臨床護(hù)患溝通解釋計(jì)劃結(jié)束談話1資料

臨床護(hù)患溝通解釋計(jì)劃結(jié)束談話1資料Calgary-Cambridge交流咨詢框架

Kurtz和Silverman，2003開始會(huì)談收集臨床信息建立初始、和諧的關(guān)系明確臨床咨詢的原因

采集信息探尋病人的健康問題和想法

體格檢查解釋和計(jì)劃提供正確數(shù)量與類型幫助準(zhǔn)確地回憶和理解達(dá)成共識(shí)，共同參與制定計(jì)劃結(jié)束談話第二頁，共45頁。Calgary-Cambridge交流咨詢框架

Kurtz和Silverman，2003開始會(huì)談收集臨床信息建立初始、和諧的關(guān)系明確臨床咨詢的原因

采集信息探尋病人的健康問題和想法

體格檢查解釋和計(jì)劃提供正確數(shù)量與類型幫助準(zhǔn)確地回憶和理解達(dá)成共識(shí)，共同參與制定計(jì)劃結(jié)束談話第三頁，共45頁。提供結(jié)構(gòu)建立聯(lián)系開始會(huì)談采集信息體格檢查解釋和計(jì)劃結(jié)束會(huì)談第四頁，共45頁。提供結(jié)構(gòu)建立聯(lián)系開始會(huì)談采集信息體格檢查解釋和計(jì)劃結(jié)束會(huì)談第五頁，共45頁。

計(jì)劃與解釋對(duì)于一次成功的接診至關(guān)重要地基——屋頂前功盡棄：患者不能理解，治療方案不能執(zhí)行第六頁，共45頁。

Pendleton提出的目標(biāo)，2003—使患者對(duì)每個(gè)問題做出適當(dāng)?shù)臎Q策—與患者溝通，實(shí)現(xiàn)對(duì)問題的共同理解—讓患者參與管理，鼓勵(lì)他們承擔(dān)一定的責(zé)任“以患者為中心”的醫(yī)療，Stewart,2003—發(fā)現(xiàn)雙方共同的立場(chǎng)—結(jié)合預(yù)防和健康促進(jìn)計(jì)劃與解釋第七頁，共45頁。

存在的問題：醫(yī)生給予的信息種類和數(shù)量有問題嗎？患者能理解醫(yī)生所使用的語言嗎？患者能記住和理解醫(yī)生提供的信息嗎？患者能參與共同制定他們的醫(yī)療決策嗎？患者能遵從醫(yī)生制定的醫(yī)療計(jì)劃嗎？計(jì)劃與解釋第八頁，共45頁。

存在的問題，1986年，2002年：70%醫(yī)生未嘗試發(fā)現(xiàn)患者的看法和期待；90%未嘗試與患者協(xié)商；70%未嘗試鼓勵(lì)患者提問；90%未嘗試對(duì)提供的信息進(jìn)行分類。31%沒有看到對(duì)患者疾病觀念做好解釋；45%未嘗試檢查核對(duì)患者是否真正理解醫(yī)囑；14%沒有看到讓患者參與制定他們的醫(yī)療決策計(jì)劃與解釋第九頁，共45頁。

鑒別診斷——假設(shè)醫(yī)生的診療方案：——檢查，治療選擇向患者解釋并制定計(jì)劃：——向患者告知的內(nèi)容——協(xié)商過的行動(dòng)計(jì)劃

計(jì)劃與解釋：內(nèi)容第十頁，共45頁。慢性膽囊炎患者，擬行手術(shù)治療患者希望了解哪些信息？醫(yī)護(hù)人員是否能夠滿足患者的信息需求？時(shí)間：15分鐘

案例討論1第十一頁，共45頁。醫(yī)生對(duì)一偶有膽絞痛的患者進(jìn)行病史詢問和查體后，建議擇期膽囊切除術(shù)。以下正確的選項(xiàng)是：

安排手術(shù)，你就是進(jìn)行臨床決策的醫(yī)生；

向患者的家屬征詢意見,如全部同意即可進(jìn)行手術(shù)；與專家和同事會(huì)診,如大多數(shù)同意,即進(jìn)行手術(shù)；如患者拒絕手術(shù),也要尊重他個(gè)人的決定

案例選擇題第十二頁，共45頁。溝通過程技巧提供正確的信息數(shù)量和類型幫助患者準(zhǔn)確記憶和理解達(dá)到醫(yī)患共同理解：融合患者的觀點(diǎn)計(jì)劃：醫(yī)患共同制定決策解釋與計(jì)劃的選項(xiàng)第十三頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型目標(biāo)：給患者全面而恰當(dāng)?shù)男畔⒃u(píng)估每個(gè)患者的信息需求形成模塊并檢查核對(duì)：提供信息時(shí)將信息類，檢查核對(duì)患者是否理解；以患者的回應(yīng)作為如何向前推進(jìn)的指南評(píng)估患者的起點(diǎn)詢問患者其他哪些信息會(huì)有所幫助適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行解釋第十四頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型存在問題1醫(yī)生與患者在提供信息數(shù)量上存在分歧？

醫(yī)：發(fā)生率高的風(fēng)險(xiǎn)信息，“保護(hù)”患者，回避藥品細(xì)節(jié)患：所有與治療有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，了解并適應(yīng)疾病過程，預(yù)后醫(yī)患關(guān)系的傳統(tǒng)觀念

醫(yī)：職業(yè)權(quán)威，家長式患：信息不對(duì)稱，病態(tài)角色，被動(dòng)依賴第十五頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型存在問題2醫(yī)生說的越多，患者能記住的越少

醫(yī)生提供更多、更清晰、更有條理的信息醫(yī)生運(yùn)用一些策略來提高給予患者的信息數(shù)量是否所有的患者都需要更多的信息？

多數(shù)傾向于要求醫(yī)生提供更多的信息少數(shù)希望信息少一些（難以預(yù)測(cè)）第十六頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型存在問題3為什么社會(huì)因素影響了醫(yī)療信息的提供？

社會(huì)：媒體、輿論，消費(fèi)者，醫(yī)患關(guān)系的異化醫(yī)學(xué)：醫(yī)療護(hù)理作用進(jìn)一步擴(kuò)大，患者認(rèn)為完全有能力參與治療患者：患者自主權(quán)，存在著向消費(fèi)主義發(fā)展的傾向患者知情權(quán)，文化差異（西方與東亞的差別）倫理學(xué)進(jìn)展：不傷害原則、公平原則第十七頁，共45頁。

當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系錯(cuò)位，醫(yī)患矛盾突出。第十八頁，共45頁。技巧一提供正確的信息數(shù)量和類型估計(jì)提供正確的信息數(shù)量和類型的技巧分段與檢查：準(zhǔn)確記憶，達(dá)成醫(yī)患的共同理解評(píng)估患者的起點(diǎn)：了解先前掌握的知識(shí)、處境，確定每個(gè)患者期望獲得信息的程度詢問患者哪些信息會(huì)對(duì)他有幫助，如病因，預(yù)后在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行解釋：避免過早給予建議、信息或安慰第十九頁，共45頁。技巧二幫助患者準(zhǔn)確記住并理解目標(biāo)：讓信息使患者更容易記憶并理解信息分類：組織好要解釋的內(nèi)容，并分成不同的部分，形成邏輯順序運(yùn)用清晰的分類或提示標(biāo)志“我有三件重要事情想跟您討論，首先……”，“定期復(fù)查十分重要……”運(yùn)用重復(fù)強(qiáng)化信息：醫(yī)生對(duì)重要信息的重復(fù)，患者復(fù)述信息第二十頁，共45頁。技巧二幫助患者準(zhǔn)確記住并理解語言：避免術(shù)語或用行話解釋，使用更短的句子若非要用術(shù)語，應(yīng)加以解釋運(yùn)用視覺手段傳達(dá)信息：圖表，模型，書面信息和說明書檢查核對(duì)患者對(duì)所提供的信息是否理解：讓患者用自己的語言重述，必要時(shí)進(jìn)行澄清說明確認(rèn)解釋或建議，是否便于患者理解和執(zhí)行第二十一頁，共45頁。技巧三達(dá)到共同理解：融合患者的觀點(diǎn)目標(biāo)提供對(duì)患者看法相關(guān)的解釋發(fā)現(xiàn)患者對(duì)已經(jīng)提供信息的想法和感受鼓勵(lì)雙向交流，而不是單向傳遞信息第二十二頁，共45頁。技巧三達(dá)到共同理解：融合患者的觀點(diǎn)患者的困惑和問題擔(dān)心被醫(yī)生看不起太匆忙，不能提出連貫一致的問題忘記提問，或不知道何時(shí)提問比較合理提問顯示似乎他們的觀點(diǎn)很重要，并不取決于他們被醫(yī)生的負(fù)面反應(yīng)所嚇倒害怕知道疾病真相第二十三頁，共45頁。技巧三達(dá)到共同理解：融合患者的觀點(diǎn)解釋與患者的患病框架相聯(lián)系：對(duì)先前引出的患者的想法、擔(dān)憂和期望的聯(lián)系提供機(jī)會(huì)并鼓勵(lì)患者參與：提問題，要求患者澄清或質(zhì)疑，作適當(dāng)回應(yīng)提取并回應(yīng)語言和非語言線索：觀察患者的提問，語言、情緒、情感、行為的變化引出患者的信念、反應(yīng)和感受：主動(dòng)、鼓勵(lì)患者表達(dá)信念和感受，并予以認(rèn)可和注釋說明第二十四頁，共45頁。技巧四計(jì)劃：醫(yī)患共同決策目標(biāo)：提高患者對(duì)決策過程的理解使患者的決策參與達(dá)到他們期望的水平增加患者對(duì)既定計(jì)劃的承諾第二十五頁，共45頁。技巧四計(jì)劃：醫(yī)患共同決策醫(yī)療決策模式：醫(yī)生主導(dǎo)（家長式）患者知情后作出選擇（消費(fèi)式）醫(yī)患共同參與決策制度（相互依存）第二十六頁，共45頁。技巧四計(jì)劃：醫(yī)患共同決策積極參與

患者把自己作為醫(yī)生的合作伙伴，參與溝通與決策，被告知治療原理，被鼓勵(lì)表達(dá)自己的意見和報(bào)告藥物不良反應(yīng)，患者表現(xiàn)出對(duì)疾病更好的理解，更少的不良反應(yīng)，更好的遵從醫(yī)囑…共同制定治療方案

不是患者的決策權(quán)力有效，而是在一個(gè)尊重、關(guān)懷和授權(quán)的環(huán)境下，女性患者能夠在支持和安慰下做出重要決定。第二十七頁，共45頁。技巧四計(jì)劃：醫(yī)患共同決策適當(dāng)分享醫(yī)生自己的意見、思維過程和困難：

降低不確定性，建立相互理解的共同基礎(chǔ)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的觀點(diǎn)迫使醫(yī)生提供清楚、有條理的信息。讓患者參與決策：

給患者提供建議和選擇，而不是指令鼓勵(lì)患者貢獻(xiàn)他們的想法、建議與患者一起探討治療選擇風(fēng)險(xiǎn)溝通：語言、數(shù)字、表格第二十八頁，共45頁。技巧四計(jì)劃：醫(yī)患共同決策協(xié)商一個(gè)醫(yī)患雙方都能接受的計(jì)劃

在選擇方案中，標(biāo)出醫(yī)生的平衡點(diǎn)或優(yōu)選項(xiàng)確定患者的優(yōu)先選擇協(xié)商分歧與患者進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)證：

是否接受該計(jì)劃患者的擔(dān)憂是否得到解釋說明第二十九頁，共45頁。女性，49歲，甲狀腺腫塊，尋求治療方案了解患者的觀點(diǎn)、想法？與患者達(dá)成共識(shí)：下一步的治療方案時(shí)間：10分鐘案例討論2第三十頁，共45頁。技巧五解釋與計(jì)劃的選擇如果提供意見并討論問題的重要性針對(duì)正在發(fā)生的事情和人名提出意見，盡可能簡要明確闡明意見的基本原理解釋病因，嚴(yán)重程度，預(yù)期的轉(zhuǎn)歸，短期或長期的后果引出患者的信念、反應(yīng)、擔(dān)憂（比如，醫(yī)生意見是否符合患者的想法、接受能力和感受）第三十一頁，共45頁。技巧五解釋與計(jì)劃的選擇如果協(xié)商共同的行動(dòng)計(jì)劃1討論選項(xiàng)—檢查，藥物治療或手術(shù)，非藥物治療（理療，行走輔助，流體，心理輔導(dǎo)），預(yù)防措施提供有關(guān)行動(dòng)或治療的信息方案名稱治療步驟，如何進(jìn)行益處和優(yōu)勢(shì)可能的副作用獲知患者對(duì)治療需求、已知益處、障礙、動(dòng)機(jī)的觀點(diǎn)第三十二頁，共45頁。技巧五解釋與計(jì)劃的選擇如果協(xié)商共同的行動(dòng)計(jì)劃2接受患者的觀點(diǎn)；必要時(shí)提出其他看法引出患者對(duì)計(jì)劃的反應(yīng)、擔(dān)憂，包括可接受的程度充分考慮患者的生活方式、宗教信仰、文化背景和自身能力鼓勵(lì)患者參與計(jì)劃實(shí)施，承擔(dān)責(zé)任并自力更生詢問患者的支持系統(tǒng)，討論其他可行的支持方法第三十三頁，共45頁。技巧五解釋與計(jì)劃的選擇如果討論臨床檢查和治療程序提供關(guān)于程序的明確信息，如患者可能經(jīng)歷什么，患者將如何得知結(jié)果把治療程序與治療計(jì)劃聯(lián)系起來——檢查的價(jià)值、目的等鼓勵(lì)患者對(duì)潛在的焦慮或負(fù)面結(jié)果提問并進(jìn)行討論第三十四頁，共45頁。某女士，企業(yè)會(huì)計(jì)。反復(fù)頭痛半年余，一般下班后，睡覺前發(fā)作較多。疼痛性質(zhì)難以描述，止痛藥可緩解，疑有顱內(nèi)疾病。如何幫助患者制定下一步診療計(jì)劃？時(shí)間：10分鐘

案例討論3第三十五頁，共45頁。臨床護(hù)患溝通系列培訓(xùn)

——結(jié)束談話上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

2009年10月第三十六頁，共45頁。

結(jié)束談話本階段的目標(biāo)—確立已建立的醫(yī)療方案—醫(yī)患都清楚下一步的行動(dòng)—使患者對(duì)醫(yī)囑的依從性最大化—有效利用時(shí)間—鼓勵(lì)患者繼續(xù)參與醫(yī)療過程—建立發(fā)生意外事件的處理預(yù)案第三十七頁，共45頁。

如何防止結(jié)束階段產(chǎn)生新問題？

醫(yī)生使用提示標(biāo)志引入下一個(gè)流程；為患者提供更多的有關(guān)治療方案的信息；讓患者多談一些有關(guān)治療的問題；詢問患者的想法，對(duì)患者有更多的回應(yīng)。哪些行為會(huì)導(dǎo)致無效的結(jié)束？

提出開放性問題；對(duì)患者表現(xiàn)出情感上關(guān)心或回應(yīng)；患者沉醉于心理、社會(huì)方面的討論，結(jié)束談話第三十八頁，共45頁。

約定：明確雙方的角色和責(zé)任下一步做什么，診療計(jì)劃安全網(wǎng)絡(luò)建立意外的應(yīng)對(duì)預(yù)案，解釋意想不到的結(jié)果告知計(jì)劃進(jìn)展情況，一般流程聯(lián)系求助辦法，保障安全醫(yī)療舉例：扁桃體炎-傳單結(jié)束會(huì)談的技巧第三十九頁，共45頁。

結(jié)束總結(jié)：簡要總結(jié)并明確診療計(jì)劃確認(rèn)主要醫(yī)囑內(nèi)容預(yù)留患者修改和補(bǔ)充的空間最后的核對(duì)：患者對(duì)診療計(jì)劃是否理解、贊同、滿意；患者是否需要提出修改和質(zhì)疑

結(jié)束會(huì)談的技巧第四十頁，共45頁?；颊吲裕?5歲，糖尿病8年余，血糖控制不佳，對(duì)胰島素使用有顧慮。如何解釋胰島素治療？如何及時(shí)結(jié)束患者對(duì)降糖藥的質(zhì)疑？時(shí)間：15分鐘

案例討論4第四十一頁，共45頁。

跨文化溝通中常見的問題

語言的使用使用外語口音/方言過于隨便造成的冒犯非語言共同的使用肢體語言目光接觸接近距離情感/情緒的表達(dá)第四十二頁，共45頁。

跨文化溝通中常見的問題

文化信仰和醫(yī)療保健對(duì)癥狀的解釋：哪些被認(rèn)為是正常和不正常對(duì)患病和疾病的態(tài)度對(duì)治療有效性的看法對(duì)其他衛(wèi)生資源的使用