1 危險性較大的分部分項工程（土方開挖）旁站監(jiān)理記錄表

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危險性較大的分部分項工程旁站監(jiān)理記錄表

工程名稱：作業(yè)日期分部分項工程名稱總承包單位專業(yè)承包單位旁站監(jiān)理時間開始時間：時分3GDAQ4308年月日天氣晴□陰□雨□風(fēng)力土方開挖終止時間：時分1．開挖土方總量：m，基坑（槽）；管溝最大開挖深度：m，或地面以上開挖高度：m。2．施工前是否已經(jīng)履行監(jiān)理報審手續(xù)？□報審，手續(xù)齊全□報審，手續(xù)基本齊全□未報審2．總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員到位狀況□到崗□沒到崗3．專業(yè)承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員到位狀況□到崗□沒到崗4．安全技術(shù)交底狀況□已交底，手續(xù)齊全；□已交底，手續(xù)不齊全；□沒有交底5．特種作業(yè)人員到位狀況（1）到位狀況是否與方案相符□符合□不符合（2）特種證書報驗資料齊全□符合□不符合6．應(yīng)急救援準(zhǔn)備狀況（1）按審批的安全應(yīng)急方案，已進行搶險物資、設(shè)備和人力準(zhǔn)備□有□沒有（2）已進行應(yīng)急演練且有記錄駛□有□沒有7．作業(yè)警戒區(qū)的設(shè)立與警戒人員到位狀況：（1）設(shè)立作業(yè)警戒區(qū)□有□沒有（2）警戒人員到位□有□沒有8．專項方案執(zhí)行狀況：（1）基坑（槽）、管溝開挖深度超過3m（含3m）有專項土方開挖施工方案，審批手續(xù)齊全；超過5m（含5m）專項施工方案須經(jīng)過專家論證，且審批手續(xù)齊全?！醴稀醪环希?）設(shè)有支護的基坑（槽）、管溝開挖遵循先撐后挖、分層開挖、限時支撐的原則?！醴稀醪环希?）整體開挖或分層開挖前已按檢測方案對支護結(jié)構(gòu)進行檢測，且檢測指標(biāo)合格?！醴稀醪环希?）基坑（槽）、管溝的支護施工、放坡系數(shù)，與技術(shù)文件和施工方案相符?！醴稀醪环希?）土方開挖工順序、土方機械的作業(yè)線路、運輸車輛的行走路線、棄土地點與施工方案相符。□符合□不符合（6）基坑（槽）第三方監(jiān)測狀況①是否有監(jiān)測□有□沒有②監(jiān)測數(shù)據(jù)是否正?！跽！醭^報警值□超過控制值③監(jiān)測數(shù)據(jù)超過指標(biāo)時已上報或采取措施□有□沒有（7）土方開挖前，按當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門或安監(jiān)員的要求履行告知手續(xù)?！跤小鯖]有（8）土方施工機械種類、數(shù)量與施工方案和報審材料相符?！醴稀醪环希?）工人安全防護設(shè)施、用具到位，使用和佩戴符合規(guī)定?！醴稀醪环希?0）基坑（槽）的臨邊防護、防護欄桿安裝、安全網(wǎng)張掛、安全警示標(biāo)志設(shè)置是否符合施工方案。□符合□不符合注：1.根據(jù)安全監(jiān)理方案，進行危險性較大的分部分項工程旁站監(jiān)理時填寫本表。2.本文件雙面打印。有本項工程施工作業(yè)時，每天填寫一張表格。

標(biāo)準(zhǔn)化文件

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（11）基坑（槽）、管溝設(shè)置供工人上、下使用的標(biāo)準(zhǔn)施工通道符合施工方案?！醴稀醪环希?2）臨時用電狀況：①搭設(shè)是否符合施工方案□符合□不符合②是否存在臨時用電安全隱患□有□沒有（13）棄土及時外運，基坑（槽）、管溝周邊1m范圍內(nèi)嚴(yán)禁堆土、堆放物料、停置機具；周邊較近部位堆土高度不得超過1.5m，不得集中堆放物料、停置大型機具?！醴稀醪环希?4）運輸車輛嚴(yán)格執(zhí)行“一不準(zhǔn)進，三不準(zhǔn)出〞的管理規(guī)定（指無準(zhǔn)運證不準(zhǔn)進入工地，超載、無遮蓋、未沖洗清白車輪和車身不準(zhǔn)不準(zhǔn)駛出工地）?！醴稀醪环希?5）按方案設(shè)置洗車槽及清洗設(shè)備，車輛清洗效果好，對污染路面的泥土及時清掃?！醴稀醪环希?6）地表排水設(shè)施與方案相符。□符合□不符合（17）采取灑水等降塵措施，遇大風(fēng)天氣產(chǎn)生揚塵是時中止土方施工作業(yè)?！醴稀醪环希?8）已取得《余泥渣土排放證》?！跤小鯖]有（19）有可靠的圖紙或探查依據(jù)，查清開挖區(qū)域地下管道（線）及其它障礙物，障礙物清除、處理完畢?！跤小鯖]有（20）查清鄰近區(qū)域的建筑物、地下管道（線）及公共設(shè)施狀況，通知權(quán)屬單位，并采取房屋鑒定、支護、加固等保護措施?！跤小鯖]有（21）在挖土作業(yè)和運輸過程中控制機械設(shè)備對工程樁及其它建筑成品的保護。□有□沒有（22）對開挖深度、寬度進行勘測，做到不超挖、不欠挖、放坡確鑿。□有□沒有（23）對圍護結(jié)構(gòu)、支撐等變形、基坑頂?shù)孛娉两?、地表裂縫、坑底隆起、地下水位及鄰近周邊建筑物和構(gòu)筑物進行動態(tài)檢查?！跽！跤挟惓?．其他狀況及存在問題的具體說明（需要時填寫）10．對不符合項及存在問題的處理措施（1）□口頭要求整改（2）□監(jiān)理例會或?qū)ｎ}會議提出要求整改（編號：）（3）發(fā)書面通知要求整改□監(jiān)理聯(lián)系單（編號：）；□監(jiān)理通知單（編號：）；□專門函件（4）整改效果復(fù)查□效果符合要求□效果符合要求；復(fù)查時間：年月日總承包單位專職安全員（簽名）：專業(yè)承包單位專職安全員（簽名）：年月日

旁站監(jiān)理人員（簽名）：年月日總監(jiān)理工程