骨外科教學(xué)課件：第五十九章 上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)鎖骨骨折1、解剖概要鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形，遠(yuǎn)端1/3為扁平狀凸向背側(cè)，利于肌肉和韌帶的附著、牽拉，其最遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)，并有喙鎖韌帶固定鎖骨；而近端1/3為菱形凸向腹側(cè)，通過堅(jiān)強(qiáng)的韌帶組織與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，并有胸鎖乳突肌附著。2、病因與分類鎖骨骨折（fractureoftheclavicle）多發(fā)生在兒童及青壯年，主要為間接暴力引起。發(fā)生率約占全身骨折的2.2%，肩關(guān)節(jié)損傷的44%，其中男女比例約為2：1。

鎖骨骨折分為三型：Ⅰ型為中1/3骨折（圖59-1）；Ⅱ型為外1/3骨折；Ⅲ型為內(nèi)1/3骨折。第五十九章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷13、臨床表現(xiàn)和診斷鎖骨位于皮下，位置表淺，一旦發(fā)生骨折，即出現(xiàn)局部腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加劇。檢查時(shí)，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨擦感。根據(jù)物理檢查和癥狀，可對(duì)鎖骨骨折作出正確診斷。4、治療（1）兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。

（2）對(duì)有移位的鎖骨中段骨折，可采用橫形“8”字繃帶固定（圖59-2）。

（3）在以下情況時(shí)，可行切開復(fù)位內(nèi)固定：①病人不能忍受“8”字繃帶固定的痛苦；②復(fù)位后再移位，影響外觀；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。2第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位1、解剖概要肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面與鎖骨外端的肩峰關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)，部分關(guān)節(jié)內(nèi)存在纖維軟骨盤。維系肩鎖關(guān)節(jié)的主要韌帶是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶（圖59-3）。2、病因與分類暴力是引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力更多見。根據(jù)損傷程度，可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三型（圖59-4）。3、臨床表現(xiàn)和診斷Ⅰ型：肩部有打擊或跌倒受傷史，肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、肩活動(dòng)時(shí)疼痛加重，局部壓痛明顯。肩鎖關(guān)節(jié)X線平片未發(fā)現(xiàn)明顯移位。Ⅱ型：除有Ⅰ型的臨床表現(xiàn)外，用手指按壓鎖骨外端有彈性感。X線平片可見鎖骨外端向上撬起，為半脫位。Ⅲ型：除有Ⅰ型的臨床表現(xiàn)外，肩外上方腫脹嚴(yán)重，與對(duì)側(cè)比較有時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)明顯高起，按壓時(shí)彈性感更加明顯，肩活動(dòng)受限。X線片可見鎖骨外端完全離開肩峰的相對(duì)關(guān)節(jié)面，為完全性脫位。34、治療

對(duì)于Ⅰ型損傷，用三角巾懸吊患肢2~3周。Ⅱ型損傷及對(duì)有癥狀的陳舊性半脫位及Ⅲ型病人，尤其是肩鎖關(guān)節(jié)移位超過2cm者，可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法可選擇切開復(fù)位鉤狀鋼板或張力帶鋼絲固定（圖59-5）。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位1、解剖概要參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸（肩胛骨與胸壁形成）關(guān)節(jié)，但以肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)最為重要。肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。2、病因與分類

創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。

根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見。前脫位時(shí)，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下（圖59-6）。453、臨床表現(xiàn)和診斷

肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，病人有以健手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜的特殊姿勢(shì)（圖59-7）即應(yīng)考慮有肩關(guān)節(jié)脫位的可能。檢查可發(fā)現(xiàn)患肩呈方肩畸形（圖59-7）Dugas征陽性：即將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手撐搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無法貼近胸壁。X線正位、側(cè)位片及穿胸位片可確定肩關(guān)節(jié)脫位的類型、移位方向及有無撕脫骨折。目前對(duì)懷疑肱骨頭骨折者臨床可行CT掃描。4、治療

采用手法復(fù)位、外固定方式治療。

（1）手法復(fù)位一般采用局部浸潤麻醉，用Hippocrates法復(fù)位（圖59-8）。

（2）固定方法肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腋窩處墊棉墊固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長1~2周（圖59-9）.

（3）康復(fù)治療固定期間須活動(dòng)腕部與手指，配合作理療按摩，效果更好。6第四節(jié)肱骨近端骨折1、解剖概要肱骨近端包括肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨外科頸三個(gè)重要的解剖部位。2、病因與分類

肱骨近端骨折可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多。骨折多因間接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人的骨質(zhì)量等，可發(fā)生不同類型的骨折。

肱骨近端骨折分型為Neer分型。根據(jù)肱骨四個(gè)解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)和肱骨干，及相互之間移位程度即以移位＞1cm或成角畸形＞45°為移位標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分型（圖59-10）。

一部分骨折：肱骨近端骨折為無移位或輕微移位骨折，或稱為一部分骨折。

兩部分骨折：當(dāng)肱骨近端4個(gè)解剖部位中，僅一個(gè)部位發(fā)生骨折或移位者，稱為兩部分骨折；

三部分骨折：當(dāng)肱骨近端4個(gè)部位中，有2個(gè)部位骨折并且移位時(shí)，稱為三部分骨折。

四部分骨折：當(dāng)肱骨近端4個(gè)部位都發(fā)生骨折移位時(shí)，形成四個(gè)分離的骨塊，稱為四部分骨折。73、診斷X線和CT檢查（包括CT三維重建），可做出明確診斷。X線檢查除了正位（或后前位）外，應(yīng)進(jìn)行腋間位X線拍片。4、治療

肱骨近端骨折可根據(jù)骨折類型，移位程度等采用非手術(shù)治療和切開復(fù)位固定等手術(shù)治療。（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)治療第五節(jié)肱骨干骨折1、解剖概要肱骨外科頸下1~2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。2、病因與分類

肱骨干骨折（fractureoftheshaftofthehumerus）可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形或粉碎性骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導(dǎo)，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1/3骨折。有時(shí)因投擲運(yùn)動(dòng)或“掰腕”，也可導(dǎo)致中下1/3骨折，多為斜形或螺旋形骨折（圖59-11）。893、臨床表現(xiàn)和診斷

上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑和上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。4、治療

肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)和手術(shù)方法治療。（1）手法復(fù)位外固定①麻醉：局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。②體位：在骨科牽引床上仰臥位。③牽引：助手握住前臂，在屈肘90°位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。④復(fù)位：在充分持續(xù)牽引、肌放松的情況下，術(shù)者用雙手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矯正成角及側(cè)方移位。⑤外固定：復(fù)位成功后，減小牽引力，維持復(fù)位，可選擇石膏固定。石膏固定：復(fù)位后比較穩(wěn)定的骨折，可用U形石膏固定。（2）切開復(fù)位內(nèi)固定①手術(shù)指征：在以下情況時(shí)，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：101）手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能。2）骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。3）合并神經(jīng)血管損傷。4）陳舊骨折不愈合。5）影響功能的畸形愈合。6）同一肢體有多發(fā)性骨折。7）8~12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。②手術(shù)方法1）麻醉：臂叢阻滯麻醉、高位硬膜外麻醉或全麻。2）體位：仰臥，傷肢外展90°放在手術(shù)桌上。3）切口與暴露：常采用后外側(cè)入路和外側(cè)入路暴露骨折端，從肱二頭肌、肱三頭肌間切口，沿肌間隙暴露骨折端。4）復(fù)位與固定：在直視下盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。（3）康復(fù)治療無論是手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。復(fù)位術(shù)后抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指屈伸活動(dòng)。11第六節(jié)肱骨髁上骨折1、解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折（圖59-12）。一、伸直型肱骨髁上骨折1、病因

多為間接暴力引起。通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位（圖59-13）。如果在跌倒時(shí)，同時(shí)遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位（圖59-14，圖59-15）。2、臨床表現(xiàn)和診斷

肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。檢查局部明顯壓痛，有骨擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。在診斷中，應(yīng)注意有無神經(jīng)血管損傷（圖59-16）。必須拍肘部正、側(cè)位X線片。3、治療

（1）手法復(fù)位外固定受傷時(shí)間短，局部腫脹輕，沒有血液循環(huán)障礙者，可進(jìn)行手法復(fù)位外固定。

（2）手術(shù)治療1）在以下情況可選擇手術(shù)治療1213①手法復(fù)位失敗；②小的開放傷口，污染不重。③有神經(jīng)、血管損傷。2）手術(shù)方法（3）康復(fù)治療無論手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體血液循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能。4~6周后可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。二、屈曲型肱骨髁上骨折1、病因

多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨下端導(dǎo)致骨折。2、臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折（圖59-17）。3、治療

治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位的方向相反。14第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位1、解剖概要肘關(guān)節(jié)由肱骨下端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶構(gòu)成。2、病因及分類

外傷是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位（dislocationoftheelbow）的主要原因。前方關(guān)節(jié)囊撕裂使尺、橈骨向肱骨后方脫出，發(fā)生肘關(guān)節(jié)后脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻或外翻位時(shí)遭受暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)側(cè)方脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，肘后方遭受暴力可使尺、橈骨向肱骨前方移位，發(fā)生肘關(guān)節(jié)前脫位。3、臨床表現(xiàn)和診斷

檢查發(fā)現(xiàn)肘后突畸形，前臂處于半屈位，并有彈性固定；肘后出現(xiàn)空虛感，可捫到凹陷（圖59-18）；肘后三角關(guān)系發(fā)生改變。肘部正、側(cè)位X線攝片可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位的移位情況、有無合并骨折。4、治療

（1）非手術(shù)治療①手法復(fù)位：可以采用一人復(fù)位法（圖59-19）。②固定：用長臂石膏托或支具固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°，再用三角巾懸吊胸前2~3周（圖59-20）（2）手術(shù)治療1516第八節(jié)橈骨頭半脫位1、解剖概要橈骨頭呈橢圓形，最近端為淺凹狀關(guān)節(jié)面，與肱骨小頭凸面形成關(guān)節(jié)，與肱尺關(guān)節(jié)一起完成屈伸活動(dòng)。2、病因與分類

橈骨頭半脫位（subluxationoftheradialhead）多發(fā)生在5歲以下的兒童，由于橈骨頭發(fā)育尚不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當(dāng)腕、手被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時(shí)，肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶或部分關(guān)節(jié)囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間，橈骨頭不能回到正常解剖位置，而是向橈側(cè)移位，形成橈骨頭半脫位。絕大多數(shù)情況下，橈骨頭為向橈側(cè)的半脫位，完全脫位的很少，向前方的脫位更為少見。3、臨床表現(xiàn)和診斷

兒童的腕、手有被向上牽位的受傷史，患兒感肘部疼痛，活動(dòng)受限，前臂處于半屈位及旋前位。檢查肘部外側(cè)有壓痛，即應(yīng)診斷為橈骨頭半脫位。4、治療

不用麻醉即可進(jìn)行手法復(fù)位。用拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°，作輕柔的前臂旋后、旋前活動(dòng)，反復(fù)數(shù)次，并用拇指輕輕推壓橈骨頭即可復(fù)位（圖59-21）。17第九節(jié)前臂雙骨折1、解剖概要前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨之間由堅(jiān)韌的骨間膜相連。2、病因與分類尺、橈骨干骨折（fractureoftheradiusandulna）可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時(shí)導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜，難以分析其確切的暴力因素。①直接暴力多由于重物打擊、機(jī)器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導(dǎo)致同一平面的橫形或粉碎性骨折[圖59-22（1）]。②間接暴力暴力作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨間膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折[圖59-22（2）]。③扭轉(zhuǎn)暴力多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折[圖59-22（3）]。3、臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨頭脫位，稱為孟氏18（Monteggia）骨折。橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏（Galeazzi）骨折。4、治療

（1）手法復(fù)位外固定在肩外展90°，屈肘90°位，沿前臂縱軸向遠(yuǎn)端牽引，肘部向上作反牽引（圖59-23）.若為橈骨在旋前圓肌止點(diǎn)以上骨折。近折端由于旋后肌和肱二頭肌的牽拉而呈屈曲、旋后位。遠(yuǎn)折端因旋前圓肌及旋前方肌的牽拉而旋前[圖59-24（1）]。若骨折線在旋前圓肌止點(diǎn)以下，近折端因旋后肌和旋前圓肌力量平衡而處于中立位。骨折端略旋前[圖59-24（2）],應(yīng)在略旋后位牽引；若骨折在1/3,由于旋前方肌

的牽拉，橈骨遠(yuǎn)端多處于旋前位，應(yīng)在略旋后位牽引。（2）切開復(fù)位內(nèi)固定(圖29-25)①手術(shù)指征：1）手法復(fù)位失敗。2）受傷時(shí)間短、傷口污染不重的開放性骨折。3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。

194）同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。5）陳舊骨折愈合或畸形愈合。②手術(shù)方法：（3）康復(fù)治療第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折1、解剖概要橈骨遠(yuǎn)端骨折（fractureofthedistalradius）是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成