特異性免疫治療進(jìn)展

特異性免疫治療

specificimmunotherapy，SIT精選課件一、特異性免疫治療的定義特異性免疫治療是用逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過敏患者進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患者對(duì)此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。精選課件目前研究對(duì)它的評(píng)價(jià)是目前惟一可能通過免疫調(diào)節(jié)作用而改變疾病自然進(jìn)程的“對(duì)因療法”。對(duì)患有過敏性鼻炎-結(jié)膜炎的患者進(jìn)行免疫治療，可能預(yù)防哮喘的發(fā)生。接受脫敏治療的鼻炎患者比起沒有接受脫敏治療的發(fā)展成哮喘的機(jī)會(huì)減低45%。精選課件目前研究對(duì)它的評(píng)價(jià)免疫治療可以預(yù)防新的過敏癥發(fā)生。

接受脫敏治療的單一過敏患者比起沒有接受脫敏治療的發(fā)展成多種過敏的機(jī)會(huì)減低63%脫敏治療明顯改善過敏癥狀并且具有長(zhǎng)期療效。眼部癥狀改善91%，鼻部癥狀改善66%，肺部癥狀改善

86%，持續(xù)療效10年左右脫敏治療明顯減少激素等對(duì)癥藥物的使用，肺功能改善明顯

研究證實(shí)患者經(jīng)過脫敏治療3年后,減少使用吸入激素達(dá)90%。精選課件目前研究對(duì)它的評(píng)價(jià)相對(duì)有更高經(jīng)濟(jì)效益。

10年期間平均減少接近5萬元人民幣。精選課件特異性免疫治療的機(jī)制具體機(jī)制尚不清楚。有關(guān)特異性免疫治療機(jī)制的新研究SIT可使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞中的炎癥介質(zhì)在引起系統(tǒng)性過敏反應(yīng)的閾值內(nèi)多次少量釋放而耗竭，因此開始治療后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)。SIT可促使變應(yīng)原特異性Treg細(xì)胞和免疫抑制性細(xì)胞因子IL-10和TGF-β的產(chǎn)生，誘導(dǎo)和維持外周免疫耐受。精選課件特異性免疫治療的機(jī)制3.SIT誘導(dǎo)變應(yīng)原特異性IgG4水平升高，IgG4通過直接競(jìng)爭(zhēng)抗原的結(jié)合受體，影響IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒以及抗原呈遞，并通過與受體的結(jié)合抑制嗜堿性粒細(xì)胞活化。同時(shí)，還能減少合成特異性IgE記憶B細(xì)胞的數(shù)目。晚期可有特異性IgE水平降低。4.SIT可有效提升肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞活化的閾值，降低IgE介導(dǎo)的組胺釋放，減少嗜酸性粒細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)入靶組織。精選課件變應(yīng)原的選擇SIT的適宜年齡SIT適應(yīng)癥及禁忌癥SIT治療途徑的選擇SIT治療的療程及治療頻率SIT的終止。SIT不良反應(yīng)的處理精選課件變應(yīng)原的選擇變應(yīng)原診斷包括體內(nèi)、體外試驗(yàn)以及變應(yīng)原特異性體內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)。仔細(xì)分析檢測(cè)的變應(yīng)原是否與臨床癥狀密切相關(guān)免疫治療變應(yīng)原數(shù)量的要求目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究精選課件SIT的適宜年齡

適用于5—60歲變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘的患者，而對(duì)于食物過敏和變應(yīng)性皮炎的療效不佳。精選課件SIT適應(yīng)癥理論而言,所有因吸入性變應(yīng)原引起IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng),從而出現(xiàn)臨床癥狀的患者均可接受免疫治療。(1)患者癥狀與變應(yīng)原接觸的關(guān)系密切，且無法避免接觸變應(yīng)原；(2)患者的臨床癥狀是由單一或少數(shù)變應(yīng)原引起的；(3)癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)或提前出現(xiàn)的季節(jié)性花粉癥的患者；(4)變應(yīng)性鼻炎的患者在變應(yīng)原高峰季節(jié)出現(xiàn)下呼吸道癥狀；(5)使用抗組胺藥物或中等量以上的吸人性皮質(zhì)類固醇仍未控制癥狀的患者；(6)不愿意接受持續(xù)或長(zhǎng)期藥物治療的患者；(7)藥物治療引起不良反應(yīng)的患者。精選課件SIT禁忌癥(1)嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、癌癥以及慢性感染性疾病；(2)患者必須服用(包括表面吸收劑型)β受體阻滯劑；(3)缺乏依從性以及嚴(yán)重心理障礙；(4)中一重度持續(xù)性哮喘、哮喘病情不穩(wěn)定或急性發(fā)作期、FEV1占預(yù)計(jì)值％<70％的患者首先需進(jìn)行充分的藥物治療；(5)妊娠或計(jì)劃受孕期間不主張開始特異性免疫治療；如妊娠前已經(jīng)接受治療并耐受良好，則不必中斷治療精選課件SIT的注意事項(xiàng)皮下注射脫敏治療須知：從現(xiàn)在開始，患者應(yīng)當(dāng)盡量避免接觸過敏原?；颊咚⑸涞拿撁糁苿┖鸵疬^敏的過敏原完全相同，通過逐步的注射量遞增，從而達(dá)到最佳的維持劑量，以幫助患者的身體能夠“耐受”該過敏原。同時(shí)注射的間隔也將逐漸延長(zhǎng)，從開始的每周注射，到每1-2個(gè)月進(jìn)行一次。整個(gè)治療過程一般3-5年，注射必須在免疫治療中心由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。在注射之前，需進(jìn)行必要的問診和臨床檢查，包括對(duì)呼吸系統(tǒng)的評(píng)估并進(jìn)行記錄，專業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的注射劑量。在注射之后患者必須在中心觀察30分鐘，注射后可能會(huì)出現(xiàn)局部反應(yīng)（如局部皮膚紅暈、腫脹），此為一般常見現(xiàn)象，醫(yī)生會(huì)隨時(shí)幫助患者處理可能出現(xiàn)的任何反應(yīng)，并會(huì)依據(jù)規(guī)程對(duì)療程進(jìn)行調(diào)整。在患者離開中心之前，醫(yī)護(hù)人員還要對(duì)注射部位進(jìn)行檢查，對(duì)哮喘患者再次進(jìn)行呼吸功能檢查。因?yàn)椤翱蒯尅背煞值淖饔?，在注射部位可能出現(xiàn)小的硬結(jié)，大多數(shù)患者的結(jié)節(jié)在一段時(shí)間后自行消退，因此不會(huì)影響治療。在注射前、注射后的24小時(shí)之內(nèi)，患者應(yīng)當(dāng)避免劇烈活動(dòng)、飲酒和接觸大量的灰塵（如大掃除），注射后的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間的熱水浴。如果患者因?yàn)椴盥玫脑蛐枰獣簳r(shí)中斷治療，請(qǐng)務(wù)必先通知醫(yī)生，以免影響治療。在脫敏治療的同時(shí)不能停用哮喘、過敏性鼻炎的控制性藥物（如輔舒酮、舒利迭、輔舒良等）。如有與脫敏相關(guān)的問題請(qǐng)撥打6691999-81235咨詢（咨詢時(shí)間上午8：00-11：30；下午2：00-5:00）。精選課件SIT治療途徑的選擇SIT可有多個(gè)途徑(皮下、舌下、口服、鼻用、吸入和淋巴等），目前常用的途徑有兩條:皮下免疫治療(SCIT）和舌下免疫治療(SLIT），選擇哪種途徑更優(yōu)越尚無法獲得確切的結(jié)論。精選課件有研究顯示SLIT和SCIT均可有效治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘，二者的不良反應(yīng)有所區(qū)別。SCIT更容易出現(xiàn)全身不良反應(yīng)SLIT的局部不良反應(yīng)的出現(xiàn)率更高，但持續(xù)時(shí)間短暫。常見不良反應(yīng)：局部反應(yīng)包括舌下口腔黏膜的瘙癢和腫脹以及胃腸道反應(yīng)。SCIT發(fā)生不良反應(yīng)的比例在很大程度上取決于變應(yīng)原的種類和配制方法。天然變應(yīng)原比類變應(yīng)原高，動(dòng)物皮毛比花粉和塵螨高。精選課件SIT治療的療程及治療頻率免疫治療的療程和治療頻率需參照變應(yīng)原制劑說明書所規(guī)定的治療間隔和劑量調(diào)整進(jìn)行。推薦療程為3年而且治療期間需反復(fù)評(píng)價(jià)療效及可能出現(xiàn)的禁忌證。兒童和成人變應(yīng)原的注射量和時(shí)間間隔是相同的，免疫治療變應(yīng)原的劑量與兒童的年齡或體重?zé)o關(guān)。精選課件起始治療方案是盡快達(dá)到維持劑量和保證最大安全性之間的折中方案，應(yīng)該根據(jù)患者的反應(yīng)、季節(jié)或環(huán)境變應(yīng)原暴露史等進(jìn)行調(diào)整。亦可選擇集群或沖擊免疫治療法。維持劑量通常是指純化的主要致敏蛋白的每次注射劑量為5—20ug或每年的累積注射劑量為50一250ug。但一些患者每次注射的維持劑量不能達(dá)到推薦的最高劑量，這樣就需要降低每次注射的劑量、縮短注射的間隔時(shí)間以保證每年的累積劑量在上述范圍內(nèi)。精選課件劑量的調(diào)整(1)最近3d，患者有呼吸道感染或其他重大疾病時(shí)，應(yīng)推遲注射；(2)最近3d，患者過敏癥狀逐漸加重，應(yīng)推遲注射；(3)患者的肺功能下降，PEF<80％個(gè)人最佳值時(shí)，應(yīng)推遲注射。對(duì)于哮喘患者，每次注射前都必須測(cè)定PEF；(4)如果注射間隔時(shí)間延長(zhǎng)，需減少注射劑量，減少的量取決于時(shí)間延長(zhǎng)的程度（參照藥品說明書）；精選課件(5)如果上次注射時(shí)出現(xiàn)全身反應(yīng)，應(yīng)減少該次注射的變應(yīng)原劑量（參照藥品說明書），如果出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)和其他危及生命的反應(yīng)，必須仔細(xì)評(píng)估并與患者及其家屬溝通是否繼續(xù)進(jìn)行皮下免疫治療；(6)在免疫治療過程中若遇到變應(yīng)原季節(jié)時(shí)(如春季或秋季花粉季節(jié))，如果患者出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)減少變應(yīng)原的注射劑量或暫時(shí)停止免疫治療，加強(qiáng)對(duì)癥治療；但如果患者沒有癥狀則不必減少劑量。(7)注射變應(yīng)原應(yīng)與注射其他傳染性疾病的疫苗分開，至少間隔l周的時(shí)間。精選課件如果出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該推遲舌下免疫治療：(1)出現(xiàn)口咽部感染；(2)有較大的口腔外科手術(shù)時(shí)；(3)急性胃腸炎；(4)哮喘加重；(5)最大呼氣峰流速<80％個(gè)人最佳值時(shí)；

(6)皮下注射抗病毒的疫苗。精選課件安脫達(dá)脫敏治療注射時(shí)間注射序號(hào)注射瓶號(hào)容量(ml)脫敏疫苗濃度(SQ-U/ml)劑量(SQ-U)起始治療階段第1周110.210020第2周210.410040第3周310.810080第4周420.21,000200第5周520.41,000400第6周620.81,000800第7周730.210,0002,000第8周830.410,0004,000第9周930.810,0008,000第10周1040.1100,00010,000第11周1140.2100,00020,000第12周1240.4100,00040,000第13周1340.6100,00060,000第14周1440.8100,00080,000第15周1541.0100,000100,000精選課件安脫達(dá)脫敏治療

每4-8個(gè)星期注射一次,維持3-5年維持階段起始階段約14個(gè)周精選課件暢迪每日用量第一周第二周第三周暢迪1號(hào)暢迪2號(hào)暢迪3號(hào)第1天1滴1滴1滴第2天2滴2滴2滴第3天3滴3滴3滴第4天4滴4滴4滴第5天6滴6滴6滴第6天8滴8滴8滴第7天10滴10滴10滴精選課件暢迪產(chǎn)品簡(jiǎn)介濃度：1－5號(hào)濃度依次遞增遞增期暢迪總蛋白濃度1號(hào)1μg/ml2號(hào)10μg/ml3號(hào)100μg/ml維持期暢迪總蛋白濃度4號(hào)333μg/ml5號(hào)1000μg/ml精選課件第四周起第六周起或遵醫(yī)囑特殊需要暢迪4號(hào)暢迪5號(hào)每日1次，每次3滴每日1次，每次2滴精選課件SIT的終止。皮下注射免疫治療：(1)獲得成功的臨床療效：經(jīng)過3—5年的免疫治療后。已沒有癥狀或者癥狀已經(jīng)大幅改善l一2年的患者；(2)無反應(yīng)者：經(jīng)過1年的維持治療無效者；(3)過敏反應(yīng)：在免疫治療期間出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)者；(4)依從性欠佳者；(5)出現(xiàn)免疫治療禁忌證者。精選課件舌下治療的停止：(1)在至少3—5年的治療后，患者沒有癥狀或連續(xù)2年僅出現(xiàn)輕微癥狀(與皮下治療行)；(2)患者不能配合治療；(3)出現(xiàn)任何類型的免疫治療的禁忌證；(4)持續(xù)存在的難以耐受的局部不良反應(yīng)；(5)反復(fù)出現(xiàn)全身反應(yīng)；(6)治療2年后沒有臨床療效。精選課件SIT不良反應(yīng)的處理局部不良反應(yīng)：注射后經(jīng)常出現(xiàn)局部腫脹，若患者可以忍受，則不需特別治療。必要時(shí)可給予冷敷。在注射部位會(huì)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，尤其是在使用鋁包被產(chǎn)品。大多數(shù)患者的皮下結(jié)節(jié)可在一段時(shí)間后自行消退。精選課件嚴(yán)重過敏反應(yīng)的常規(guī)處理全身不良反應(yīng)嚴(yán)重程度與出現(xiàn)癥狀的迅速程度有關(guān)。手掌、足跖和身體的有毛部位的瘙癢、迅速出現(xiàn)的紅斑和蕁麻疹、注射后數(shù)分鐘發(fā)作的鼻炎或哮喘的癥狀常常會(huì)迅速發(fā)展為全身的過敏反應(yīng)，需立刻治療，不容拖延。按照嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理進(jìn)行。精選課件一根據(jù)病人的大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓（絕對(duì)值低于90/60mmHg或低于基礎(chǔ)血壓30%）判斷患者是否為過敏性休克。1.判斷意識(shí)，判斷呼吸，判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如出現(xiàn)異常立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.立即呼救，召集本科醫(yī)生（尤其是高年資醫(yī)生）和護(hù)士，參加組織搶救3.必要時(shí)即使呼叫急診科總值班，并立即聯(lián)系急診科總住院醫(yī)師，通知急診搶救室，準(zhǔn)備除顫器。4.患者體位：平臥位，抬高下肢，意識(shí)喪失的患者頭偏向一側(cè)5.急診搶救室電話81126（同時(shí)通報(bào)是否需要插管或氣管切開），麻醉科81427，耳鼻喉科837026.準(zhǔn)備搶救病人的平車精選課件二注射腎上腺素（1:1000）成人：0.3—0.5ml，肌肉注射，每15-20分鐘可重復(fù)兒童：0.01ml/kg體重，肌肉注射（最大0.3ml）由皮試誘發(fā)者可局部浸潤(rùn)注射：取上述劑量腎上腺素1:10稀釋，在風(fēng)團(tuán)處浸潤(rùn)注射精選課件三保持氣道通暢，給氧氣清理口咽分泌物及異物，開放氣道：仰頭抬頜法面罩給氧，5—10L/min，或球囊面罩通氣12—16次/分必要時(shí)β2受體激動(dòng)劑局部噴霧或霧化吸入必要時(shí)行氣管插管或氣管切開（耳鼻喉科或急診科），如無條件可先行環(huán)甲膜穿刺精選課件四建立靜脈通路（兩條或兩條以上通路）維持血壓，監(jiān)測(cè)血壓，每2-5分鐘一次1.優(yōu)先考慮的靜脈:肘正中靜脈，套管針（16號(hào)以上針頭）2.林格氏液（500—1000ml）快速滴注3.如在注射腎上腺素和林格氏液（500—1000ml）后血壓仍無好轉(zhuǎn)，可予以多巴胺40mg溶于200ml生理鹽水中，5-10ug/kg.min的速度靜脈滴注，并根據(jù)患者血壓情況調(diào)整劑量。注意：使用常規(guī)輸液器：常規(guī)輸液器按60kg體重計(jì)算25-50滴/分精選課件五解除支氣管痙攣吸入β2受體激動(dòng)劑（萬托林氣霧劑）或霧化吸入沙丁氨醇霧化液0.5ml+普米克令舒2ml+生理鹽水0.5ml+愛全樂霧化溶液1ml六抗組胺藥

鹽酸異丙嗪注射液（25mg），兒童劑量：0.125-0.25mg/Kg七皮質(zhì)激素靜脈輸甲強(qiáng)龍40mg入100ml生理鹽水中精選課件九盡快將病人轉(zhuǎn)至急診科搶救室或ICU，以便于處理隨后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥十上述步驟中任一環(huán)節(jié)如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即進(jìn)行就地心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓+球囊面罩通氣（兩者比例為15:2）十一如患者出現(xiàn)僅表現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)先兆鹽酸異丙嗪注射液（25mg），兒童劑量：0.125-0.5mg/Kg密切觀察生命體征，必要時(shí)給予腎上腺素，按上述常規(guī)處理。精選課件重癥哮喘的處理

1.給氧2.霧化吸入沙丁氨醇霧化液0.5ml+普米克令舒2ml+生理鹽水0.5ml+愛全樂霧化溶液1ml（可間隔20分鐘霧化吸入1次，癥狀較重，持續(xù)不緩解者可給予持續(xù)霧化吸入注意：沙丁胺醇的量）。3.必要時(shí)肌肉注射腎上腺素（1：1000）成人：0.3—0.5ml，肌肉注射，每15-20分鐘可重復(fù)兒童：0.01ml/kg體重，肌肉注射（最大0.3ml）4.如患者癥狀持續(xù)不緩解，盡快將病人轉(zhuǎn)送至急診科，進(jìn)行進(jìn)一步呼吸支持。精選課件我科SCIT治療發(fā)生不良反應(yīng)的情況反應(yīng)情況針次百分率暈紅1073.55腫431.42硬結(jié)1364.51風(fēng)團(tuán)1966.50全身反應(yīng)551.83總數(shù)53717.82精選課件全身反應(yīng)的情況（注射后30分鐘內(nèi)）反應(yīng)情況