中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)病毒性肝炎概況

教學(xué)日歷12.20~2.26概述（中西醫(yī)“肝”之生理、病理特點比較）22.27~3.5病毒性肝炎（五種病毒性肝炎基礎(chǔ)知識概況）33.5~3.12病毒性肝炎（慢乙肝）的西醫(yī)治療43.12~3.19病毒性肝炎（慢乙肝）的中醫(yī)治療53.29~3.26病毒性肝炎（慢丙肝）中西醫(yī)治療63.26~4.2自身免疫性肝病74.2~4.9脂肪性肝病84.9~4.16肝炎肝硬化94.16~4.23中醫(yī)藥防治肝病研究進展104.23~4.29名老中醫(yī)肝病經(jīng)驗選介114.30~5.6肝病病案討論125.7~5.20考試現(xiàn)在是1頁\一共有97頁\編輯于星期二現(xiàn)在是2頁\一共有97頁\編輯于星期二33病毒性肝炎在我國危害極大

——其中，乙肝是危害全球健康的問題

有3.5億慢性攜帶者最高可達25%的人將死于乙肝或其相關(guān)并發(fā)癥每年有100萬死于HBV感染,是全球范圍內(nèi)第9位死因其它地區(qū)亞太地區(qū)75%至今為止：仍然沒有任何一種藥物可以真正清除病毒或阻斷肝病進展；中醫(yī)藥在防治肝病過程中的各個環(huán)節(jié)都能發(fā)揮著一定的作用。在各類傳染病中發(fā)病率最高；我國HBV感染者逾1.2億，10%。乙型肝炎患者——近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌全世界全中國現(xiàn)在是3頁\一共有97頁\編輯于星期二44病毒性肝炎總論轉(zhuǎn)氨酶升高==患肝炎==需要隔離？？現(xiàn)在是4頁\一共有97頁\編輯于星期二55肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎：已知有五種酒精性肝病脂肪性肝病；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等現(xiàn)在是5頁\一共有97頁\編輯于星期二66病毒性肝炎(viralhepatitis)

的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性；不是以肝臟損害為主現(xiàn)在是6頁\一共有97頁\編輯于星期二病毒分型

正式命名的5種肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirusHAV=甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

HBV=乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

HCV=丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

HDV=丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

HEV=戊型肝炎己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C)、TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒現(xiàn)在是7頁\一共有97頁\編輯于星期二根據(jù)傳播途徑的不同分類糞口途徑

甲型和戊型肝炎季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播

乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)

現(xiàn)在是8頁\一共有97頁\編輯于星期二

危害世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝1992～1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查人數(shù)病毒類型狀態(tài)9.7億HAV感染過6.9億HBV感染過/正在感染140萬HBV和HDV同時攜帶3800萬HCV攜帶2.1億HEV感染過現(xiàn)在是9頁\一共有97頁\編輯于星期二

據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國法定報告?zhèn)魅静∫咔楦窝卓偘l(fā)病率和死亡率有不同程度

發(fā)病率仍位于法定報告?zhèn)魅静〉牡谝弧⒍?，死亡率位于第三位，其?/p>

甲肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài)

甲、乙肝疫苗接種面積防制力度現(xiàn)在是10頁\一共有97頁\編輯于星期二

甲型肝炎病毒(HAV)

以肝臟損害為主的急性腸道傳染病以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或流行，主要感染對象為兒童及青少年

第一節(jié)甲型肝炎第一部分五種病毒性肝炎現(xiàn)在是11頁\一共有97頁\編輯于星期二1212一、甲型病毒性肝炎甲肝HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)7,500個左右核苷酸現(xiàn)在是12頁\一共有97頁\編輯于星期二甲肝HAV體外較一般腸道病毒抵抗力強，低溫下可長期存活。在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中；HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象●抵抗力：化學(xué)消毒劑抵抗力強于腸道病毒屬病毒余氯10～15ppm30min

3%福爾馬林5min均可滅活70%乙醇3min部分滅活不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感溫度60℃1h仍可存活10～12h部分滅活，100℃5min完全滅活；4℃其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年-20℃可存活多年并保持傳染性現(xiàn)在是13頁\一共有97頁\編輯于星期二1414●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV只有有一個血清型HAV只有一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志動物模型黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動物易感，且可傳代細(xì)胞培養(yǎng)

HAV生長緩慢，接種后約需4周才可檢出抗原現(xiàn)在是14頁\一共有97頁\編輯于星期二1515甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和亞臨床、隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病3～4周后，基本無傳染性靈長類動物(黑猩猩、狨猴及獼猴等)作為傳染源的意義不大

現(xiàn)在是15頁\一共有97頁\編輯于星期二1616甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起。HAV易通過食物和水在人群中傳播

經(jīng)食物傳播經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品、經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū)特點發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播

我國甲肝高流行區(qū)呈北高南低、西高東低、農(nóng)村高城市低現(xiàn)在是16頁\一共有97頁\編輯于星期二1717●易感人群及免疫力我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體普遍易感，感染后可獲得持久的免疫力，再次感染極為罕見嬰幼、兒童時期：甲肝的易感性最高人群易感性：影響甲肝流行的關(guān)鍵因素接種甲肝疫苗：降低人群易感性的重要措施現(xiàn)在是17頁\一共有97頁\編輯于星期二1818甲肝（三）發(fā)病機理以往認(rèn)為：HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點：

HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機理以宿主免疫反應(yīng)為主現(xiàn)在是18頁\一共有97頁\編輯于星期二1919甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)●各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。●甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型現(xiàn)在是19頁\一共有97頁\編輯于星期二2020●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見現(xiàn)在是20頁\一共有97頁\編輯于星期二預(yù)防策略與措施

管理傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療切斷傳播途徑：保護易感人群：主動免疫甲肝減毒活疫苗被動免疫甲肝免疫球蛋白現(xiàn)在是21頁\一共有97頁\編輯于星期二第二節(jié)戊型肝炎

戊型肝炎病毒(HEV)

糞-口途徑傳播的以肝臟損害為主的急性傳染病

現(xiàn)在是22頁\一共有97頁\編輯于星期二2323戊肝

戊肝：原稱為“腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎”●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。●流行病學(xué)特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)在是23頁\一共有97頁\編輯于星期二病原學(xué)嵌杯樣病毒科結(jié)構(gòu)：無包膜、直徑27～38nm、20面體表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒實心和空心兩種顆粒單股正鏈RNA7,200個核苷酸,3個開放讀碼框架抵抗力：不穩(wěn)定，對高鹽、氯化銫和氯仿敏感反復(fù)凍融易降解

4～8℃、3～5d病毒滴度長期保存液氮/-85℃超低溫冰箱內(nèi)現(xiàn)在是24頁\一共有97頁\編輯于星期二流行過程

傳染源

潛伏末期和急性期病人(臨床型、亞臨床型和隱性感染)傳播途徑經(jīng)糞-口途徑傳播人群易感性

人對HEV普遍易感抗體抗-HEV：中和病毒

現(xiàn)在是25頁\一共有97頁\編輯于星期二流行特征

地區(qū)分布世界性分布亞、非、中美洲的發(fā)展中國家我國北方>南方、東部>西部、農(nóng)村>城市時間分布明顯的季節(jié)性，多見于雨季或洪水后人群分布多青壯年，高發(fā)年齡在15～35歲,一般男性患病>女性孕產(chǎn)婦罹患率病死率現(xiàn)在是26頁\一共有97頁\編輯于星期二2727戊肝臨床特點①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭集聚現(xiàn)象；暴發(fā)流行較多見②急性黃疸型感染的發(fā)生率高，且黃疸較深；③臨床癥狀及肝損害程度較重；④老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高現(xiàn)在是27頁\一共有97頁\編輯于星期二2828與甲型肝炎比較：1.成人感染率比甲型肝炎高；兒童感染率比甲型肝炎低；2.淤膽型肝炎更多見；3.病情恢復(fù)比甲型肝炎慢；4.孕婦患戊肝后易發(fā)生重型肝炎，病死率高；5.患病后無終身免疫作用6.尚無預(yù)防性疫苗可供使用戊肝現(xiàn)在是28頁\一共有97頁\編輯于星期二29二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）現(xiàn)在是29頁\一共有97頁\編輯于星期二301.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒現(xiàn)在是30頁\一共有97頁\編輯于星期二31Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNA-P（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）現(xiàn)在是31頁\一共有97頁\編輯于星期二32●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”現(xiàn)在是32頁\一共有97頁\編輯于星期二2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1現(xiàn)在是33頁\一共有97頁\編輯于星期二34乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●持續(xù)時間：曾用名：HA、澳抗急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性現(xiàn)在認(rèn)為：HBsAg與cccDNA滴度呈正相關(guān)，是判斷抗經(jīng)病毒HBVDNA轉(zhuǎn)陰后，肝炎是否復(fù)發(fā)的主要指標(biāo)現(xiàn)在是34頁\一共有97頁\編輯于星期二35●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等現(xiàn)在是35頁\一共有97頁\編輯于星期二36乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進入恢復(fù)期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。現(xiàn)在是36頁\一共有97頁\編輯于星期二37乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBV

C基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右現(xiàn)在是37頁\一共有97頁\編輯于星期二38乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右的患者HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)

易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差現(xiàn)在是38頁\一共有97頁\編輯于星期二39（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc1、抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動標(biāo)志2、抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性現(xiàn)在是39頁\一共有97頁\編輯于星期二40（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。

現(xiàn)在是40頁\一共有97頁\編輯于星期二41乙肝●三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe

③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率現(xiàn)在是41頁\一共有97頁\編輯于星期二42乙肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播：最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小?，F(xiàn)在是42頁\一共有97頁\編輯于星期二43乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式現(xiàn)在是43頁\一共有97頁\編輯于星期二44乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護力不完全?，F(xiàn)在是44頁\一共有97頁\編輯于星期二45乙肝（三）發(fā)病機理現(xiàn)在是45頁\一共有97頁\編輯于星期二46乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程——是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性三類淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫現(xiàn)在是46頁\一共有97頁\編輯于星期二47乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈

肝硬化

痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：現(xiàn)在是47頁\一共有97頁\編輯于星期二48乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理變化。（五）預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌＞10%＞10%“三部曲”現(xiàn)在是48頁\一共有97頁\編輯于星期二49HBV感染的可能轉(zhuǎn)歸急性乙肝感染慢性HBV感染5-10%

成年期感染95%圍產(chǎn)期/嬰幼兒期感染肝硬化失代償性肝硬化肝細(xì)胞癌慢性肝炎5年內(nèi)12-20%5年內(nèi)

6-15%5年內(nèi)

20-23%10％～30％FattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;

IkedaKetal.JHepatol1998.現(xiàn)在是49頁\一共有97頁\編輯于星期二50三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學(xué)HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬現(xiàn)在是50頁\一共有97頁\編輯于星期二丙肝1.HCV形態(tài)特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質(zhì)蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）●HCV基因型：>10個，我國主要為Ⅱ型3.抗-HCV目前尚無法檢測HCV的抗原成份。抗-HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志現(xiàn)在是51頁\一共有97頁\編輯于星期二52（二）流行病學(xué)丙肝傳染源：

主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等；其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高健康人群0.7％～3.1％，某些地區(qū)獻血員甚至高達10％以上。（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主現(xiàn)在是52頁\一共有97頁\編輯于星期二53（四）臨床特點潛伏期：2～26周，平均8周①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝現(xiàn)在是53頁\一共有97頁\編輯于星期二四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm核心為HDVRNA和HDAg表面包裹HBsAg2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志現(xiàn)在是54頁\一共有97頁\編輯于星期二55丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

我國似以密切接觸傳播為主。3.易感人群co-infction未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)現(xiàn)在是55頁\一共有97頁\編輯于星期二56丁肝（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌現(xiàn)在是56頁\一共有97頁\編輯于星期二57五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG現(xiàn)在是57頁\一共有97頁\編輯于星期二第二部分病毒性肝炎的臨床類型及診斷急性肝炎急性無黃疸型、急性黃疸型慢性肝炎輕度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化：活動性，非活動性；代償期，失代償期現(xiàn)在是58頁\一共有97頁\編輯于星期二59病毒性肝炎臨床診斷格式舉例：

病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定

現(xiàn)在是59頁\一共有97頁\編輯于星期二60一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴張或含膽栓。第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是60頁\一共有97頁\編輯于星期二61（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見），HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期現(xiàn)在是61頁\一共有97頁\編輯于星期二62各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）（數(shù)天～21天，平均7天）現(xiàn)在是62頁\一共有97頁\編輯于星期二63急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效現(xiàn)在是63頁\一共有97頁\編輯于星期二64現(xiàn)在是64頁\一共有97頁\編輯于星期二65現(xiàn)在是65頁\一共有97頁\編輯于星期二662.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕現(xiàn)在是66頁\一共有97頁\編輯于星期二67二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)現(xiàn)在是67頁\一共有97頁\編輯于星期二68慢性乙肝的免疫學(xué)分期免疫耐受期：患者體內(nèi)免疫淋巴細(xì)胞對外來的乙肝病毒不能進行識別和清除免疫清除期：患者體內(nèi)的免疫淋巴細(xì)胞對外來的乙肝病毒可以進行識別和清除

非活動期：免疫控制期或免疫逃逸期現(xiàn)在是68頁\一共有97頁\編輯于星期二69慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成現(xiàn)在是69頁\一共有97頁\編輯于星期二70慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；化驗：ALT反復(fù)輕～中度升高，

球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型，活動期主要表現(xiàn)為：現(xiàn)在是70頁\一共有97頁\編輯于星期二71現(xiàn)在是71頁\一共有97頁\編輯于星期二72現(xiàn)在是72頁\一共有97頁\編輯于星期二73現(xiàn)在是73頁\一共有97頁\編輯于星期二74三、淤膽型肝炎（一）病理特點：

炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點現(xiàn)在是74頁\一共有97頁\編輯于星期二75四、重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝占全部的0.2％～0.5％，死亡率高；5型肝炎病毒均可引起重癥肝炎；誘因：起病后勞累、飲酒、損害肝臟藥物、妊娠和感染等。重疊感染、合并甲亢、糖尿病……現(xiàn)在是75頁\一共有97頁\編輯于星期二76現(xiàn)在是76頁\一共有97頁\編輯于星期二重肝（一）病理特點：分類急性重型肝炎亞急性重肝或慢重肝壞死特征以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征是否再生肝細(xì)胞再生不明顯可有肝細(xì)胞再生，伴有假小葉形成現(xiàn)在是77頁\一共有97頁\編輯于星期二78重肝（二）臨床表現(xiàn)三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同?！窦敝馗危簛韯菅该停∏閮措U，病死者自然病程多在2周以內(nèi)。●亞重肝：進展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月?，F(xiàn)在是78頁\一共有97頁\編輯于星期二79重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重：頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深：每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。現(xiàn)在是79頁\一共有97頁\編輯于星期二80重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮3.重肝的預(yù)后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上?，F(xiàn)在是80頁\一共有97頁\編輯于星期二81【各型肝炎并發(fā)癥與后果】㈠甲型、戊型肝炎：僅引起急性肝炎，不發(fā)展為慢性，少數(shù)重型肝炎。㈡乙型、丙型肝炎：——肝硬化、肝癌⑴消化系統(tǒng)：膽道炎、胰腺炎、胃腸炎⑵內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病。⑶血液系統(tǒng)：再障，溶血性貧血。⑷循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性動脈炎。⑸泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管性酸中毒。⑹皮膚：過敏性紫癜。⑺重癥肝炎（前述4大并發(fā)癥）現(xiàn)在是81頁\一共有97頁\編輯于星期二82一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少血氨檢測：血氨升高提示可能發(fā)生肝性腦病第四部分實驗室檢查二、肝功能檢查⒈血清酶的檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）⒉血清蛋白的檢測：⒊血清和尿的膽色素檢測現(xiàn)在是82頁\一共有97頁\編輯于星期二831.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助二、肝功能檢查現(xiàn)在是83頁\一共有97頁\編輯于星期二84（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)

兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo),慢性肝炎、肝硬化輕中度升高；原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝癌、膽管癌等明顯升高，γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中二、肝功能檢查現(xiàn)在是84頁\一共有97頁\編輯于星期二852.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性二、肝功能檢查現(xiàn)在是85頁\一共有97頁\編輯于星期二863.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高，預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)二、肝功能檢查現(xiàn)在是86頁\一共有97頁\編輯于星期二875.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗現(xiàn)在是87頁\一共