低血糖的后果與影響-潘天榮

低血糖的后果/影響：

認(rèn)知功能&可能的死亡機(jī)制

Consequences/ImpactofHypoglycemia

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科潘天榮內(nèi)容低血糖的流行病學(xué)低血糖對認(rèn)知功能的影響低血糖引發(fā)死亡的可能機(jī)制1993-2005年，低血糖所致急診達(dá)500萬次-25%入院治療-72%初步診斷為低血糖-44%報(bào)告病例的年齡≥65歲美國1993-2005年間，每年380,000次急診與低血糖相關(guān)DiabetesCare.2008Mar;31(3):511-3.低血糖增加T2DM患者機(jī)動(dòng)車事故（MVA）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)DiabetesObesMetab.2013Apr;15(4):335-41.采用1998-2010年美國雇員索賠數(shù)據(jù)庫中接受非胰島素降糖治療的T2DM患者數(shù)據(jù)，評價(jià)接受非胰島素降糖治療的T2DM患者低血糖和事故導(dǎo)致醫(yī)院就診風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系預(yù)測發(fā)生率/10,000患者年低血糖(N=5,582)無低血糖(N=27,910)全體年齡＜65歲年齡≥65歲重度低血糖隨年齡增加而增加DiabetesMetab

J.2012Aug;36(4):280-4.重度低血糖的年齡分布2006年1月-2009年12月31日到韓國圣瑪麗醫(yī)院急診就診的320例發(fā)生重度低血糖的糖尿病患者，回顧性分析這些患者的特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和醫(yī)療花費(fèi)不同病程糖尿病患者的低血糖變化低血糖癥狀發(fā)生變化出汗和/或發(fā)抖作為低血糖的一項(xiàng)或兩項(xiàng)重要癥狀無癥狀提示的重度低血糖入選411例常規(guī)治療的T1DM患者，分析其癥狀性低血糖的發(fā)生頻率及特點(diǎn)1/3患者的低血糖癥狀隨時(shí)間而變化長病程（≥40年）患者中低血糖最常見提示癥狀（出汗、發(fā)抖）僅有25%，而相對短病程（<10年）患者的出現(xiàn)比例為70%隨病程增加，低血糖癥狀趨于減弱，近1/2長病程患者經(jīng)歷未察覺的低血糖，進(jìn)而導(dǎo)致重度低血糖出現(xiàn)病程患者比例（%）病程病程DiabetMed.1991Apr;8(3):217-22.患者比例（%）患者比例（%）內(nèi)容低血糖的流行病學(xué)低血糖對認(rèn)知功能的影響低血糖引發(fā)死亡的可能機(jī)制問題低血糖（藥物治療的糖尿病患者）急性認(rèn)知功能障礙慢性認(rèn)知功能障礙和/或癡呆？大腦葡萄糖攝取和血糖的相關(guān)性NEnglJMed.1985Jul25;313(4):232-41.當(dāng)血漿葡萄糖水平降至正常水平以下，大腦葡萄糖的攝取隨之下降，兩者呈線性相關(guān)1296303006090120大腦葡萄糖攝取量(mg/100gm/min)血漿葡萄糖水平(mg/dl)r=0.66，P＜0.001N=84大腦幾乎完全依賴于葡萄糖作為其代謝和功能的能量來源大腦不能以糖原方式儲(chǔ)存大量葡萄糖大腦不能進(jìn)行葡萄糖的從頭合成（糖異生）因此，大腦嚴(yán)格依賴于來自循環(huán)的即時(shí)葡萄糖供應(yīng)（minute-to-minute模式）定論（dogma）05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L3.8mmol/L出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)神經(jīng)性低血糖癥3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能障礙誘發(fā)反應(yīng)3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能障礙不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷<1.5mmol/L3.0mmol/L廣泛腦電圖改變反饋調(diào)節(jié)性激素釋放胰高糖素腎上腺素ReproducedfromHypoglycaemiainClinicalDiabetes,FrierandFisher(Eds)(2ndEdition2007)Diabetescare,2005,28(12):2948-61非糖尿病個(gè)體低血糖刺激誘發(fā)反調(diào)節(jié)激素分泌和生理的、癥狀的、認(rèn)知的變化時(shí)對應(yīng)的血糖閾值急性低血糖導(dǎo)致執(zhí)行認(rèn)知功能受損DiabetesCare.2013Oct;36(10):3240-6分類測驗(yàn)：反映概念形成和問題解決能力注：數(shù)值越低代表功能越好Stroop測試采用一系列組合評分，以提示認(rèn)知功能的較高和較低水平StroopA是全部4項(xiàng)測驗(yàn)的總分；StroopB代表頭兩項(xiàng)任務(wù)的總分，可作為關(guān)鍵較低水平能力的提示（如，閱讀、命名等）低血糖和正糖狀態(tài)下StroopA和B評分低血糖和正糖狀態(tài)下完成分類測驗(yàn)所需時(shí)間糖尿病非糖尿病血糖正常低血糖180200220240260280300320分類測驗(yàn)(S)StroopA:糖尿病StroopB:糖尿病StroopA:非糖尿病StroopB:非糖尿病220240200180160140120100802226303438424650StroopA(S)StroopB(S)低血糖血糖正常問題低血糖（藥物治療的糖尿病患者）急性認(rèn)知功能障礙慢性認(rèn)知功能障礙和/或癡呆？當(dāng)血糖降至3.0mmol/L(54mg/dL)時(shí)，復(fù)雜認(rèn)知任務(wù)的能力即出現(xiàn)顯著下降1-2認(rèn)知功能障礙可逆轉(zhuǎn)，但完全恢復(fù)需要血糖升至正常水平后20-75分鐘3-4急性低血糖可損傷腦內(nèi)多個(gè)認(rèn)知區(qū)域，包括：記憶、注意力、信息處理、心理運(yùn)動(dòng)功能、空間能力和執(zhí)行功能5-8AmJPhysiol1991;260:E67–E74Diabetologia1995;38:1412–1418DiabetesCare2000;23:893–897Diabetes2008;57:732–736DiabetesCare2003;26:390–396Diabetologia2007;50:178–185DiabetesCare2009;32:1503–1506Diabetologia2008;51:1814–1821問題低血糖（藥物治療的糖尿病患者）急性認(rèn)知功能障礙慢性認(rèn)知功能障礙和/或癡呆？臨床現(xiàn)實(shí)單次vs.反復(fù)發(fā)作低血糖不感知兒童/青少年/成人vs.老年目的：研究T1DM兒童大腦發(fā)育過程中經(jīng)歷的低血糖和高血糖對后期認(rèn)知表現(xiàn)的影響。年齡：5–16歲（T1DM117例，非糖尿病對照58例）反復(fù)低血糖可降低空間智能和延時(shí)記憶PediatrDiabetes.2008Apr;9(2):87-951-2Hypos,Early：1-2次低血糖，5歲前1-2Hypos,Late：1-2次低血糖，5歲后3+Hypos,Early：≥3次低血糖，5歲前3+Hypos,Late：≥3次低血糖，5歲后**1-2,Early1-2,Late3+,Early3+,LateError（mm）4030201000560D*DotRecall(percentretained)Delay（S）3+Hypos1-2Hypos0Hypos0.00.20.40.60.81.01.2C3+HyposLate1-2HyposEarly1-2HyposLate3+HyposEarlySpatialRelations(ScaledScore)020406080100120140A1-2HyposEarly1-2HyposLate3+HyposEarly3+HyposLateWordRecall(percentretained)B1.61.41.21.00.80.60.40.20.016年隨訪研究：早期發(fā)生過嚴(yán)重低血糖可顯著降低兒童成年后的認(rèn)知功能目的：對28例T1DM兒童和28例健康對照者進(jìn)行為期16年隨訪，探討早期（≤10歲）暴露于嚴(yán)重低血糖對成年后認(rèn)知功能的影響對7個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行神經(jīng)心理測試（記憶、運(yùn)動(dòng)速度、心理運(yùn)動(dòng)功效、注意力、問題解決能力、空間功能、語言功能）結(jié)果：早期發(fā)生過嚴(yán)重低血糖的兒童相比未發(fā)生者，認(rèn)知評分有顯著降低。尤其在問題解決、語言功能和心理運(yùn)動(dòng)功效方面DiabetesCare.2010Sep;33(9):1945-7.重度低血糖可致T1DM患者枕頂區(qū)腦白質(zhì)容積顯著降低Diabetes.2011Nov;60(11):3006-14.楔葉區(qū)腦白質(zhì)%變化（mm3）一項(xiàng)為期2年、縱向、前瞻性、神經(jīng)影像學(xué)研究，入選75例T1DM（平均年齡12.5歲）和25例非糖尿病同胞對照者，探討血糖極端值（glycemicextremes）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響*420-2-4-6Non-diabeticcontrolT1DMNohypoT1DMAnyhypoDCCT/EDIC研究：糖尿病及其治療對認(rèn)知功能的長期影響治療的影響低血糖的影響高血糖的影響探討在DCCT后隨訪期間反復(fù)發(fā)作的、重度低血糖對認(rèn)知功能的可能影響1,144例T1DM患者（平均年齡27歲），平均隨訪18年盡管患者有相對較高的反復(fù)發(fā)作重度低血糖，但未顯示認(rèn)知功能有顯著的長期降低NEngl

JMed.2007May3;356(18):1842-52.注：認(rèn)知域按圖中順序，1，問題解決能力；2，學(xué)習(xí)；3，瞬時(shí)記憶；4，延遲回憶；5，空間信息；6，注意力；7，心理運(yùn)動(dòng)功效；8，運(yùn)動(dòng)速度CognitiveDomainAOriginalTreatmentAssignmentIntensiveTreatmentConventionalTreatment0.30.20.10.0-0.1-0.2-0.3-0.42345678ChangeinzScoreB1ChangeinzScoreNumeberofSevereHypoglycemicEventsCognitiveDomain12345678-0.4-0.3-0.2-0.10.00.10.20.3NoEpisodes1-5Episodes＞5EpisodesCognitiveDomainChangeinzScoreC12345678-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10.00.10.20.30.4DegreeofMetabolicControlGlycated

hemo-globin,＜7.4%P＜0.001Glycated

hemo-globin,≥7.4%and≤8.8%Glycated

hemo-globin,＞8.8%P=0.001臨床現(xiàn)實(shí)單次vs.反復(fù)發(fā)作低血糖不感知兒童/青少年/成人vs.老年問題低血糖（藥物治療的糖尿病患者）急性認(rèn)知功能障礙慢性認(rèn)知功能障礙和/或癡呆？重度低血糖T1DM兒童/青少年：可影響其后期的認(rèn)知功能T1DM成人：不影響認(rèn)知功能（長期）低血糖不感知及認(rèn)知功能障礙更常見于老年T2DM患者DiabetesCare.2009Aug;32(8):1513-7.注：基線、低血糖平臺(tái)期30分鐘的開始和結(jié)束（灰色陰影區(qū)域）和恢復(fù)正糖后30分鐘注：認(rèn)知功能的評價(jià)指標(biāo)：聽覺警覺任務(wù)的反應(yīng)時(shí)間**Autonomicsymptoms02468101214Baseline550HypoRecoveryABBaselineHypoRecovery*Neuroglycopenicsymptoms024681012老年患者（65歲）中年患者（39-64歲）老年患者（65歲）中年患者（39-64歲）********0250300350400450500Reactiontime(ms)BaselineHypoglycemiaRecoveryBaselineHypoglycemiaRecovery16,667例T2DM患者的縱向隊(duì)列研究，1980-2007年，平均年齡65歲評價(jià)嚴(yán)重到需要住院治療的低血糖事件是否與老年T2DM患者癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

既往有過重度低血糖的老年T2DM患者，癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

顯著增加JAMA.2009Apr15;301(15):1565-72.研究還提示，相比無重度低血糖發(fā)生的老年T2DM患者相比，既往有過重度低血糖的患者癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每年增加2.39%HypoglycemiaandRiskofIncidentDementiaa

HarzardRatio(95%ConfidenceInterval)No.ofHypoglycemicEpisodesbNo.ofDementiaCasesAdjustedforAge(asTimeScale),BMI,Race/Ethnicity,Education,SexandDruationofDiabetesAdditionallyAdjustedforComorbiditiescAdditionallyAdjustedfor7-YearMeanHbA1cLevel,DiabetesTreatment,andYearsofInsulinUseTatol(1ormore)2501.68(1.47-1.93)1.48(1.29-1.70)1.44(1.25-1.66)11501.45(1.23-1.72)1.29(1.10-1.53)1.26(1.10-1.49)2572.15(1.64-2.81)1.86(1.42-2.43)1.80(1.37-2.36)3ormore432.60(1.78-3.79)2.10(1.48-2.73)1.94(1.42-2.64)神經(jīng)元細(xì)胞死亡1高凝狀態(tài)2學(xué)習(xí)和記憶區(qū)域神經(jīng)元受體的損傷3腦血管損傷低血糖→癡呆的可能機(jī)制DiabetesMetabResRev.2004;20(suppl2):S32-S42DiabetesMetabResRev.2008;24(5):353-363.Glia.2007;55(12):1280-1286.重度低血糖既與基線認(rèn)知功能障礙相關(guān)，又加速認(rèn)知功能下降

Noincidenthypoglycemia(n=730)Incidenthypoglycemia(n=85)PvalueforgroupdifferenceEffectsizeofgroupdifference(partials2)Cognitiveabilityatyear4

Model1:age,sex

g0.07(0.00to0.13)-0.33(-0.53to-0.12)<0.0010.015Four-yearcognitivedecline

Model2*

g0.04(20.03to0.12)-0.28(-0.49to-0.06)0.0060.009Model3?

g0.05(20.02to0.13)-0.21(-0.43to0.01)0.0280.006Estimatedlifetimecognitivedecline

Model4?

g0.06(0.00to0.12)-0.26(-0.43to-0.09)0.0010.015Model5§

g0.07(0.01to0.13)-0.22(-0.39to-0.04)0.0030.012831名T2DM患者(平均年齡67歲)基線和4年后的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，探討重度低血糖與認(rèn)知減退之間的相關(guān)性注：以標(biāo)準(zhǔn)的一般能力因素“g”表示7項(xiàng)神經(jīng)心理測試評分DiabetesCare.2014Feb;37(2):507-15.*校正年齡、性別和基線評分。?Model2+基線吸煙、視網(wǎng)膜病變，第4年數(shù)據(jù)：HDL、總膽固醇、SBP、DBP、HbA1c、卒中、TIA、心絞痛和MI。?校正年齡、性別、基線MHVS?！霱odel4+基線吸煙、視網(wǎng)膜病變，第4年數(shù)據(jù)：HDL、總膽固醇、SBP、DBP、HbA1c、卒中、TIA、心絞痛和MI前瞻性人群研究，對783例老年糖尿病患者（平均年齡74歲）隨訪12年發(fā)生過1次低血糖的患者，與未發(fā)生者相比，發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍（34.4%vs.17.6%,P<0.001）老年糖尿病患者并發(fā)癡呆后，更易于出現(xiàn)低血糖（14.2%vs.6.3%,P<0.001）老年糖尿病患者中，低血糖與癡呆呈雙向相關(guān)JAMAInternMed.2013Jul22;173(14):1300-6.癡呆時(shí)間與先前低血糖事件的關(guān)系低血糖事件時(shí)間與癡呆的關(guān)系無低血糖低血糖CumulativeSurvival0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0時(shí)間(年)02468101214141210864200.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0CumulativeSurvival無癡呆癡呆時(shí)間(年)Kaplan-MeierSurvivalFunctionofTimetoDementiaDiagnosisbyHypoglycemiaStatusKaplan-MeierSurvivalFunctionofTimetoHypoglycemiaEventbyDementiaStatus問題低血糖（藥物治療的糖尿病患者）急性認(rèn)知功能障礙慢性認(rèn)知功能障礙和/或癡呆？與年齡較小的成年人相比，老年人低血糖更易于引發(fā)認(rèn)知功能受損老年人的大腦相比年輕人更易受到低血糖的傷害老年人低血糖不感知傾向于發(fā)生更頻繁的未察覺的低血糖惡性循環(huán)，低血糖-癡呆-低血糖臨床現(xiàn)實(shí)單次vs.反復(fù)發(fā)作低血糖不感知兒童/青少年/成人vs.老年低血糖很快引起認(rèn)知功能受損年齡小的兒童和老年人更易受到低血糖的傷害，隨后慢性認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)加大預(yù)防低血糖可幫助患者免于長期損害認(rèn)知功能，特別是兒童和老年人總結(jié)內(nèi)容低血糖的流行病學(xué)低血糖對認(rèn)知功能的影響低血糖引發(fā)死亡的可能機(jī)制6-10%的T1DM患者死于低血糖1-2自報(bào)告低血糖3和急診4或普通病房5內(nèi)發(fā)生的低血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素T2DM患者中低血糖所致死亡目前尚不清楚低血糖性死亡NEngl

JMed2007;356:1842-1852Diabetologia

2006;49:298-305Diabetescare2012;35:1897-1901DiabetesResClin

Pract

2014;103:119-28Diabetescare2009;32:1153-1157NICE-SUGAR研究1CHiP研究2ORIGIN研究3VADT研究ACCORD研究4ADVANCE研究5近期多個(gè)大型研究提示，低血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97.NEnglJMed.2014Jan9;370(2):107-18.EurHeartJ.2013Oct;34(40):3137-44.NEnglJMed.2011Mar3;364(9):818-28.NEnglJMed.2010Oct7;363(15):1410-8ACCORD研究：低血糖常規(guī)治療組（N=5123）強(qiáng)化治療組（N=5128）平均HbA1c（1年），%7.56.4需要醫(yī)療協(xié)助的低血糖，%3.510.5需要任何協(xié)助的低血糖，%5.116.2全因死亡，%203（4.0）257（5.0）NEngl

JMed2008;358:2545-59.ADVANCE研究：低血糖常規(guī)治療組（N=5569）強(qiáng)化治療組（N=5571）平均HbA1c（5年），%7.36.5重度低血糖的患者比例，%1.52.7重度低血糖發(fā)生率，事件/100患者年0.40.7輕度低血糖發(fā)生率，事件/100患者年90120全因死亡，%9.68.9NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2560-72.心律失常發(fā)生率增加主要與T2DM患者的夜間低血糖有關(guān)25例胰島素治療的T2DM患者，有CVD病史和/或伴發(fā)2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，接受為期5天的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和CGM監(jiān)測2323小時(shí)有效的動(dòng)態(tài)ECG和血糖測定值，134小時(shí)低血糖和1258小時(shí)處于正常血糖比較低血糖和正常血糖期間心律失常發(fā)生率的差異Diabetes.2014May;63(5):1738-47.注：Bradycardia：心動(dòng)過緩；Atrialectopic：房性異位搏動(dòng)；VPB：室性早搏；ComplexVPB：復(fù)雜性室性早搏

（二聯(lián)律，三聯(lián)律，成對出現(xiàn)的室性早搏，連發(fā)室早，室性心動(dòng)過速)IRRsofarrhythmiasduringhypoglycemiacomparedwitheuglycemiaindaytimeandnocturnalperiodsDayIRR95%CIPNightIRR95%CIPBradycardiaNANANA8.421.40-51.00.02Atrialectopic1.350.92-1.980.133.981.10-14.400.04VPB1.311.10-1.57＜0.013.062.11-4.44＜0.01ComplexVPB1.130.78-1.650.520.790.22-2.860.72低血糖使T2DM患者心臟復(fù)極化受損格列本脲停用2周后平均QT間期（ms）平均QT離散度（ms）格列本脲停用2周后n=8n=13n=13n=8JInternMed.1999Sep;246(3):299-307.低血糖損害壓力反射敏感性低血糖刺激后顯著降低

-心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加Diabetes.2009Feb;58(2):360-6注：壓力反射敏感性(baroreflex

sensitivity,BRS)是指血壓變化致反射性心率變化的敏感程度,主要是反映迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的一個(gè)指標(biāo),測定BRS可定量反應(yīng)心臟自主神經(jīng)功能活性。正糖鉗夾低糖鉗夾20.017.515.012.50.05.02.8P＜0.04AntecedentClampGlucose(mmol/L)BaroreflexSensitivity(ms/mmHg)T1DM和T2DM患者重度低血糖可致多種不良臨床結(jié)局

（CVD、心律失常和死亡）DiabetesCare2014;37:217–225一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對2006年1月-2012年3月日本一家國家中心內(nèi)就診的重度低血糖88例T1DM和326例T2DM患者進(jìn)行生命體征、QT間期和新診心血管疾病等情況評價(jià)重度低血糖患者臨床事件和結(jié)局*事件T1DMT2DMPN88326重度高血壓之前已有高血壓之前無高血壓17(19.8)/869(34.6)/268(13.3)/60125(38.8)/32292(41.3)/22333(33.3)/990.0010.510.005低鉀血癥(mEq/L)

血鉀＜3.5

血鉀＜3.036(42.4)/859(10.6)/85111(36.3)/30631(10.1)/3060.300.90QT間期延長(s)QTc≥0.44QTcF≥0.44QTc≥0.50QTcF≥0.5016(50.0)/329(28.1)/320(0)/320(0)/32100(59.9)/16772(43.1)/16724(14.4)/16712(7.2)/1670.290.110.020.11新診斷的并發(fā)癥

心血管疾病

房顫

創(chuàng)傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

骨折

0(0)/880(0)/885(5.8)/880(0)/880(0)/885(1.5)/32614(4.3)/32619(5.8)/3262(0.6)/3262(0.6)/3260.580.040.951.001.00死亡0(0)/886(1.8)/3263.34動(dòng)物研究：重度低血糖引發(fā)的ECG變化Diabetes.2013Oct;62(10):3570-81動(dòng)物研究：補(bǔ)鉀可降低重度低血糖相關(guān)的死亡發(fā)生率Diabetes.2013Oct;62(10):3570-81重度低血糖狀態(tài)下，有或無鉀補(bǔ)充的大鼠死亡率基線和重度低血糖狀態(tài)下，有或無鉀補(bǔ)充的大鼠鉀水平非糖尿病大鼠不補(bǔ)鉀非糖尿病大鼠補(bǔ)鉀糖尿病大鼠不補(bǔ)鉀糖尿病大鼠補(bǔ)鉀鉀(mmol/L)基線重度低血糖0123456死亡率非糖尿病大鼠糖尿病大鼠不補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀大鼠重度低血糖期間側(cè)腦室注射葡萄糖可降低交感神經(jīng)活動(dòng)、心律失常和死亡Diabetes.2013Oct;62(10):3570-81.血糖(mg/dL)ICV甘露醇組ICV葡萄糖組020406080100基線時(shí)-120-90-60-300306090120150180重度低血糖ICV甘露醇組ICV葡萄糖組*05001000150020002500去甲腎上腺素(pg/mL)基線時(shí)重度低血糖持續(xù)時(shí)間(min)PVC發(fā)生頻率(#/min)011234ICV甘露醇組ICV葡萄糖組01234ICV甘露醇組ICV葡萄糖組2度心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生頻率(#/min)*3度心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率(%)020406080100ICV甘露醇組ICV葡萄糖組ICV甘露醇組ICV葡萄糖組室性心動(dòng)過速(v-tach)發(fā)生率(%)010203040*33%89%ICV甘露醇組ICV葡萄糖組020死亡率(%)406080100大鼠β腎上腺素能阻斷可降低心律失常，預(yù)防重度低血糖引發(fā)的死亡Diabetes.2013Oct;62(10):3570-81.CONα/β受體阻斷劑α受體阻斷劑β受體阻斷劑血糖(mg/dL)020406080100120基線時(shí)-135-105-75-45-15154575105135165重度低血糖持續(xù)時(shí)間(min)*2度心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生頻率(#/min)00.40.81.21.6CONα/β受體阻斷劑α受體阻斷劑β受體阻斷劑*CONα/β受體阻斷劑α受體阻斷劑β受體阻斷劑3度心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率(%)05010203040*CONα受體阻斷劑α/β受體阻斷劑β受體阻斷劑QTc(ms)230507090110130150170190210基線時(shí)-135-105-75-45-15154575105135165重度低血糖持續(xù)時(shí)間(min)**PVC發(fā)生頻率(#/min)0.600.20.4CONα/β受體阻斷劑α受體阻斷劑β受體阻斷劑**死亡率(%)0102030405060CONα/β受體阻斷劑α受體阻斷劑β受體阻斷劑低血糖誘發(fā)死亡的可能機(jī)制高胰島素血癥低血糖毛細(xì)血管關(guān)閉，血栓形成，動(dòng)脈粥樣硬化形成腎上腺素/去甲腎上腺素心動(dòng)過緩死亡急性和慢性血管并發(fā)癥中度神經(jīng)低血糖癥認(rèn)知功能下降重度神經(jīng)低血糖癥昏迷MVA等壓力反射敏感性減弱心動(dòng)過速3度心臟傳導(dǎo)阻滯低鉀血癥總結(jié)低血糖非常常見隨病程進(jìn)展，低血糖防御機(jī)制減弱，重度低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大低血糖可致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能受損，隨后慢性認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)加大，特別是年齡小的兒童和老年患者低血糖與不良臨床結(jié)局或死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)美國ADA和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的2013共識：對于低血糖的理解，我們有哪些知識缺口？什么研究可以填補(bǔ)這些空白？更多關(guān)注到哪些患者具有低血糖發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)，建立新教育策略，以有效降低這些高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生低血糖的次數(shù)更加明確低血糖對短期臨床結(jié)局，如，死亡的影響；對長期臨床結(jié)局，如，認(rèn)知功能障礙的影響。以及，其中的相關(guān)機(jī)制需要進(jìn)一步闡明低血糖刺激下，胰高糖素不能釋放增加的機(jī)制（HAAF的成因）。要識別這機(jī)制，建立相應(yīng)策略確?；颊咴诩磳l(fā)生神經(jīng)性低血糖癥前總能出現(xiàn)早期警示癥狀針對T1DM和T2DM且不引起低血糖的新療法，如，人工胰腺能提供統(tǒng)一、可靠報(bào)告低血糖的新監(jiān)測方法，以充分評估低血糖的預(yù)防及治療血糖監(jiān)測技術(shù)要更準(zhǔn)確、更可靠、更易于使用和更經(jīng)濟(jì)劃算DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.Thankyou!附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時(shí)怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應(yīng)該有基本的認(rèn)識。家長除按醫(yī)囑治療并護(hù)理病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時(shí)差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護(hù)理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時(shí)有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護(hù)理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機(jī)體對抗外來微生物入侵的保護(hù)性反應(yīng)，有益于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵(lì)孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時(shí)機(jī)進(jìn)食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風(fēng)怎么辦？孩子抽風(fēng)時(shí)，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因?yàn)檫@樣會(huì)加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細(xì)勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時(shí)止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時(shí)間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應(yīng)該對孩子燙傷的嚴(yán)重程度有一個(gè)基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當(dāng)?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時(shí)，立即用冷水沖或浸泡，一般時(shí)間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時(shí)以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(diǎn)(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會(huì)采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進(jìn)入氣道的異物。但事實(shí)上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團(tuán)等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵(lì)自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時(shí)可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準(zhǔn)傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？

有些人在魚刺卡在咽部時(shí)，試圖用吞咽飯團(tuán)、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會(huì)使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進(jìn)食并盡量減少吞咽動(dòng)作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動(dòng)作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺(tái)燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時(shí)讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地?fù)艹黾纯?。對于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應(yīng)立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少