創(chuàng)傷和急診外科的輸血

創(chuàng)傷和急診外科的輸血1第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

一．初期評估與復(fù)蘇（在最短時間內(nèi)完成） （一）

目的：評估及治療危及生命的情況及復(fù)蘇病人。（二）

處理順序(見表1)

表1初期評估與復(fù)蘇

A.保證氣道通暢和穩(wěn)定頸椎D.意識水平評估B.注意呼吸系統(tǒng)變化E.暴露全身C.控制出血并注意循環(huán)系統(tǒng)情況2第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（三）

確保氣道通暢1．清除口腔中嘔吐物、血液及異物；2．昏迷病人避免舌頭堵塞氣道；3．必要時氣管插管和氣管切開；4.對疑有頸椎損傷的病人用硬項圈固定頸部。

3第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（四）

呼吸1.高濃度吸氧；2.

注意呼吸頻率、節(jié)律；3.有氣胸或血胸立即用密封瓶引流；4.開放性胸腔傷口必須用敷料進行初期封閉。

4第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（五）

控制出血1．大量外出血要對出血部位用直接壓力控制（不用止血帶）；2．穿刺性物體在進行正規(guī)外科探查前應(yīng)留在原位。（六）

意識水平（清醒、對疼痛刺激反應(yīng)，無反應(yīng)）（七）

暴露全部身體（移去創(chuàng)傷傷員衣物，全面檢查（八）判斷低血容量的程度（見表2）

5第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

表2成人低血容量分類

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

輕度進行性嚴(yán)重終末期失血量（血容量%）<15%15~30%30~40%>40%70kg體重成人失血量（ml）<750750~15001500~2000>2000脈率(次/min)正常>100>120>140但在休克

終末期變異6第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三表2成人低血容量分類（續(xù)）

Ⅰ級

Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

輕度

進行性

嚴(yán)重

終末期脈壓

正常

減小

顯著減小

顯著減小/缺如收縮期血壓

正常

正常

下降

顯著下降毛細(xì)血管再充盈

正常

延長

顯著延長

缺如呼吸速率

正常

20~3030~40

>45或緩慢嘆氣樣呼吸

神志狀態(tài)清醒焦慮錯亂昏迷/喪失意識尿量>30ml/h

20~30ml/h

5~20ml/h

<5ml/h

7第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（九）

靜脈通道1．

立即建立兩條較粗的靜脈通道；2．

不要在損傷的肢體上建立靜脈通道；3．

必要時迅速靜脈插管或靜脈切開；4．

中心靜脈通道很少有指征用于初期復(fù)蘇；5．在建立靜脈通道的同時，取血標(biāo)本作基礎(chǔ)血液學(xué)和生化測定及交叉配血。8第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（十）

液體復(fù)蘇1．液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組織灌注；2．

初期補液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用葡萄糖液；3．

急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減少；4．組織間液是含鈉液，初期補液選用晶體液為最佳選擇；9第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三5．晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的3倍，初次給20~30ml/kg；6．膠體液停留在循環(huán)中時間長，用量和失血量相等，初次給10~20ml/kg；7．輸液速度越快越好，最好輸注加溫過的液體;10第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三8.復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg即可，避免循環(huán)過度復(fù)蘇；9.手術(shù)止血前不主張過量輸注晶體液和應(yīng)用作用于血管的藥物來試圖人為升高血壓；10．晶體液和膠體液優(yōu)缺點（見表3）11第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

表3晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點

優(yōu)點缺點

晶體液■副作用少■作用時間短

■成本低■可能引起水腫

■容易獲得■重，體積大

膠體液■作用時間較長■成本高

■補充血容量時■可能引起循環(huán)超負(fù)荷需要輸入量較少

■重量和體積較小■可能對凝血產(chǎn)生干擾

■有過敏反應(yīng)的危險

*沒有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和生理鹽水12第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（十一）輸血液體復(fù)蘇后患者的收縮壓如能維持在80mmHg就不必輸血；2.大量動物模型支持創(chuàng)傷患者在初期復(fù)蘇階段維持在許可的“低血壓”狀態(tài)以減緩出血速度；3.有人建議在急診室來不及做血型鑒定和配血試驗可輸O型血液，這不僅會造成O型血液短缺，而且也與目前主張的將患者保持在“低血壓”狀態(tài)的做法背道而馳；

13第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三4.對于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室。手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所；5.在急救早期就開始輸血需在手術(shù)室外，花費太多時間。推遲輸血時間可以輸注同型相合的血比輸注O型血更安全；

14第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三6.目前認(rèn)為在急救的早期根據(jù)血細(xì)胞比容（Hct）、生命體征、氧合作用測定、紅外光譜測量氧耗量等作為衡量是否需要輸血的指標(biāo)均不理想；7.如在急救的早期需要輸血，應(yīng)選擇紅細(xì)胞輸注且用量不宜過大以避免增加患者的循環(huán)負(fù)荷。15第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三二、再評估（一）評價對復(fù)蘇的反應(yīng)（氣道、呼吸、循環(huán)等）見表4（二）心血管情況1．血容量的恢復(fù)應(yīng)顯示脈率，血壓恢復(fù)正常；2．循環(huán)穩(wěn)定的征象包括器官灌注的恢復(fù)、意識水平改善和毛細(xì)血管再充盈時間縮短。3.目前傾向于在手術(shù)止血前將患者維持在允許的“低血壓”狀態(tài)（收縮壓80mmHg）。16第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（三）尿量1．腎功能對循環(huán)的變化特別敏感，觀察液體復(fù)蘇的反應(yīng)時監(jiān)測尿量特別重要；2．成人的正常尿量應(yīng)>0.5ml/(kg．h)，嬰兒為1ml/(kg．h)。17第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（四）中心靜脈壓（CVP）1．

CVP停留在低水平或繼續(xù)下降提示血容量不足需要繼續(xù)輸液；2．

CVP緩慢上升提示血容量恢復(fù)。

18第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（五）酸堿狀態(tài)1．

代謝性酸中毒提示組織灌注不足（組織缺氧）；2．

血容量恢復(fù)改善了組織灌注，動脈血pH恢復(fù)正常（7.36~7.44）；3．

系列動脈血pH測定可提供液體復(fù)蘇信息；4．

血容量恢復(fù)正常的征象。（見表4）19第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

表4

血容量恢復(fù)正常的征象

■心率下降■血壓恢復(fù)正常■毛細(xì)血管再充盈時間■意識水平改善減短，脈搏恢復(fù)正?！瞿蛄吭黾?■CVP緩慢上升■動脈血pH值正常

20第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

三、進一步治療措施（見圖1）（一）快速改善1．

失血量﹤20%自身血容量；2．

緩慢輸液，維持量；3．

不需要輸血，配血備用；4．定期再評估。

21第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（二）暫時改善1．

失血量達血容量的20%~40%或仍有活動性出血；2．

快速輸液；3．

開始輸血，紅細(xì)胞為主；4．詳細(xì)檢查并早期手術(shù)。

22第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三（三）無改善1．

繼續(xù)快速輸液；2．

緊急輸血，紅細(xì)胞或全血；3．

立即手術(shù)干預(yù)以控制出血；4．復(fù)蘇無反應(yīng)可能是心臟挫傷或心包填塞所致心力衰竭引起（罕見）。23第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三已出現(xiàn)Ⅱ級或嚴(yán)重低血容量（70kg成人失血大于750ml）

輸晶體液20~30ml/kg或膠體液10~20ml/kg

快速改善暫時改善

無改善緩慢輸液到維持量快速輸液大量輸液不立即輸血，作交叉配血開始輸血緊急輸血評估病人情況評估病人情況立即手術(shù)詳細(xì)檢查詳細(xì)檢查最終治療早期手術(shù)

圖1初期液體復(fù)蘇后的處理措施

24第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三四、進行詳細(xì)檢查（一）病情穩(wěn)定或大出血通過手術(shù)已控制出血才可進行詳細(xì)檢查（從頭到腳）；（二）如需要，安排χ線檢查和其他檢查；（三）破傷風(fēng)免疫注射；（四）判定是否需用抗生素；（五）作出詳細(xì)判斷。

25第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三五、最終處理出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在病人到達后1小時內(nèi)開始。26第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三兒科病人的處理（一）處理原則與成人一樣，但應(yīng)注意下列幾點：1．兒童正常血容量比例較大兒童為80ml/kg，新生兒為85~90ml/kg，最好用身高/體重表估計。2．兒童靜脈通路難找，插管部位有大隱靜脈、頸外靜脈和股靜脈。27第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三兒科病人的處理3．有休克者不宜靜脈插管，6歲以下兒童可采用骨內(nèi)通路（專門設(shè)計的骨內(nèi)針頭或骨髓活檢針）。4．識別兒童低血容量比成人難，心動過速為早期反應(yīng)（但恐懼或疼痛也能引起心動過速）。兒童低血容量(見表5)28第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三表5兒童低血容量分類

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量<15%15%~20%25%~40%>40%脈率增加>150>150增加或心動減慢脈壓正常下降明顯下降缺如收縮期血壓正常下降明顯下降測不到毛細(xì)血管再充盈時間正常延長明顯延長缺如呼吸速率正常增加增加慢、嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)正常激惹嗜睡昏迷尿量<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）29第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三兒科病人的處理5．兒童出現(xiàn)Ⅱ級以上低血容量征象者，初次補晶體液20ml/kg，必要時重復(fù)3次，達60ml/kg。6．初期輸液僅有暫時反應(yīng)或無反應(yīng)的兒童需要輸血，首次給予紅細(xì)胞10ml/kg，或全血20ml/kg。30第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三兒科病人的處理7．兒童體表面積/體重比值大，熱丟失快，低體溫治療效果差，應(yīng)注意保暖。（二）重癥兒童易并發(fā)急性胃擴張，應(yīng)及時采用胃腸減壓。（三）無顱腦損傷的兒童要用止痛藥，推薦用嗎啡止痛。31第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

附:病例介紹病例1：一、病例簡介一位既往體健、體重60kg的男子從他正在修理的屋頂?shù)露腿爰痹\室，在初期評估和復(fù)蘇后，暫時改善，詳細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)下列損傷：32第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例1：一、病例簡介1．

左跟骨骨折；2．

左脛腓骨開放性骨折；3．

第1、2腰椎壓縮性骨折；4．

左7、8、9肋骨骨折；5.頭皮6cm深裂口。

33第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例1：二、問題：1．

你認(rèn)為他的正常血容量是多少？2．

你估計他失血量是多少？3．

初期復(fù)蘇需用多少晶體液？4．

是否需要輸血？用何種血液制品？5．

你考慮此人會有何腹部損傷同時發(fā)生？6．

是否需要手術(shù)探查？34第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例2：

一、病例簡介

一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。最嚴(yán)重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當(dāng)?shù)卦\所對正在出血的傷口進行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運貨卡車送往最近的醫(yī)院，行程4h。

35第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三病例2：

一、病例簡介抵達醫(yī)院時，初期評估氣道無梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未