臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)處理措施

臨床跌倒與墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)處理措施一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。2021/1/122二跌倒的危害1.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡3.延長(zhǎng)住院日期，增加住院費(fèi)用4.成為醫(yī)療糾紛的隱患2021/1/123三跌倒的原因2021/1/124〔一〕管理的原因安全監(jiān)督管理不到位護(hù)理安全防范措施不到位平安管理意識(shí)淡薄2021/1/125〔二〕患者自身原因藥物因素生理因素

疾病因素人力資源因素心理因素物的因素2021/1/126〔三〕外在環(huán)境危險(xiǎn)因素衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施、地面易滑倒、照明過(guò)暗。病床設(shè)置不合理、人員密集對(duì)是這樣的啦!2021/1/127肢體功能障礙意識(shí)障礙服用藥物缺少照顧的患者營(yíng)養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有跌倒病史年齡超過(guò)65歲步態(tài)不穩(wěn)睡眠障礙貧血或姿勢(shì)性低血壓四跌倒的高危人群2021/1/128五跌倒量表

評(píng)估表跌倒史/視覺(jué)障礙無(wú)=0有=25多于一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷無(wú)=0有=15步行需要輔助無(wú)/臥床休息/護(hù)士協(xié)助/輪椅/平車=0拐杖/助行器/手杖=15假肢=30使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等無(wú)=0有=25步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0虛弱乏力/≥65歲/體位性低血壓=10不穩(wěn)=20精神狀態(tài)有自主行為能力=0無(wú)自控能力=152021/1/129五跌倒量表說(shuō)明此量表由美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)教授于1989年研制,并在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個(gè)專門用于預(yù)測(cè)跌倒可能性的量表,量表由6個(gè)條目組成,包括跌倒史(無(wú)=0分,有=25分)、超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷(無(wú)=0分,有=15分)、行走輔助(臥床休息、由護(hù)士照顧活動(dòng)或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無(wú)=0分,有=25分)、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅=0分,虛弱乏力=10分,不穩(wěn)=20分)、精神狀態(tài)(有自主行為才能=0分,無(wú)自控才能=15分)?？偡?30分,評(píng)分>45分確定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn),25～40分為中度風(fēng)險(xiǎn),<25分為低風(fēng)險(xiǎn),得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)估在中度危險(xiǎn)〔含中度〕以上進(jìn)入預(yù)防狀態(tài)，采取適宜的跌倒預(yù)防措施。高度危險(xiǎn)者提示病人處于易受傷危險(xiǎn)中，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施并24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。評(píng)估頻率：首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，遇搶救等情況可在6小時(shí)內(nèi)完成；首次評(píng)估無(wú)危險(xiǎn)者無(wú)需繼續(xù)填寫(xiě)此表，但病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估；存在危險(xiǎn)者每周至少評(píng)估1次；患者轉(zhuǎn)科室時(shí)需移交新病房繼續(xù)評(píng)估；出院當(dāng)天評(píng)估1次。2021/1/1210五跌倒量表說(shuō)明跌倒評(píng)估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者,啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施,為護(hù)士防跌倒工作提供根據(jù)。假設(shè)不能正確使用,將失去評(píng)估的真正價(jià)值,評(píng)分過(guò)高使未到達(dá)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn),增加了護(hù)士的工作量；評(píng)分過(guò)低又可能使存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者得不到及時(shí)干預(yù),增加跌倒的發(fā)生率。2021/1/1211五跌倒量表說(shuō)明步態(tài)評(píng)估是通過(guò)觀察患者行走的步態(tài)來(lái)評(píng)估平衡及活動(dòng)才能。步態(tài)評(píng)估不準(zhǔn)確可能主要的原因是護(hù)士對(duì)步態(tài)評(píng)估的概念混淆,理解有誤,如最常見(jiàn)的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評(píng)判錯(cuò)誤,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時(shí)間長(zhǎng)久未下地行走等原因影響體能感覺(jué)到雙下肢力量缺乏。而功能障礙或殘疾是因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能下降或殘疾。部分護(hù)士認(rèn)為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會(huì)出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差異。另將評(píng)估時(shí)正在臥床休息的可下床活動(dòng)的患者評(píng)0分,并未真實(shí)觀察到患者的步態(tài)。2021/1/1212六住院病人跌倒的防范管理1全面評(píng)估認(rèn)真篩查高危跌倒患者?！?〕對(duì)每一位患者入院時(shí)均須由分管護(hù)士進(jìn)展跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全面評(píng)估包括：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理才能等情況進(jìn)展評(píng)估；〔2〕對(duì)在住院患者應(yīng)適時(shí)進(jìn)展再評(píng)估，根據(jù)其病情的進(jìn)展及藥物的使用情況，及時(shí)重新評(píng)估。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危對(duì)象，采取合適個(gè)體的干預(yù)措施，以防止患者自身內(nèi)在因素而引起跌倒。2021/1/1213六住院病人跌倒的防范管理2加強(qiáng)防范意識(shí)的教育加強(qiáng)患者及家屬宣教，合理指定“告知〞制度。在進(jìn)一步完善各項(xiàng)護(hù)理制度同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)住院患者的宣教。對(duì)于有跌倒/墜床病史，心臟疾病，糖尿病等患者在加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識(shí)宣教外，浸透相關(guān)因疾病而可能導(dǎo)致跌倒，墜床等預(yù)防措施的知識(shí)。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動(dòng)時(shí)最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時(shí)要防跌倒，做事動(dòng)作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過(guò)快，防止猛回頭和急轉(zhuǎn)身的動(dòng)作，走動(dòng)前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。2021/1/1214六住院病人跌倒的防范管理3重點(diǎn)防護(hù)高危患者對(duì)神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時(shí)加約束帶，在床邊有防摔跌的醒目的志?；颊咭蚣膊《录◇w無(wú)力，身體挪動(dòng)取物品時(shí)容易失去平衡，應(yīng)將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時(shí)摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)對(duì)威脅患者不平安因素保持警覺(jué)，并及時(shí)給予妥善處理。2021/1/1215六住院病人跌倒的防范管理4重點(diǎn)時(shí)間做好主動(dòng)護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視病房，主動(dòng)做好根底護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)解決患者的各種問(wèn)題，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫。清晨及黃昏、夜間是患者墜床最危險(xiǎn)時(shí)段，護(hù)理人員因有的放矢重點(diǎn)巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時(shí)告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)及看護(hù)，協(xié)助護(hù)士共同完成患者的生活自理需要。2021/1/1216六住院病人跌倒的防范管理5保證平安的就醫(yī)環(huán)境〔1〕保持病區(qū)的地面清潔枯燥。拖地板應(yīng)避開(kāi)患者的活動(dòng)頂峰期，并用干拖把及時(shí)擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒〞警示牌?！?〕保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序?！?〕保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，轉(zhuǎn)角位置必須亮照明等，并要定時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修。〔4〕其他平安檢查：為患者選用高度適宜的床和椅子，床有床欄，使用起墊床時(shí)充氣不能太足，改善硬件設(shè)施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動(dòng)功能，廁所內(nèi)設(shè)有呼叫鈴，浴室內(nèi)安置扶手。2021/1/1217八墜床與跌倒報(bào)告制度1.護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒〔墜床〕的危險(xiǎn)，填寫(xiě)“患者跌倒〔墜床〕評(píng)估、防范記錄表〞。2.對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范措施，做好交接班。3.及時(shí)告知患者及家屬，使其充分理解預(yù)防跌倒〔墜床〕的重要意義，并積極配合。4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)理解患者情況并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。5.假如患者發(fā)生跌倒〔墜床〕，應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)展：2021/1/1218

〔1〕本著患者平安第一的原則，迅速采取救助措施，防止或減輕對(duì)患者身體安康的損害或?qū)p害降至最低?！?〕值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。科室按照規(guī)定填寫(xiě)患者跌倒〔墜床〕報(bào)告表，在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。〔3〕護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報(bào)告表〞上填寫(xiě)改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。八墜床與跌倒報(bào)告制度2021/1/1219八墜床與跌倒報(bào)告制度“患者跌倒/墜床評(píng)估、防范記錄表〞交接到新科室繼續(xù)記錄。7.發(fā)生患者跌倒〔墜床〕的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)展分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。2021/1/1220九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案不要輕易搬動(dòng)簡(jiǎn)單評(píng)估后再進(jìn)展進(jìn)一步處理原則2021/1/1221九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案1護(hù)士立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，囑患者制動(dòng)，同時(shí)通知醫(yī)生。2對(duì)病人的情況作出初步判斷，如測(cè)血壓、心率、呼吸、判斷病人的意識(shí)等3協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，如病情允許將病人移到搶救室或病床上。2021/1/1222九跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案4病情危重時(shí)，準(zhǔn)備要搶救藥品和物品，配合醫(yī)生搶救5觀察病人病情變化，記錄跌倒/墜床的經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程，認(rèn)真交班6向病人了解跌倒/墜床時(shí)的情景，幫助病人分析原因，向病人做宣