電燒傷的基礎(chǔ)知識課件

電燒傷的基礎(chǔ)知識局部損傷特點(diǎn)：在臨床上遇到電燒傷病人時(shí)，首先要區(qū)別三種因素造成的燒傷：第一類是接觸性電燒傷，第二類是電弧燒傷，第三類是觸電后衣服或周圍環(huán)境易燃物燃燒造成的燒傷。這里主要討論第一類即接觸性電燒傷。一般均有電流的入口與出口，而入口損傷多重于出口。創(chuàng)面中心是黑色炭化區(qū)，其外側(cè)呈灰白色或黃白色凝固壞死區(qū)，最外圈為潮紅帶，24～36小時(shí)后潮紅帶進(jìn)行性加寬，深部水腫加重。皮膚損傷面積一般不大，但深部組織損傷嚴(yán)重，呈立體型損傷。由于各部位組織結(jié)構(gòu)及導(dǎo)電性、對熱損傷耐受的不一致性，以及觸電時(shí)身體各處電場分布的差異等，造成電燒傷的“多發(fā)性”、“節(jié)段性”、跳躍性“以及肌肉組織的”“夾心性”壞死，骨干周圍“袖套狀”壞死。由于血管內(nèi)膜損傷，血栓形成，可造成組織“繼發(fā)性壞死”，其創(chuàng)面損傷呈現(xiàn)復(fù)雜多樣化表現(xiàn)。電流的種類和頻率電流分直流電和交流電兩大類。同樣500V以下電流，交流電比直流電危險(xiǎn)性大3倍。除發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室及某些特殊情況下，生活中發(fā)生的電損傷絕大部分為交流電引起。人體可耐受250mA直流電而不受損傷，但70～80mA交流電通過心臟即可發(fā)生心臟室顫或可造成呼吸中樞麻痹、呼吸肌痙攣而致呼吸停止。不同頻率交流電對人體的影響亦不同。目前工業(yè)用及民用的均為50～60Hz的交流電，最易產(chǎn)生致命的室顫，而電流頻率增高則對人體的危害反而減小。當(dāng)電流頻率大于2萬Hz時(shí)損害作用明顯減輕，某些高頻電流甚至可用于治療疾病。影響因素電流強(qiáng)度通過人體的電流越強(qiáng)，對人體造成的影響亦越大。根據(jù)焦耳楞次Q=0.24I2Rt，Q為熱量（卡），I為電流強(qiáng)度，R為組織電阻，t為接觸電流時(shí)間。即熱量的產(chǎn)生與電流強(qiáng)度、組織電阻及接觸電流時(shí)間成正比。影響因素電壓大小國內(nèi)一般以36V以下電壓稱為安全電壓，而國外則將24V作為安全電壓，12V以下為絕對安全電壓。電力工業(yè)一般將1000V以上稱為高壓電，22萬V以上為超高壓電。當(dāng)前電力工業(yè)采用10千伏、35千伏、110千伏、220千伏、330千伏、500千伏等甚至更高電壓送電，而民用電及日常生活用電為220V及380V。一般>1000V以上電流所致的傷害稱高壓電燒傷，<1000V（即220V和380V）電流所致的傷害稱為低壓電燒傷。根據(jù)歐姆定律：電流＝電壓/電阻，電壓越高，流經(jīng)人體的電流量也越大，機(jī)體受到的損害就越嚴(yán)重。影響因素電流徑路電流通過人體途徑不同，對人體造成的損害也不同。電流從頭頂或上肢進(jìn)入體內(nèi)，縱貫軀體，由下肢流出，約有9%～10%電流量通過心臟，則危險(xiǎn)性大。如電流由軀干的一側(cè)上肢進(jìn)入，從另一側(cè)上肢流出，則有3%電流量通過心臟。如電流從一腳進(jìn)入，由另一腳流出，則僅0.4%電流量通過心臟，故危險(xiǎn)性小。凡電流通過腦干、心臟、骨髓常可造成相應(yīng)的嚴(yán)重后果。影響因素通電時(shí)間電流對人體的損害程度與電源接觸時(shí)間的長短有關(guān)。通電時(shí)間越長，對機(jī)體造成的損害亦越嚴(yán)重。如100mA電流，電壓為500V的電源，通電1～2秒皮膚即可造成Ⅲ°燒傷，而50～200mA電流通電25ms(1ms=1/1000s)，不引起電燒傷。影響因素觸電部位的容量（電流密度）電流通過手指，由于橫截面小，電流密度就高，產(chǎn)生熱量大，對組織損害的程度就嚴(yán)重。同樣量的電流通過軀干，由于橫截面大，電流密度就小，產(chǎn)生的熱量對組織損害程度就輕。影響因素電損傷并發(fā)癥心臟呼吸腦脊髓損傷周圍神經(jīng)精神后遺癥急性腎功能衰竭厭氧菌感染繼發(fā)性出血眼部損害肝臟損害腦膿瘍和腦脊液漏嚴(yán)重貧血心臟電流可損傷心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可早期或延遲發(fā)生。電流對心臟的影響主要是由于：1冠狀動(dòng)脈痙攣2冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜炎3彌漫性心肌損害。電損傷并發(fā)癥呼吸低壓電可直接抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。高壓電刺激后易引起呼吸肌痙攣性收縮而產(chǎn)生呼吸停頓，脫離電源后?？勺孕谢謴?fù)或行簡單人工呼吸后恢復(fù)呼吸。因此在觸電后行現(xiàn)場急救時(shí)切莫延誤而喪失挽救生命的時(shí)機(jī)。電損傷并發(fā)癥脊髓損傷電燒傷并發(fā)脊髓損傷常為電流通過脊髓或電流感應(yīng)所致。常出現(xiàn)肢體暫時(shí)行運(yùn)動(dòng)障礙，一般在一周內(nèi)可自行恢復(fù)。但有時(shí)在傷后數(shù)天或數(shù)周甚至幾年后才出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為脊髓橫貫行損傷。電損傷并發(fā)癥周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷以正中神經(jīng)為最常見，其次為尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。周圍神經(jīng)損傷原因：1、血管損傷使神經(jīng)的血供減少，導(dǎo)致功能性損害。2、電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，直接損傷神經(jīng)元。3、神經(jīng)營養(yǎng)血管血栓形成或神經(jīng)周圍疤痕形成。周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)率低，約需1年左右才能恢復(fù)，部分呈永久性損傷。因此在深部組織擴(kuò)創(chuàng)時(shí)要特別保護(hù)尚未失活的神經(jīng)不要輕易去除，并及時(shí)用皮瓣、肌皮瓣覆蓋，以使這些尚未失活的神經(jīng)纖維有再生可能。即使神經(jīng)壞死后纖維化，也可為后期神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)提供方便。某些傷員在受傷當(dāng)時(shí)無局部神經(jīng)損傷現(xiàn)象，傷后數(shù)天，甚至傷后1～1.5年才出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或缺損癥狀。目前對這種遲發(fā)性神經(jīng)損傷無滿意的解釋。有人認(rèn)為與血管的痙攣有關(guān)，亦有人認(rèn)為可能是由于內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性增殖而影響到脊髓的血供所致。電損傷并發(fā)癥精神后遺癥可呈現(xiàn)腦電圖不正常，前庭功能檢查不正?；蚨亾p傷。電損傷并發(fā)癥厭氧菌感染電燒傷后引起深部肌肉壞死，造成了一個(gè)厭氧環(huán)境，為破傷風(fēng)芽孢桿菌、外傷時(shí)更易并發(fā)破傷風(fēng)和氣性壞疽。電損傷并發(fā)癥繼發(fā)性出血繼發(fā)性出血是電燒傷常見并發(fā)癥之一。發(fā)生率為11.6%~17.6%。大多數(shù)發(fā)生在傷后2～3周，也有4周以上的如處理不及時(shí)，可危及生命。（一）繼發(fā)性出血以動(dòng)脈出血為主。其原因?yàn)椋?、電燒傷時(shí)電流常沿血管傳導(dǎo)，損傷血管壁，引起血管內(nèi)膜損傷，彈力纖維斷裂、分離，或血管中層損傷導(dǎo)致動(dòng)脈管壁形成假性動(dòng)脈瘤。2、并發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤。3、血管吻合處發(fā)生假性動(dòng)脈瘤破裂出血或移植的大隱靜脈分支結(jié)扎脫落引起大出血。4、血管壁裸露后干燥壞死導(dǎo)致破裂出血。5、創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)不徹底或不及時(shí)清除壞死組織，可繼發(fā)感染累及附近血管造成出血。6、病員咳嗽、打噴嚏、排便，以及哭鬧、煩躁都可能使血管內(nèi)壓升高而誘發(fā)大出血。（二）為了預(yù)防電燒傷后繼發(fā)性出血，在處理中應(yīng)遵循下列原則：1、床旁常規(guī)放置止血帶和擴(kuò)創(chuàng)包。以備急需。2、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)將壞死總之及壞死血管予以徹底切除。主要?jiǎng)用}損傷，在切除后移植大隱靜脈替代動(dòng)脈，吻合處應(yīng)在肉眼視為正常處再向上延伸5cm以上為妥當(dāng)。3、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)對有保留價(jià)值的間生態(tài)血管，需用具有良好血供的皮瓣或肌皮瓣覆蓋。4、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈裸露或周圍殘留壞死總之需作鎖骨下動(dòng)靜脈或腋動(dòng)靜脈第二段結(jié)扎。5、對于股動(dòng)脈損傷，如果分枝又未受到破壞，為防止血管破裂出血，可結(jié)扎股動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。曾有報(bào)道電燒傷合并股動(dòng)脈損傷，在陰部外淺動(dòng)脈下方結(jié)扎股動(dòng)靜脈，使患肢得以保存。6、早期擴(kuò)創(chuàng)，清除血管周圍壞死組織，爭取早日封閉創(chuàng)面以減少感染的發(fā)生。對截肢平面的大血管，可在近端結(jié)扎后殘端埋入健康組織內(nèi)。7、擴(kuò)創(chuàng)時(shí)疑有壞死組織切除不徹底者，可分次切除并安置引流，以防引流不暢，感染加重或出血。8、電燒傷病員包扎的患肢，應(yīng)裸露在床被外，一旦繼發(fā)出血能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行搶救。電損傷并發(fā)癥眼部損害（一）白內(nèi)障為電燒傷獨(dú)特的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道電燒傷后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)病率為5～20％。多見于>500V電壓之電流及閃電損傷引起。（二）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷，遭受電擊或雷擊傷后，有的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜可以發(fā)生改變，其發(fā)生或由于光損傷，或由于電擊傷，或由于輻射傷，也可能是幾種傷綜合形成，經(jīng)過屈光系統(tǒng)聚焦在黃斑部.同時(shí)，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜的色素上皮層與脈絡(luò)膜的色素組織，能將大量光/電及放射能吸收，轉(zhuǎn)化為熱，造成眼底損傷.因此眼底所見病變多在后極部，黃斑水腫，類似視網(wǎng)膜震蕩傷，視網(wǎng)膜出血，視乳頭發(fā)炎水腫，偶有發(fā)展成為視神經(jīng)萎縮者。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜除了水腫及出血外，并可有散在的白色或色素小點(diǎn)，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜裂傷及片狀萎縮斑。自覺癥狀：怕光，眼瞼痙攣，視物變形，視力減退，甚至失明。電損傷并發(fā)癥腦膿瘍和腦脊液漏顱骨全層電燒傷和壞死者，因未去除壞死顱骨或經(jīng)顱骨鉆孔后繼發(fā)感染時(shí)，?？刹l(fā)腦膿瘍，且以硬腦膜下膿瘍?yōu)槎嘁?。故早期處理壞死顱骨或用皮瓣覆蓋，能預(yù)防腦膿瘍的發(fā)生。腦脊液漏常因高壓電直接損害蛛網(wǎng)膜下腔所致，且易繼發(fā)腦膜炎。必須選擇有效抗生素于局部和全身應(yīng)用，然后手術(shù)修復(fù)漏口，在創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽后，及時(shí)在軟腦膜上進(jìn)行植皮。電損傷并發(fā)癥嚴(yán)重貧血電燒傷病人常常并發(fā)嚴(yán)重貧血，且持續(xù)時(shí)間長，甚至創(chuàng)面愈合后個(gè)別病人仍存在該癥狀。必要時(shí)需少量、多次輸新鮮血液，其原因目前尚不清楚。電損傷并發(fā)癥現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)觸電者有微弱的心跳而又缺乏除顫設(shè)備時(shí)，禁用腎上腺素?，F(xiàn)場具有除顫條件，可應(yīng)用腎上腺素。腎上腺素可增強(qiáng)心肌收縮力，并能使細(xì)顫變成粗顫，有利于除顫的成功。了解有無高處墜落史，有無內(nèi)臟合并傷。液體復(fù)蘇：首先必須強(qiáng)調(diào)的是，電燒傷休克期的補(bǔ)液量，不能僅根據(jù)皮膚的燒傷面積而作出計(jì)劃，還因強(qiáng)化電燒傷“立體損傷”的概念，即在高壓電燒傷時(shí)往往伴有深部肌肉等組織的廣泛損傷，液體的丟失量是不可低估的。另外，電燒傷釋放的大量血紅蛋白及肌紅蛋白，在酸血癥時(shí)，更易沉積和填塞腎小管，會加重休克期腎臟的損害，更易導(dǎo)致急性腎衰的發(fā)生。因此，電燒傷的增強(qiáng)液體復(fù)蘇應(yīng)強(qiáng)調(diào)不能簡單地生推硬套某一燒傷公式，應(yīng)視具體情況而定，靈活掌握。總體上應(yīng)使病人無煩躁，呼吸平穩(wěn)，心率<120次/分，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，肢端溫，尿量維持在200～300ml/小時(shí)，酌情使用堿性藥物及利尿劑。焦痂和筋膜切開減壓術(shù)：高壓電燒傷后，深部組織壞死，體液大量滲出，造成筋膜下水腫、靜脈回流障礙，壓力進(jìn)一步增加又加重和促進(jìn)了組織和神經(jīng)的壞死。因此，若肢體腫脹明顯，進(jìn)行性加重，血運(yùn)障礙，需及時(shí)切開焦痂和深筋膜徹底減壓，在手腕部要將腕管徹底打開。預(yù)防厭氧菌感染：由于電燒傷是開放性損傷，且伴有深層組織的廣泛性壞死。該類傷口的化膿性感染為深部組織的厭氧感染提供了條件。厭氧菌感染的發(fā)生率較高。因此常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素、滅滴靈及大劑量青霉素非常必要，直至壞死組織徹底清創(chuàng)干凈。顱骨和面頸部電燒傷的治療1.顱骨電燒傷高壓電接觸顱骨的燒傷，燒傷面積大小不等，嚴(yán)重者可深及顱骨內(nèi)板，硬腦膜和腦組織。治療主要是壞死顱骨不必切除，局部覆蓋轉(zhuǎn)移皮瓣或游離大網(wǎng)膜加游離植皮覆蓋創(chuàng)面。合并有硬膜下膿瘍者，應(yīng)及時(shí)引流和減壓。2.顏面和頸部電燒傷顏面部電燒傷比較少見。軟組織壞死可待自溶脫落。若眼球、上頜竇和篩竇壞死則應(yīng)及時(shí)清除和引流，以防顱內(nèi)感染的發(fā)生。眼眶骨組織、上顎骨或下頜骨的壞死可延期切除。腹部電燒傷的處理（1）單純腹壁電燒傷：在傷員情況允許時(shí)，爭取早期將壞死組織及肌肉全部切除。如果腹膜尚未波及，腹壁缺損立即行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或直接縫合（如可能），如果腹膜被燒傷，應(yīng)一并切除，用闊筋膜、鋁合金網(wǎng)、國產(chǎn)紡綢、翻轉(zhuǎn)一側(cè)腹直肌前鞘等以修復(fù)腹膜缺損，然后用局部皮瓣修復(fù)腹壁缺損。腹腔內(nèi)不引流。（2）全層腹壁和腹膜燒傷，或并發(fā)內(nèi)臟出血穿孔者，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹探查術(shù)。切除受損的臟器，大面積腹膜缺損，除應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋加皮膚移植外，有條件的話，可行皮瓣轉(zhuǎn)移或帶蒂皮瓣覆蓋。手、足、四肢及會陰電燒傷的治療（1）手部：手部電燒傷以手掌部為重，常因手握電源，發(fā)生屈肌肌群收縮，以致一時(shí)難以脫離電源使致傷時(shí)間延長。手掌部皮膚厚、電阻高，常使手掌深部的血管栓塞和指、掌骨壞死。以致不得不截除患手。約有3/4的電燒傷均累及手部。（2）足部：足部常是電流的出口、或者在未穿絕緣鞋直接接觸電源時(shí)，也可是電流的入口，因此都可以成為深度燒傷。足底皮層厚，局部表淺的損害常比深部組織嚴(yán)重。（3）四肢：在四肢電燒傷中上肢的發(fā)生率高于下肢。肢體電燒傷時(shí)，由于電阻大，截面積小，損傷常較嚴(yán)重，可累及關(guān)節(jié)，如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等，當(dāng)電流通過肢體時(shí)，肢體屈曲，在關(guān)節(jié)屈側(cè)面行程短路，可損傷關(guān)節(jié)腔，甚至脫臼。（4）會陰部電燒傷：會陰部電燒傷往往伴有大腿根部及臀部的深部燒傷，亦可能為電流的出口，以致導(dǎo)致外生殖器的廣范損傷。胸部電燒傷的處理胸部電燒傷需根據(jù)損傷深度來進(jìn)行相應(yīng)的處理，而高壓電擊傷所致廣泛胸壁缺損、洞穿、胸腔臟器受損，傷情復(fù)雜，變化迅速，創(chuàng)面修復(fù)困難，死亡率高。（一）不伴有氣胸的胸壁全層電燒傷：擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間宜保守，不要急于將壞死肋間肌和肋骨切除，待其自然分離，以避免損傷胸膜。再視創(chuàng)面缺損大小進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)。（二）胸壁洞穿性電燒傷伴開放性氣胸在急救時(shí)應(yīng)在洞穿部位用無菌油紗布或?qū)⑻钣邢痉罅系南鹌な痔滋钊?，外加彈力帶包扎，同時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流。病情穩(wěn)定后再作鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面（三）胸壁損傷伴胸腔臟器損傷胸壁洞穿周徑超過聲門內(nèi)徑，且伴胸腔內(nèi)肺、心包、膈肌損傷者，傷情嚴(yán)重，如不及時(shí)治療常在短時(shí)間內(nèi)死亡，必須注意以下幾點(diǎn)：1.重視院前急救措施及時(shí)將開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性，防止因反常呼吸、縱膈擺動(dòng)而造成的嚴(yán)重后果。2.重視早期全身治療對此類傷員因予以積極的輸血、補(bǔ)液和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，其補(bǔ)液量均要明顯高于一般常用公式計(jì)算量。如發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重血（?。┘t蛋白尿時(shí)應(yīng)盡早使用堿性藥物（5％SB溶液）和利尿劑，使迅速排除血（肌）紅蛋白尿，保護(hù)腎功能，防止急性腎功能衰竭發(fā)生。3.預(yù)防感染的措施廣泛的胸壁電燒傷創(chuàng)面尤其伴胸腔洞穿極易發(fā)生感染，一旦出現(xiàn)巨大的暴露創(chuàng)面時(shí)，創(chuàng)面上滲出感染嚴(yán)重，隨時(shí)可危及病人生命，故早期及時(shí)封閉洞穿性創(chuàng)面外，全身性抗菌素應(yīng)用尤為重要，并需加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑等。4.盡早封閉創(chuàng)面這是洞穿性胸壁損傷救治成功的關(guān)鍵，在搶救此類傷情嚴(yán)重的病員時(shí)，需在抗休克同時(shí)力爭創(chuàng)造條件進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)，切除毀損的肺組織，同時(shí)切除部分肋骨，縮小胸腔及胸壁洞穿的范圍。應(yīng)用鄰近的胸大肌皮瓣，上腹部皮瓣或帶蒂的背闊肌皮瓣來封閉胸腔創(chuàng)口。殘余的胸壁創(chuàng)面進(jìn)行皮片移植，且安置胸腔引流管。術(shù)后按胸部損傷常規(guī)進(jìn)行監(jiān)察與護(hù)理。5.對胸壁廣泛損傷，難于用皮瓣封閉的胸腔的嚴(yán)重患者，則應(yīng)填塞胸腔創(chuàng)面，使殘肺、心包與胸壁粘連，再爭取局部切除壞死組織，逐日通過沖洗、換藥來刺激肉芽生長，再在肉芽創(chuàng)面上植皮，逐步消滅創(chuàng)面。文獻(xiàn)上也有應(yīng)用游離的大網(wǎng)膜移植術(shù)，再在大網(wǎng)膜上植游離皮片來覆蓋胸部創(chuàng)面并取得成功的病例報(bào)導(dǎo)。6.重視營養(yǎng)支持療法嚴(yán)重胸部電燒傷后病員發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解及消耗增加，合成減少，葡萄糖利用能力減少，故應(yīng)用營養(yǎng)支持療法可糾正全身性負(fù)氮平衡，亦是極為重要的。7.術(shù)后增加早期體能鍛煉，促使殘肺擴(kuò)張，以改善肺功能，促使病員能早日康復(fù)。電燒傷截肢術(shù)

1.全身麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。2．盡量保留肢體的長度，不追求“直接縫合”殘端傷口。選用皮瓣或肌皮瓣移植覆蓋殘端創(chuàng)面。3．嚴(yán)格無菌操作，反復(fù)沖洗傷口（2%過氧化氫，生理鹽水及0.5‰苯扎溴銨等消毒液）。絡(luò)合碘消毒數(shù)遍。4.肢體的近心端上止血帶。5．沿傷口邊緣正常皮膚切開，切口可向近心端延長，以便徹底清除壞死組織及找到主干血管，給予結(jié)扎。6．靠近正常的肌肉組織，切除所有的壞死組織，鋸斷骨骼，同時(shí)清除伴有“夾心”樣壞死的肌肉，創(chuàng)面用同樣的方法