已存在

▲瓣膜?。憾獍辏款潱疑纤伲笫掖螅倚?/p>

▲冠心?。菏以缱畛Ｒ姡夜冢^緩或阻滯

▲先心：Ebstein－預激綜合征，嚴重肺高壓－室性第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●神經(jīng)體液

▲兒茶酚胺：增自律性、應激性、傳導性▲組胺：心肌富含組胺，H1－傳導阻滯，H2－異位心律（缺血、魚精、某些肌松藥→組胺增加）▲自主N紊亂：

＊興奮交感N→過速（淺麻、低糖、插管、鋸胸骨）

＊興奮副交感N→異位心律、過緩（切心包、拉胸腔、探查）

第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●電解質(zhì)紊亂

▲低鉀：自律性高→異位或折返（低溫鉀入細胞內(nèi)、血稀釋、利尿、堿中毒）

▲高鉀：過緩、阻滯、停搏（大量停搏液、長期保鉀利尿及血管轉(zhuǎn)化酶抑劑、補過量）

▲低鎂：快速心率（Mg2+

增加細胞膜Na+—K+—ATP酶活性，減少細胞內(nèi)K+丟失及Ca2+的積聚，穩(wěn)定細胞膜及室顫閾）（攝入不足、利尿、胰島素、缺氧）●溫度

▲低溫:＜30℃,過緩，低起搏點活躍。＜20℃，室顫▲高溫:過速，室性第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●心肌缺血及再灌注損傷：各種心律失常

▲缺血范圍大

▲缺血區(qū)酸性物多

▲缺血后ATP少，Na+—K+—ATP酶失調(diào)

▲自由基增加，細胞受損

▲室顫閾低

▲局部心肌傳導阻滯，形成折返激動▲心肌缺血對α腎上腺受體敏感增加第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●麻醉藥▲氟烷：增強兒茶酚胺作用▲司可林：竇緩、室速、停搏

（異氟醚、七氟醚、維庫溴銨影響輕微）●機械刺激：手術操作、負壓吸引心包引流管●漏電第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四心律失常分類●激動起源失常：

▲

竇性心律失常：過速、過緩、心律不齊、停搏、竇房阻滯

▲異位心律失常：

＊被動性：

●逸搏：房性、結(jié)性、室性

●異位心律：房性、結(jié)性、室性

第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四＊主動性：

●期前收縮：房性、結(jié)性、室性

●異位心律

●陣發(fā)性心動過速：房性、結(jié)性、室性

●撲動與顫動：房性、室性；

●“非陣發(fā)性”心動過速：結(jié)性、室性

●并行心律：房性、結(jié)性、室性

第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●激動傳導失常：

▲生理性傳導阻滯----干擾與脫節(jié)：房性、結(jié)性、室性

▲病理性傳導阻滯：

＊竇房阻滯

＊房內(nèi)傳導阻滯

＊房室傳導阻滯：●第一度房室傳導阻滯●第二度房室傳導阻滯●第三度(完全性)房室傳導阻滯

第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四＊室內(nèi)傳導阻滯：●完全性室內(nèi)傳導阻滯：左束支、右束支●不完全性束支傳導阻滯

▲傳導途徑異常：預激癥候群第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四預防●預防誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食、消化不良、發(fā)燒、低溫

●降低應激反應▲穩(wěn)定情緒：精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常▲減少刺激：尤期各種操作性治療要輕柔（麻醉誘導、氣管插管及撥管、術中探查及治療等）▲平穩(wěn)的深麻醉第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡●合理用藥：▲慎對不利藥物：魚精蛋白、氟烷、司可林▲抗心律失常藥：個體化用藥，藥后觀察，盡量少用藥（抗心律失常藥易導致心律失常）●保護心臟▲注意術前合并易至心律失常的心臟病▲保護心肌氧供平衡

第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四幾種嚴重心律失常治療●心動過緩：▲心率＜40次/min，心排血量定減少▲處理：阿托品0.5～1.0mgiv，若HR不升，再1mg，伴血壓下降同時用麻黃素10～15mg，必要時異丙腎5～10ug/次第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●心動過速：▲心率150～180次/min，小兒180～200次/min，心排血量定減少（舒張期短）▲處理：＊艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定1～2mgiv，伴心衰加西地蘭0.2～0.4mg＊低血容量：擴容(不用艾司洛爾)第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●陣發(fā)性室上性心動過速▲心率快血壓低：去氧腎5～10mg（血壓高后反射的減慢心率）▲血壓不低：艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定5～10mgiv第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四▲心臟大心功不全但不合并WPW：＊首選胺碘酮先150mg/10miniv，然后1mg/min6h，最后0.5mg/min維持＊西地蘭0.2～0.4mg＋艾司絡爾30～50mgiv慢▲預激綜合征（WPW）并室上速：

＊胺碘酮75～150mg/20ml，分3次，iv

5～10min/次

＊

A型WPW：忌用西地蘭和異搏定

＊電復律＋腺苷：胸外同步100～150WS＋腺苷6mgiv快，1～2min可重復（腺苷是內(nèi)生性嘌呤核苷，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，室上速最常見是房室結(jié)內(nèi)折返，腺苷可終止之）第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●房撲與房顫（AF）▲

F波代P波，大F為房撲，小f為房顫▲

AF室率＞100＜180次/min：西地蘭0.4釋后iv或胺碘酮、艾司絡爾、異搏定（方法同上）▲

AF室率＞180次/min，并血流動力學障礙：胸外同步電復律100～150WS第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●室性早搏▲包括頻發(fā)性（＞5次/min）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性▲利多卡因（首選）1～2mg/kgiv,5min可重復，或1～4mg/min，最大800～1500mg/24h，有傳導阻滯慎用或不用

第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四▲慢心律（美西律）：100～200mg釋后iv5min，5～10min后可重復半量▲低鉀或洋地黃中毒：補鉀鎂，停洋地黃▲利多卡因無效：胺碘酮3～5mg/kgiv第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●陣發(fā)性室性心動過速（室速）▲連續(xù)＞3次室早，心率100＞次/min▲利多卡因（首選）：1～2mg/kgiv

第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四▲慢心律（美西律）：同上▲普魯卡因酰胺：25～50mg/min，直至轉(zhuǎn)竇性或總量1g為止▲苯妥英鈉：100mgiv

5～10min，限量150～250mg，洋地黃中毒特有效第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四▲普萘洛爾＊病因與交感N－腎上腺素有關效好＊

2～3mg/次iv＊心衰、低血壓、哮喘禁用▲電復律＊室率＞200次/min，有室顫危險＊同步復律＊胸外：100～200WS＊胸內(nèi)：成人5～20小兒3～5WS第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●尖端扭轉(zhuǎn)型室速▲惡性，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，多伴QT延長，與低鉀、鎂、藥物有關，常反復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死▲低鉀補鉀鎂，伴QT延長用異丙1ug/min開始，使心率100～120次/min（心率快可減輕其心肌復極不均）

▲不合并傳導阻滯：利多卡因▲伴高度阻滯：起搏器，忌用Ia類（普魯卡因酰胺）和Ic類（普羅帕酮）第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●室撲與室顫（VF）▲心室內(nèi)很多區(qū)域同時不同程度除極和復極

第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四▲緊急除顫，30S內(nèi)行非同步，胸外（200～360WS）胸內(nèi)（成人5～30小兒1～5WS▲藥物：同時iv付腎1mg或（和）利多卡因1～2mg/kg

5～10min重復，或溴芐胺5mg/kg

NaHCO31～2ml/kg(提室顫閾）第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四▲除顫失?。海?/p>

CPR的ABC

2min＊

iv付腎使細顫變粗顫＊

NaHCO3提室顫閾＊糾正不利除顫因素：心肌缺血、低鉀、低溫、低血壓、酸、頑固異位興奮灶＊再行除顫第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●Ⅱ度房室傳導阻滯▲心率＜50次/min或影響血流動力學▲阿托品1～2mgiv，或異丙5～10ug/次或0.01～0.05ug/（kg·min）▲激素：炎癥、水腫、缺血▲備起搏器第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●Ⅲ度房室傳導阻滯▲異丙5～10ug/次，重復1～2/次，0.01～0.05ug/（kg·min）維持▲低血壓：升壓藥▲緊急起搏第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四●交界區(qū)逸搏節(jié)律▲

ECG長間歇后出現(xiàn)緩慢均勻QRS波，30～50次/mi