急性心力衰竭的診治

急性心力衰竭的診治急性心衰是臨床上經(jīng)常遇到的內(nèi)科危重癥,起病急驟,發(fā)展迅速,病程兇險(xiǎn),但若能及時(shí)正確地予以救治,常常能使病人的情迅速緩解,并轉(zhuǎn)危為安。掌握急性心衰的搶救原則和方法是內(nèi)科醫(yī)師,尤其是急診醫(yī)師的必備基本功。急性心力衰竭流行病背景 1人口老齡化 2.急性心肌梗死生存率提高 心衰增加 沉重負(fù)擔(dān) 定義急性心衰是一種由心臟急性病變引起心排血量急驟而顯著降低所致的組織器官灌注不足和受累心室后靜脈床急性淤血綜合征。 2005年歐盟指南：AHF定義為心臟功能異常導(dǎo)致癥狀和體征的急性發(fā)作。心功能不全是指 收縮功能不全、 舒張功能不全 心律失常

SS前后負(fù)荷過(guò)重 病因1.老年人 60%~70%冠心病 瓣膜病 2.年輕人 擴(kuò)張性心肌病 先天性心臟病 心肌炎

急性心衰的預(yù)后1.失代償心衰,60天內(nèi)死亡率9.6% 2.繼發(fā)AMI心衰,12月死亡率30% 3.死亡預(yù)測(cè)指標(biāo) I. .PCWP升高 II. 低鈉血癥 III. 左室擴(kuò)大 IV. 峰耗氧量下降 分類臨床類型很多,最好其具體指明,未具體指明的急性心衰即指急性肺水腫。急性心衰都具有明確病因,因此“急性心衰”心衰只能附于病因診斷后,不能成為獨(dú)立診斷。 1.急性失代償性心衰 2.高血壓性心衰 3.肺水腫伴嚴(yán)重呼吸困難 4.心源性休克心衰 5.高輸出量性心衰 6.右心衰竭 其他的分類方法SKILLP分級(jí):評(píng)估AMI患者的心功能不全程度 I級(jí) 無(wú)心衰體征 II級(jí) 有心衰有羅音肺野1/2以下有S3 III級(jí) 嚴(yán)重心衰羅音肺野1/2以上 IV級(jí) 心源性休克、低血壓外周血管收縮

其他的分類方法FORRESTER分級(jí) 外周組織灌注 肺淤血 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)急性心衰的診斷1. 癥狀 2.體征 3.輔助檢查 X線 ECG 生化標(biāo)志物 UCG 臨床評(píng)估外周循環(huán) 靜脈充盈 未梢體溫 左室充盈壓的估計(jì):肺部聽診 心臟的觸診和聽診:奔馬律和雜音的出現(xiàn) 心電圖提示:心臟血供、心臟負(fù)荷、心包炎癥、心肌肥厚、心律情況。胸片和其他影像技術(shù)□評(píng)估

□·基礎(chǔ)疾病、 □鑒別 □肺部感染 □心臟大小 □肺栓塞 □主動(dòng)脈夾層 □心臟形態(tài) □其他肺疾疬 □肺部淤血 實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)夥治?判斷PO2 Pco2 PH 2.無(wú)創(chuàng)血氧檢測(cè) 3.潮氣末CO2 4.靜脈氧飽和度 5.BNP 明確診斷和判斷預(yù)后 重要的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值UCG1.評(píng)估心臟局部和整體功能 2.診斷心包疾病 3.機(jī)械并發(fā)癥 4.測(cè)定肺動(dòng)脈壓 5.判斷左室動(dòng)脈壓 其他檢查1.冠狀動(dòng)脈造影 2.急性冠脈綜合癥 3.AHF多次發(fā)作無(wú)法解釋 4.漂浮導(dǎo)管 急性心衰特點(diǎn)1.來(lái)勢(shì)兇猛,發(fā)展迅速; 2.常 伴極度煩躁; 3.極易引起呼吸衰竭而致死; 4.常規(guī)治療病死率高：70.6%~78.1%; 5.治療的及時(shí)、正確與否對(duì)預(yù)后影響極大。 治療的目標(biāo)和原則目標(biāo):主要----使肺血減少; 次要---使組織器官供血改善。 原則使回心血減少; 使左心排血增加(忌右心排血增加); 糾正急性心衰并發(fā)癥----呼衰。 一般治療1.感染 2.糖尿病 3.腎功能 4.負(fù)氮平衡氧療和輔輔助治療氧療原理 維持SaO295%~98% 促進(jìn)組織氧合 無(wú)創(chuàng)通氣 CPAP NIPPVSS 氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣急性心衰特異性治療具有肯定療效的幾種措施 1.快速性心律失常所致者---電擊復(fù)律。 2.緩慢性心律失常所致者---心臟起搏.急性心衰常規(guī)治療注意點(diǎn)急性肺水腫治療 1.減少回心血的操作 (1)坐位腿下垂 (2)輪扎四肢:扎30分;松5分。 糾正呼衰的操作1.高流量吸氧,必要時(shí)去泡(50%酒精或二氧化硅); 2.機(jī)械支持通氣。強(qiáng)力鎮(zhèn)靜靜注嗎啡注意不宜肌注度冷丁;機(jī)理:鎮(zhèn)靜----軀體活動(dòng)減少---回心血減少;交感張力降低---左心排血增加。擴(kuò)靜脈---回心血下降。擴(kuò)小動(dòng)脈---左心排血增加。 適用于早期有煩煩躁呼吸困難的患者 應(yīng)在建立靜脈通道后盡快應(yīng)用;必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用.5~10mg,iv,老年者適當(dāng)減量。減少回心血的藥物治療1.擴(kuò)靜脈---血儲(chǔ)在周圍靜脈---回心血減少---肺血下降。 特點(diǎn):起效迅速(肺血轉(zhuǎn)移) (1)硝普鈉:20~40ug/分,每5分增5~10ug/分維持。 (2)硝酸甘油:5~10ug/分開始,每10分增5ug/分,以50~100ug/分維持。 兩藥也擴(kuò)動(dòng)脈---心射血阻力降低---心搏出量增加;血壓下降(合用多巴胺糾正) 還有奈西立肽、5-單硝酸酯、二硝酸異山梨酯等?？焖倮?機(jī)理:利尿---使血容量減少----回心血減小---肺血減少; 擴(kuò)靜脈---使血容量下降----回心血減少---肺血減少; 靜注速尿:藥量無(wú)上限,尿量是觀察指標(biāo)而不是目標(biāo); 目標(biāo):心衰癥狀緩解;心衰體征好轉(zhuǎn)或消退。強(qiáng)力藥物(正性肌力藥)使用原則:不首選;左室肌對(duì)強(qiáng)心劑反應(yīng)差者(如大面積心梗、二窄、重癥心肌炎等)不用;盡量利用同時(shí)擁有的負(fù)性頻率、 負(fù)性傳導(dǎo)作用。 原理:提高左心排出量增強(qiáng)心肌收縮力---左心排血增加---組織灌注增加;肺血減少。 危害:左心排血不能增加而右心排血增加---肺血增加,心衰加重。快速?gòu)?qiáng)心1.靜注西地蘭:0.2~0.4mg,須一周內(nèi)末服洋地黃。 2.靜脈米力農(nóng):50ug/kg,iv;025ug~0.75ug/min/kg,iv/ivd。 3.靜滴多巴胺:興奮多巴胺受體,增加內(nèi)臟和腎血液及尿量:2~4ug/min/kg(小劑量); 興奮B受體,增加心肌收縮力:4~10ug/min/kg(中劑量) 興奮a受體,增加外周血管阻力而提升血壓:10~20ug/min/kg(大劑量)。 擴(kuò)張動(dòng)脈硝普鈉、大劑硝酸鹽類。糾正呼吸衰竭的藥物治療1.靜注氨茶堿:支氣管解痙、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。 危害:推注過(guò)快易致心律失常而猝死;須高滲糖推>15分,廷誤其他措施。 原則:應(yīng)在其他措施完成后使用,以免延誤治療。 2.靜注激素:支氣管解痙、降低毛細(xì)血管通透性 。

3.適當(dāng)抗炎治療。 4.呼衰繼發(fā)于肺血多所致的滲出,呼吸興奮無(wú)效甚至加重負(fù)擔(dān)。 關(guān)于ACEI適應(yīng)癥 1.急性期不穩(wěn)定(不推薦) 2.高?；颊呖蓱?yīng)用 3.選擇時(shí)機(jī)(有爭(zhēng)議) ACEI的作用機(jī)制1.降低血管緊張素II 2.降低醛固酮水平 3.升高緩激肽水平 4.減少外周血管阻力 5.逆轉(zhuǎn)左室重塑 6.促進(jìn)尿鈉排出ACEI的臨床應(yīng)用1.起始劑量要小 2.病情平穩(wěn)48小時(shí)后逐漸加重 3.監(jiān)測(cè)血壓和腎功能 4.病程6周以上 應(yīng)注意ACEI能顯著降低腎小球?yàn)V過(guò)率與作甾體消炎藥合用;合并雙側(cè)動(dòng)脈狹窄患者禁用 關(guān)于B-受體阻滯劑1.對(duì)濕性羅音超出肺底部的AHF患者慎用 2.存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速可靜應(yīng)用 3.AMI患者在AHF穩(wěn)定后盡快應(yīng)用 4.由小劑量增至靶劑量 5.劑量個(gè)體化多巴酚丁胺1.作用于B1B2受體3:1 2.直接劑量依賴的正性肌力作用 3.降低血管阻力 4.小劑量擴(kuò)張動(dòng)脈減輕心臟負(fù)荷 5.大劑量導(dǎo)致血管收縮 6.注意心律失常 7.注意可加胸痛 8.可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死 磷酸二酯酶抑制劑1.顯著的正性肌力作用 2.擴(kuò)張外周血管 3.降低肺動(dòng)脈壓和肺毛壓 4.米力農(nóng)首劑25ug/kg注射10~20分鐘0.375~0.75ug/kg/min持續(xù)靜點(diǎn) 去甲腎上腺素1.對(duì)a受體高親和力 2.增加體循環(huán)阻力 3.所介導(dǎo)的心率加快比腎上腺素少見 0.2-1ug/kg/min用于阻力下降導(dǎo)致的低血壓 4.可用多巴酚胺合用改善血液動(dòng)力學(xué) 5.減少器官灌注 一一小結(jié)絕大多數(shù)肺水肺治療能很快見效,此時(shí)應(yīng)尋找病因和清除病因,作進(jìn)一步處理,以防再發(fā)。慢性心衰者發(fā)生急性肺水腫,應(yīng)判斷是否血容量短時(shí)內(nèi)增多和原來(lái)治療是否恰當(dāng)。急性心衰治療進(jìn)展1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 2.機(jī)械通氣用于頑固急性左心衰 相對(duì)輕癥:無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣; 危重病例:有創(chuàng)機(jī)械支持通氣。 機(jī)理:1.增加胸內(nèi)壓,減少回心血---肺血減少,左室前負(fù)荷減輕 2.增加氣道內(nèi)壓---毛細(xì)血管滲出減少,通氣及氣體彌散增加 3.減少呼吸作功,減少總耗氧22%,心肌耗氧減少 效果:與常規(guī)治療相比,病死率下降50%以上 附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)抽搐，即來(lái)我院就診。

病來(lái)患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無(wú)殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無(wú)殊入院后病情變化及治療過(guò)程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚