女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療

女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療第1頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四女性生殖內(nèi)分泌疾病性早熟功能性子宮出血閉經(jīng)泌乳功能失常圍絕經(jīng)綜合癥第2頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理特征分五個(gè)時(shí)期：嬰幼兒期青春期生育期絕經(jīng)過(guò)渡期（圍絕經(jīng)期）絕經(jīng)期月經(jīng)周期特征：卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期第3頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生殖內(nèi)分泌疾病常用藥物常用藥物：性激素、促性腺激素，促性腺激素釋放激素。激素像“鑰匙”，它的“開啟”與“鎖定”，它的丟失和補(bǔ)充成為關(guān)鍵效應(yīng)第4頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療特征功能亢進(jìn)需要抑制：性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生功能低落需要補(bǔ)充：絕經(jīng)前后、卵巢早衰、先天卵巢缺如生殖功能發(fā)育不足：不孕癥第5頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四性激素雌激素雄激素孕激素抗雌激素抗雄激素抗孕激素

(他莫昔芬）（達(dá)英－35）（息隱）第6頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四促性腺激素促卵泡刺激素（FSH）促黃體生成素（LH）絨毛膜促性腺激素（HCG）常用藥物：HMG（商品名porgonal）

HCG第7頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四促性腺激素釋放激素諾雷德（Zoladex）達(dá)必佳（Decapeptyl）達(dá)菲林（Diphereline）抑那通（Enantone）第8頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四功能失調(diào)性子宮出血(功血）第9頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

下丘腦－垂體－卵巢軸機(jī)體內(nèi)外任何因素干擾此系統(tǒng)－－導(dǎo)致功血第10頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四功能失調(diào)性子宮出血(功血）排卵期功血占15％無(wú)排卵期功血占85％無(wú)排卵期功血絕經(jīng)前期50％育齡期30％青春期20％第11頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)無(wú)排卵型功血：典型表現(xiàn)－不規(guī)則陰道出血排卵型功血：黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血第12頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四黃體功能不全第13頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四黃體萎縮不全第14頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷排除性診斷收集病史體格檢查輔助檢查：宮腔鏡、B超、激素測(cè)定、內(nèi)膜活體病理檢查第15頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)排卵型功血的診斷要點(diǎn)多見于青春期或更年期婦女無(wú)周期性不規(guī)則子宮出血卵巢可因多囊化而略增大基礎(chǔ)體溫（BBT）呈單相型第16頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四宮頸粘液結(jié)晶持續(xù)呈羊齒狀結(jié)晶宮內(nèi)膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、不典型增生激素測(cè)定：雌激素（E）偏高，孕酮（P）缺乏第17頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有排卵型功血診斷要點(diǎn)育齡期婦女不孕和自然流產(chǎn)史月經(jīng)周期規(guī)律婦檢子宮和卵巢正常BBT呈雙相型第18頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有排卵型功血診斷要點(diǎn)宮頸粘液有周期性改變宮內(nèi)膜組織檢查：早分泌期，部分呈增生期改變激素測(cè)定：孕激素正?；蚱偷?9頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷：全身性疾?。貉?、肝損害、甲亢或甲低異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留生殖道感染：急性或慢性宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎生殖道腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉等性激素類藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)第20頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)排卵型功血分：青春期、生育期、圍絕經(jīng)期青春期功血處理：止血、誘導(dǎo)排卵、預(yù)防1、止血：黃體酮撤退法：黃體酮20mg/日×3日，肌注。安宮黃體酮片12mg/日×5日。若Hb<60g/L，不宜用此方法用雌激素使內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)出血：苯甲酸E22mg/4-6小時(shí)－－2mg/8小時(shí)－－每3日遞減1/3－－1mg/日×20日第21頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四倍美力片：1.25－2.5mg/6小時(shí)－每3日遞減1/3

－維持1.25mg/日×20日己烯雌酚片：1－2mg/6－8小時(shí)－每3日遞減1/3

－維持1mg/日×20日口服避孕藥：復(fù)方甲地孕酮片

1片/6小時(shí)，血止后按上法第22頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四調(diào)整周期雌孕激素序貫法：即人工周期法。第23頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雌孕激素序貫法己烯雌酚1mg（補(bǔ)佳樂(lè)1mg/片或倍美力片0.625mg/片）出血第5天起1次/晚×20日出血第16天起加用黃體酮注射液10mg/日或口服安宮黃體酮8－10mg/日以上方法連用3個(gè)周期第24頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四促進(jìn)排卵克羅米酚（舒經(jīng)酚），于出血第五日始，50mg/日×5日，觀察BBT預(yù)防：注意生活規(guī)律，避免機(jī)體的應(yīng)激第25頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生育期出血下丘腦－垂體－卵巢軸功能旺盛偶爾受內(nèi)外環(huán)境影響一次無(wú)排卵期功血，無(wú)需處理第26頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍絕經(jīng)期功血卵巢功能下降，垂體激素反應(yīng)差，卵泡發(fā)育推遲處理：調(diào)整周期，減少經(jīng)量。三合激素2ml/日肌注，血止后遞減2ml/3日×20日婦康片（或婦寧片）6－8片/6小時(shí)，血止后每3日減1/3量，維持量5mg/日×20日手術(shù)：刮宮，微波，熱球，電切，子宮切除第27頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四排卵期出血特點(diǎn)：出血呈周期規(guī)律排卵期出血：兩次月經(jīng)間出血黃體功能不足：經(jīng)前出血黃體延遲退化：經(jīng)后出血第28頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四黃體功能不足促卵泡發(fā)育：克羅米酚50mg/日×5日HMG（內(nèi)含F(xiàn)SH，LH各75u）月經(jīng)第16天肌注HCG，5000－10000Iu黃體功能刺激療法BBT上升開始HCG2000－3000uqd×5次，肌注黃體功能替代療法BBT上升開始黃體酮注謝液10mg/日×10日－14日，肌注第29頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四黃體延遲退化孕激素：下次月經(jīng)前10－14日始黃體酮注謝液10mg/日×7日絨毛膜促性腺激素（HCG）BBT上升開始，

HCG2000－3000Iuqd×5次，肌注第30頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)功血：婦科常見病。由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常出血。功血排卵期無(wú)排卵期

15%85%最常見的癥狀：子宮不規(guī)則出血治療：青春期、育齡期功血以止血，調(diào)整周期，促排卵為主圍絕經(jīng)期功血以調(diào)整周期，減少經(jīng)量為原則第31頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍絕經(jīng)期綜合癥第32頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍絕經(jīng)期：婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，即從卵巢功能衰退征兆的出現(xiàn)起，一直到末次月經(jīng)后一年絕經(jīng)：婦女一生中的最后一次月經(jīng)（月經(jīng)完全停止一年以上）圍絕經(jīng)期綜合癥：指圍絕經(jīng)期間出現(xiàn)一系列性激素減少所致的癥狀第33頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因生物學(xué)因素：腦是E的促神經(jīng)和促精神作用的靶器官之一，E下降，表現(xiàn)精神、植物神經(jīng)紊亂癥狀心理學(xué)因素：心理活動(dòng)較脆弱、激動(dòng)、焦慮、人格特點(diǎn)社會(huì)學(xué)因素：政治文化背景社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)第34頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第35頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第36頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化卵巢的變化：卵泡的減少，卵巢形態(tài)變化，卵巢功能衰退性激素變化：E下降，P下降，T下降FSH上升，LH上升第37頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)血管舒縮失調(diào)癥狀潮紅，潮熱，出汗血壓波動(dòng)心血管癥狀：心悸，心慌，假性心絞痛第38頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)精神癥狀心理異常：焦慮，情緒不穩(wěn)，抑郁，煩躁，精神不集中，哭泣，疲倦，性欲下降泌尿生殖癥狀：尿頻，尿急，老年性陰道炎骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)丟失變疏松，25％婦女患骨質(zhì)疏松癥第39頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷圍絕經(jīng)期年齡婦女出現(xiàn)上述癥狀輔助診斷：激素測(cè)定：FSH上升，LH上升，E下降宮內(nèi)膜活檢：增生期宮內(nèi)膜或萎縮型子宮內(nèi)膜全身檢查：無(wú)明顯器質(zhì)性病變第40頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第41頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療一般治療：安慰，解釋，消除顧慮適當(dāng)補(bǔ)充安定、谷維素、維生素E等自我監(jiān)測(cè)：WHO衡量健康的新概念五好：吃飯、走路、兩便、睡眠、說(shuō)話三良：個(gè)人性格及情緒、處事能力、人際關(guān)系定期婦檢，加強(qiáng)鍛煉，合理營(yíng)養(yǎng)HRT（性激素替代治療）第42頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四性激素替代治療腦－促進(jìn)腦c的生長(zhǎng)、分化及再生，預(yù)防老年性癡呆骨骼－保持骨質(zhì)，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生泌尿生殖道－增加粘膜厚度，肌張力及功能的完整性第43頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HRT的適應(yīng)癥有E缺乏癥狀者：精神心理癥狀明顯老年性陰道炎，泌尿道炎等骨質(zhì)疏松的防治夫妻雙方性生活要求改善第44頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HRT禁忌癥原因不明陰道出血激素依賴性腫瘤－子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌嚴(yán)重肝腎功能障礙紅斑狼瘡近6個(gè)月患有明確的血栓栓塞病鐮型紅細(xì)胞貧血癥第45頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HRT的慎用癥子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重高血壓及糖尿病血栓形成傾向者膽囊疾病，偏頭痛，癲癇，垂體泌乳素病乳癌家族史第46頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何選擇HRT方案有否子宮？無(wú)子宮者，單用E有子宮者，E、P合用絕經(jīng)過(guò)渡期：E、P序貫法絕經(jīng)期：E、P連續(xù)聯(lián)合法僅泌尿生殖道癥狀：陰道局部用藥第47頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物多采用天然E或結(jié)合E，劑量個(gè)體化，以取最小有效劑量為佳常用的E制劑：尼爾雌醇片1mg、2mg、5mg倍美力片0.625mg補(bǔ)佳樂(lè)1mg諾坤復(fù)1mg第48頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四E、P序貫制劑克蒙齡諾康律倍美盈E、P連續(xù)聯(lián)合制劑倍美安諾更寧利維愛蓋福潤(rùn)第49頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單純EE、P聯(lián)合序貫E、P連續(xù)聯(lián)合倍美力倍美盈倍美安補(bǔ)佳樂(lè)克蒙齡利維愛諾坤復(fù)諾康律諾更寧第50頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用藥途徑及其制劑口服：片劑為主經(jīng)皮：皮貼：婦舒寧、得美素皮埋：結(jié)晶型E2植入皮內(nèi)涂抹膠：愛斯妥凝膠經(jīng)陰道：霜、片、栓、膠囊（倍美力霜、更寶芬膠囊、伊特樂(lè)栓，求偶素軟膏）第51頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四P的應(yīng)用防止子宮內(nèi)膜癌治療子宮內(nèi)膜增生降低乳腺癌的危險(xiǎn)防止骨質(zhì)疏松第52頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HRT的副反應(yīng)及其防治副反應(yīng)：陰道出血，水腫，乳房脹痛，體重增加，胃腸道反應(yīng)HRT的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和管理監(jiān)測(cè)有效性：耐受性，有效性，陰道出血隨診：每年至少一次（盆腔檢查，血壓，乳房，血脂和骨密度）第53頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HRT的安全性

2002年“WHI”事件

第54頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四WHI－美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的“婦女健康倡議研究一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)對(duì)象：50－79歲絕經(jīng)婦女（平均63歲）分組：1組，已做過(guò)子宮切除術(shù)的婦女隨機(jī)給予E或安慰劑對(duì)照。2組，對(duì)有子宮婦女隨機(jī)給予E、P連續(xù)聯(lián)合治療或安慰劑對(duì)照第55頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原計(jì)劃8年，結(jié)果平均5.2年發(fā)現(xiàn)：E、P連續(xù)聯(lián)合組與安慰組相比：心臟病風(fēng)險(xiǎn)上升29％卒中風(fēng)險(xiǎn)上升41％浸潤(rùn)性乳腺癌上升26％結(jié)腸癌下降37％髖骨骨折下降34％第56頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論E、P連續(xù)聯(lián)合治療：不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預(yù)防應(yīng)用HRT預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)考慮其對(duì)乳腺和心血管的風(fēng)險(xiǎn)第57頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期四恐慌過(guò)后，需要的冷靜思考：WHI忽略了HRT的最明顯益處：緩解婦女更年期癥狀，治療泌尿道萎縮，防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松WHI研究中HRT的應(yīng)用沒有遵照“處方藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥”的原則HRT的對(duì)象：性激素低