前列腺電切綜合征詳解

前列腺電切綜合征課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

前列腺電切術(shù)（TURP）是良性前列腺增生（BPH）治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三前列腺電切術(shù)的特點(diǎn)：可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

1、膀胱穿孔2、凝血異常誘發(fā)DIC3、敗血癥

4、低體溫5、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞

6、前列腺電切綜合癥（TURS）1、均為高齡男性患者2、常合并疾患：糖尿病、高血壓、冠心病、肺心病3、截石位引起肺血容量的改變、降低肺順應(yīng)性、膈肌向頭側(cè)移位，肺容量參數(shù)（如殘氣量、功能殘氣量、潮氣量和肺活量）下降。心臟前負(fù)荷可能增加現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

TURS幾乎消失但不能忽視

TURS可由多因素引起，可危及生命，現(xiàn)在雖極少見(jiàn)。但不幸的是，它仍沒(méi)有過(guò)時(shí)（盡管認(rèn)識(shí)提高了），仍然存在潛在風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三TURP術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征TURS概念現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率程度呈正相關(guān)患者代償能力沖洗液吸收量反應(yīng)狀態(tài)沖洗液溶質(zhì)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

腎水腫則可引起少尿或無(wú)尿

初期表現(xiàn)為血壓高(收縮壓、舒張壓均升高)，中心靜脈壓升高及心動(dòng)過(guò)緩，后期血壓下降

肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧

清醒病人出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)障礙，惡心嘔吐，頭痛，視力模糊等腦水腫癥狀現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

低鈉血癥（低血鈉是診斷TURS的一項(xiàng)重要指標(biāo)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：興奮性增加、理解能力降低、精神錯(cuò)亂和頭痛是快速發(fā)展為低鈉血癥的早期警示征象。當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時(shí)，CNS表現(xiàn)變得更明顯嚴(yán)重低鈉血癥的心血管作用包括負(fù)性肌力作用、低血壓和心律失常。當(dāng)血鈉低于115mmol/L時(shí)，發(fā)生明顯的ECG改變，表現(xiàn)為QRS波增寬和ST段升高當(dāng)血鈉低于110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺(jué)喪失，休克，甚至心臟驟停而死亡現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三TURS發(fā)生原因

最根本原因:機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三下列幾種因素可影響沖洗液的吸收量：

⑴前列腺周?chē)o脈竇(叢)被切開(kāi)⑵前列腺包膜穿孔⑷沖洗液壓力過(guò)高＞5.89kPa(60cmH2O)⑸低滲沖洗液⑶手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)我們做不了主，但有時(shí)可以給予建議供我們思考與研究其中平均每分鐘吸收10-30ml，部分持續(xù)2小時(shí)的手術(shù)吸收6-8L，小心?。?！現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三高壓沖洗

高度：高于膀胱80cm膀胱內(nèi)壓：7.85kPa(80cmH2O)低壓沖洗高度：高于膀胱30～40cm膀胱內(nèi)壓：0.88kPa(9cmH2O)沖洗液壓力是決定患者吸收速率的重要因素，其主要取決于沖洗液懸掛的高度，當(dāng)超過(guò)60cmH2O時(shí)，吸收速率明顯增加現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三等張、不導(dǎo)電、無(wú)毒、透明、容易滅菌以及價(jià)廉

種類(lèi)：0.9%氯化鈉、蒸餾水、3%-5%甘露醇、

3.5%山梨醇、葡萄糖、1.2%-1.5%甘氨酸、1%尿素、Cytal液（2.7%山梨醇和

0.54%甘露醇的混合液）理想的沖洗液現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三優(yōu)點(diǎn)：等張液體，不會(huì)引起溶血，一定時(shí)間內(nèi)對(duì)維持電解質(zhì)和循環(huán)穩(wěn)定性有一定作用缺點(diǎn)：電解質(zhì)溶液，容易電離，進(jìn)而使來(lái)自于電切鏡的高頻率電流易于傳導(dǎo)0.9%氯化鈉蒸餾水優(yōu)點(diǎn)：不導(dǎo)電，而且廉價(jià)，有良好的視覺(jué)特性缺點(diǎn)：極度低張液體。如果大量吸收，會(huì)引起溶血、休克和腎功能衰竭現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三沖洗液吸收途徑：一、經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收直接通過(guò)切開(kāi)的前列腺靜脈竇（叢）吸收二、經(jīng)血管外途徑吸收①在前列腺包膜穿孔的情況下,沖洗液可聚集于膀胱周?chē)杷山Y(jié)締組織而被吸收；②直接進(jìn)入腹腔而被吸收；③經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三麻醉管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)：一、麻醉的選擇1、首選椎管內(nèi)麻醉（平面最好在T10）

原因：①術(shù)中沖洗液的過(guò)多吸收能引起一系列心血管和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，由于患者是清醒的，其精神狀態(tài)的改變可以較早提示沖洗液被過(guò)多吸收②如平面控制在T10，既可以滿(mǎn)足手術(shù)需求，而且如果膀胱意外穿孔，容易較早識(shí)別，因?yàn)榇藭r(shí)患者會(huì)感覺(jué)到腹痛和肩痛現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三③與全麻相比，椎管內(nèi)麻醉可降低深靜脈血栓的發(fā)生率和手術(shù)失血量④交感神經(jīng)阻滯增加靜脈血容量，能降低液體的過(guò)多吸收

2、全身麻醉：無(wú)法交流，并發(fā)癥相對(duì)較多，但死亡率和長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有差異現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三二、TURS判斷

1、術(shù)中或術(shù)后病人出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓升高、心跳減慢等

2、沖洗液懸掛高度>60cm，前列腺包膜穿孔，靜脈竇(叢)被切破，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，應(yīng)警惕有出現(xiàn)TURS的可能如何早期判斷？現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三三、TURS的處理（主要是心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥的處理）1、靜脈注射利尿劑（速尿），以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量

2、吸氧，由于血液稀釋?zhuān)辜t細(xì)胞攜氧能力下降，肺水腫則影響氣體交換量，應(yīng)用面罩加壓給氧，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。必要是行氣管插管

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三3、抗心衰：血容量增加引起心臟負(fù)荷增大，如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物，增加心肌收縮力

4、有腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫

5、抗感染，應(yīng)用對(duì)腎功能無(wú)明顯損害的抗生素現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

6、糾正低滲、低血鈉，靜脈滴注3%的高滲氯化鈉溶液

7、行動(dòng)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、凝血功能、血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

如何計(jì)算鈉離子的缺失量？

Na+缺失量mmol/L=總體水量×（Na+期望值--Na+測(cè)定值）（總體水量男性為體重的60%，女性為體重的50%）

輸注速度先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成靜脈補(bǔ)鈉原則現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三患者體重60kg，行前列腺電切術(shù)時(shí)，Na+為100mmol/L，如需Na+由100mmol/L升至140mmol/L，則例如：Na+缺失量為：60×0.6（140-100）=1440mmol3%NaCl溶液中鈉離子含量為513mmol/L，因此，補(bǔ)充1440mmol鈉離子需要3%NaCl溶液2.8L

血清鈉最大安全上升速度為0.5mmol/h，如患者出現(xiàn)抽搐和神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，補(bǔ)鈉速度可達(dá)3mmol/L。但快速補(bǔ)鈉不應(yīng)超過(guò)2h，如果神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解就應(yīng)停止快速補(bǔ)鈉現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期三

中樞腦橋脫髓鞘病變（滲透性脫髓鞘綜合征）

低鈉時(shí)，水會(huì)進(jìn)入腦細(xì)胞，造成水腫。身體的保護(hù)機(jī)制可使鉀及有機(jī)分子外泄，防止細(xì)胞過(guò)分腫脹。補(bǔ)鈉后，水可退出細(xì)胞。但過(guò)快糾正低鈉血癥，有機(jī)分子不能及時(shí)歸回細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度收縮，引起膠質(zhì)細(xì)胞凋亡以及髓鞘溶解主要表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓；咀嚼、吞咽及言語(yǔ)障礙；眼震、眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙和特殊的意識(shí)狀態(tài)等

快速糾正低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)是什么？現(xiàn)在是