小腸結(jié)核的影像診斷及鑒別診斷

小腸結(jié)核的影像診斷

及鑒別診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王志敏2015-09-26概述腸結(jié)核(IntestinalTuberculosis)是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病。由結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核,特別是開放性肺結(jié)核好發(fā)于青壯年常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核同時(shí)存在病因含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較久，增加了局部腸黏膜感染的機(jī)會(huì)結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織病因發(fā)展中國家：人口密集發(fā)達(dá)國家：移民和AIDS糖尿病、慢性腎病、霍奇金淋巴瘤、慢性肺疾病、營養(yǎng)不良、酗酒、長期免疫抑制治療者、長期激素治療者均可增加發(fā)病率好發(fā)部位腸結(jié)核好發(fā)于回盲部其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等，少數(shù)鑒于直腸，偶見于胃和食管感染途徑腸源性：腸結(jié)核患者原有開放性肺結(jié)核，因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核菌的自身痰液而繼發(fā)感染血源性：血行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一，見于粟粒型結(jié)核經(jīng)血行播散而侵犯腸道直接蔓延：可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核病理分型潰瘍型腸結(jié)核：腸壁淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核：多局限于回盲部，可有大量的結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生混合型腸結(jié)核：兼有上述二者X線表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核：跳躍征局部病變腸管鋇劑排空加快，幾乎無鋇劑停留且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好進(jìn)一步發(fā)展，病變部位黏膜增粗、紊亂，進(jìn)而腸壁出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、鋸齒狀龕影病變后期，由于纖維組織增生及疤痕攣縮，使受累回腸末端、盲腸及回盲瓣變窄、變形、縮短。呈現(xiàn)所謂的“一字征”，較具特征性增殖型結(jié)核主要表現(xiàn)為管腔狹窄及縮短變形，并多發(fā)息肉樣充盈缺損單純性增殖結(jié)核，激惹征多不明顯；若伴有潰瘍時(shí)，則可有激惹征由于粘膜下層及漿膜下纖維組織增生，腸壁增厚致腸管狹窄，重者可出現(xiàn)近段回腸擴(kuò)張回盲瓣受侵時(shí)，表現(xiàn)為增生肥厚Coronalreconstructedplain

CT:multiplesmallbowel

segmentsshowingmildly

thickenedwall.b,cAxT2fat

suppressed:Thickenedsmall

bowelwallshowingisointense

signalintensity.d,eAx

contrast-enhancedT1fat

suppressed:Enhancing

thickenedsmallbowelwallRetrogradedouble-contraststudyoftheterminal

ileum.Aswollenileocecalvalvecausingnarrowingoftherevalvular

segmentoftheterminalileumisseen.Superficiallongitudinalulcersareseenintheterminalileum,andthereismarked

lymphoidhyperplasiainthedistalpartoftheileum.Inthetransverse

anddescendingcolonseveral

girdleulcerswithatendencyto

producesymmetricalstenosesare

seenasskiplesions.B：Close-up

viewofthetransversecolon.Confluenceofsuperficialand

irregularulcerscreatingawhole

girdleulcer.MSCT及MRI對(duì)腸結(jié)核的診斷價(jià)值可發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核段腸管壁明顯增厚，增強(qiáng)掃描病變段腸壁明顯增強(qiáng)如并發(fā)腹腔淋巴結(jié)結(jié)核者，還可見腫大淋巴結(jié)呈環(huán)狀增強(qiáng)；腸系膜淋巴結(jié)腫大、鈣化腸結(jié)核可侵犯腸管周圍組織，引起結(jié)核性炎癥或結(jié)核性肉芽組織及干酪樣壞死組織的出現(xiàn)，平掃可表現(xiàn)為周圍脂肪渾濁，密度增高。伴有干酪樣壞死組織時(shí)密度不均勻，周邊明顯強(qiáng)化a:Corcontrast-enhanced

CT:

mildlynhancing

circumferential

signal.c,dCorPre-contrastT1weightedandcontrast-enhanced

T1fatsuppressed:Thickened

cecalwallshowingisointense

signal,whichshowspostcontrastenhancementinsame

patientasin(a).The

enhancementonMRIhasmuch

bettervisibilitycomparedtoCTTerminalilealstricture.a–hDynamicBalancedTurboField

Echo(BTFE)[cineMRI]:Fewofmultiplesequentialimages,takenat

thesamepositioninrealtime,showingterminalilealstricture(arrow)

withproximaldilatedsmallbowelloopshowingalternaterelaxation

andcontraction.Ilealstrictureshowednorelaxation.iCorT2

weighted:terminalilealstricture.hCorcontrast-enhancedT1fat

suppressed:Enhancingwallofterminalilealstrictureinsamepatient女，24y反復(fù)右下腹部疼痛半年余PE：右下腹壓痛婦科彩超右下腹混合回聲包塊（炎癥性？）鑒別診斷-克羅恩病影像表現(xiàn)有：腸壁呈環(huán)行均勻增厚回腸末端和回肓瓣是小腸腸壁增厚的最常見部位，可見于90％的CD的病例黏膜強(qiáng)化：腸壁強(qiáng)化顯示為多層(≥3層)，或腸壁分為兩層．伴有顯著的黏膜強(qiáng)化和黏膜下低密度的現(xiàn)象又稱“雙暈征”，以上兩種情況均是炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)；腸壁分成兩層但不伴黏膜強(qiáng)化以及腸壁的均勻強(qiáng)化則都是非活動(dòng)期病變的特點(diǎn)腸系膜血管改變：在活動(dòng)期，受常伴有周圍血管的改變，腸系膜血管束呈扭曲、擴(kuò)張、增多的影像學(xué)表現(xiàn)，稱為“木梳征”，它提示腸壁的炎癥和腸腔周圍的充血水腫，也是CD活動(dòng)期的特征之一淋巴結(jié)腫大：腸系膜淋巴結(jié)腫大在CD患者中并不少見，但通常小于1cm腸外并發(fā)癥：瘺管、竇道、膿腫、蜂窩織炎、腸穿孔等鑒別診斷-克羅恩病克羅恩病為多發(fā)縱橫交錯(cuò)的線形潰瘍，以縱行潰瘍?yōu)樘攸c(diǎn)，腸結(jié)核則以橫行的、全周性的帶狀潰瘍和星狀潰瘍?yōu)樘卣骺肆_恩病潰瘍周圍的粘膜皺襞增粗、隆起，呈大小相仿的鋪路石樣改變，而腸結(jié)核潰瘍周圍呈細(xì)小的顆粒及網(wǎng)格，腸壁可見較大的且大小不等的結(jié)節(jié)和腫塊鑒別診斷-克羅恩病克羅恩病以腸系膜側(cè)為重，系膜側(cè)腸壁縮短，對(duì)側(cè)腸壁呈假憩室樣突出。腸壁增厚表現(xiàn)為以系膜側(cè)為重的非對(duì)稱性：腸結(jié)核由于橫行帶狀潰瘍所致環(huán)形對(duì)稱狹窄克羅恩病潰瘍易穿透腸壁形成瘺管、腸管外炎性腫塊和膿腫，而腸結(jié)核這些并發(fā)癥較少男，16y，反復(fù)臍周悶脹、腹瀉3月余MR0230041

女，14y

反復(fù)腹痛，伴大便性狀改變1年余MR0238836，男，21y，反復(fù)排便異常伴肛周膿腫1年鑒別診斷-結(jié)腸癌右側(cè)結(jié)腸癌發(fā)病年齡多為40歲以上中老年人無長期低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥及結(jié)核病史病情進(jìn)行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯腹部腫塊開始出現(xiàn)時(shí)移動(dòng)性稍大且無壓痛，但較腸結(jié)核腫塊表面堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感明顯X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸腸梗阻較早、較多出現(xiàn)纖維結(jié)腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結(jié)腸癌的發(fā)病率較腸結(jié)核為高鑒別診斷-潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎多由直腸逆行向上發(fā)展。一般結(jié)腸左側(cè)多見。嚴(yán)重者可侵犯結(jié)腸全程，甚至累及回腸末段，表現(xiàn)為直腸痙攣性收縮，結(jié)腸袋變淺或消