H7N9流感的診治培訓(xùn)

H7N9流感的診治一般問題流感是常見病1918年流感大流行在幾個月內(nèi)橫掃全球估計造成5000萬人死亡，短時間內(nèi)導(dǎo)致死亡的人數(shù)超過其他任何疾病當(dāng)時全球有1/5的人口受到感染，美國的感染人數(shù)占全國人口25%主要攻擊年輕成人。當(dāng)年，美國人的平均壽命下降了12歲1流感是常見病19181957198120142定義人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引起急性呼吸道傳染病國家衛(wèi)計委《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》3主要診斷線索流感樣癥狀頭痛、頭重、眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀：發(fā)熱、畏寒；肌肉酸痛、全身不適其他癥狀：氣促、胸悶，納差、惡心、腹脹、腹瀉，尿少、尿黃癥狀、體征都可以不典型僅有發(fā)熱及其伴隨癥狀僅有發(fā)熱、咳嗽而無明顯氣促基礎(chǔ)疾病的影響4主要診斷線索重點注意“感冒”人群院外診療效果欠佳者青壯年有流行病學(xué)接觸史老人、孕婦…5詳細(xì)詢問病史高危人群發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員有些病例并無明顯流行病學(xué)暴露史就診前的情況精神狀態(tài)生活起居用藥情況周圍人群有無類似病人6實驗室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白升高7胸部影像學(xué)檢查肺部炎癥性改變影像學(xué)一般特征片狀影像嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致進展迅速，初次照片時即可表現(xiàn)為重癥肺炎病變早期發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺8影像學(xué)表現(xiàn)9影像學(xué)表現(xiàn)2013-12-1110診斷臨床癥狀、體征有典型流感癥狀實驗室檢查影像學(xué)11主要診療原則首診負(fù)責(zé)有典型流感癥狀者即使用磷酸奧司他韋就地救治原則轉(zhuǎn)院須經(jīng)評估并取得行政許可加強重癥救治各地定點醫(yī)院負(fù)責(zé)12應(yīng)對H7N9流感病例首診使用磷酸奧司他韋，無需等檢測病毒把磷酸奧司他韋作為流感的首選抗病毒藥物感冒應(yīng)該抗病毒，切勿濫用抗生素不要依賴病毒檢測咽拭子經(jīng)常陰性，但插管后吸痰檢測經(jīng)常陽性H7N9發(fā)展迅速，等待檢測結(jié)果容易耽誤治療各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一認(rèn)識各級醫(yī)院、診所，各科醫(yī)生的認(rèn)識要到位上級醫(yī)院（醫(yī)生）指導(dǎo)、督促下級各科均可能有H7N9病例13抗病毒用藥磷酸奧司他韋（Oseltamivir）膠囊成人75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）氣霧劑（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）注射液重癥或無法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋14兒童抗病毒用藥磷酸奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年齡兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽膠囊有困難的兒童，可選用顆粒劑或混懸液打開膠囊、分次服用顆粒的方法未必恰當(dāng)15用藥問題不要等檢測結(jié)果再用藥不能也沒必要所有感冒病例都檢測病毒能做到流感病例首診都使用磷酸奧司他韋抗病毒療程重癥需抗病毒兩周或更長時間病毒檢測才轉(zhuǎn)陰檢測結(jié)果受多種因素影響咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性16抗菌藥物的使用不主張隨意“大包圍”式使用抗生素抗生素使用指征明確存在繼發(fā)細(xì)菌感染有繼發(fā)細(xì)菌感染的充分證據(jù)推測發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基礎(chǔ)疾病發(fā)病后的治療情況臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素17糖皮質(zhì)激素總原則不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用可以考慮使用的狀況休克難以糾正；肺部滲出多、進展快原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病劑量與療程（以“甲強龍”為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南”的推薦療程一般不超過1周既往因基礎(chǔ)病使用激素者，在原劑量基礎(chǔ)上調(diào)整注意相關(guān)并發(fā)癥18重視防護采取飛沫隔離和接觸隔離的防護措施防護用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、及時、正確進行手衛(wèi)生每次接觸患者前后脫去手套或隔離服后防護用品正確穿戴和脫摘被污染時應(yīng)當(dāng)及時更換19重視防護根據(jù)風(fēng)險程度采取相應(yīng)防護措施戴清潔手套接觸患者，脫手套后洗手防護口罩、護目鏡、隔離衣的使用氣管插管等操作時有噴濺風(fēng)險時防止銳器刺傷清潔、消毒患者用過的器械、用具20重癥處理重癥特征呼吸系統(tǒng)胸片顯示肺炎呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進展為ARDS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等其他系統(tǒng)體溫大多持續(xù)在39℃以上多器官功能受損膿毒癥、感染性休克，甚至MODS處理抗病毒器官功能支持、處理原發(fā)病、并發(fā)癥…21重癥因素為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時才去就診首診未給予磷酸奧司他韋治療抗病毒療程不夠濫用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋……22重癥診斷重癥病例具備以下特征（1）吸氧2L/min狀態(tài)下SpO2＜92%和/或PaO2≤60mmHg（COPD患者需結(jié)合臨床）（2）呼吸頻率≥25次/分（3）胸部X光檢查顯示滲出范圍大、進展快等（4）臨床符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和/或出現(xiàn)MODS

23重癥病例救治場所與設(shè)備具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）基本設(shè)備達到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)可以隨時調(diào)用ICU外設(shè)備血氣分析儀、纖維支氣管鏡、血液凈化儀床邊X線機和超聲診斷儀等如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房必須保證供氧、供氣等基礎(chǔ)條件必須保證相關(guān)設(shè)備能正常使用24重癥救治團隊必須由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護骨干具體負(fù)責(zé)如果病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科，則必須派出重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護骨干具體負(fù)責(zé)救治25重癥管理氧合目標(biāo)：PaO2≥60mmHg用最熟練的通氣技術(shù)關(guān)注FiO2、PEEP不可頻繁調(diào)整通氣參數(shù)！其他氣道、液體管理；鎮(zhèn)靜、組織氧輸送基礎(chǔ)病處理；循環(huán)管理、液體平衡、器官功能維護常規(guī)X線胸片檢查兩次深部氣道分泌物病毒檢測陰性可考慮解除隔離……26機械通氣無創(chuàng)正壓通氣呼吸窘迫和/或低氧血癥、神清、可配合者療效欠佳時，需及早實施有創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣效果不佳的患者，應(yīng)及時有創(chuàng)通氣參照ARDS機械通氣的原則進行……通氣期間的鎮(zhèn)靜與肌松充分鎮(zhèn)靜，減輕全身氧耗用肌松藥前應(yīng)先使用鎮(zhèn)靜藥維持循環(huán)穩(wěn)定27循環(huán)支持加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物最好每小時計算一次液體出入量（最少每3小時計算一次），努力實現(xiàn)出入量平衡如果休克難以糾正和/或氧合不理想，應(yīng)該進行血流動力學(xué)（如肺動脈漂浮導(dǎo)管或PICCO）監(jiān)測以指導(dǎo)治療28血液凈化出現(xiàn)以下狀況可以考慮使用血液凈化腎功能損傷進行性加重內(nèi)環(huán)境平衡難以維持液體出入量難以平衡血液凈化應(yīng)該盡可能24小時持續(xù)進行，待上述狀況得到有效糾正時，再逐步減少血液凈化時間29問題與對策全省醫(yī)療機構(gòu)概況截止2013年30病例的啟示

---不僅僅是基層醫(yī)院問題防范意識不高流行季節(jié)醫(yī)生失察醫(yī)院防控機制啟動不及時口頭重視、落實不到位用藥不及時；藥品和/或劑型不全醫(yī)生業(yè)務(wù)不熟練診斷水平不高用藥不準(zhǔn)確、不及時重癥救治技能缺陷……31病例的啟示

---不僅僅是基層醫(yī)院問題對策建議提醒所有醫(yī)生提高診療水平細(xì)致診察及時抗病毒治療提高重癥識別能