心率震蕩現(xiàn)象及其臨床意義

心率震蕩現(xiàn)象及其臨床意義第1頁(yè)/共25頁(yè)心率震蕩現(xiàn)象及其臨床意義第2頁(yè)/共25頁(yè)心率震蕩現(xiàn)象

心率震蕩（heartrateturbulence，HRT）是指心臟在發(fā)生室性早搏（室早）后，出現(xiàn)短期的心率波動(dòng)的現(xiàn)象，由Schmidt于1999年最早提出。心率震蕩是自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室早后出現(xiàn)動(dòng)脈血壓波動(dòng)的反應(yīng)，與壓力反射的敏感性密切相關(guān)。第3頁(yè)/共25頁(yè)心率震蕩現(xiàn)象的概念

心率震蕩(HRT)是竇房結(jié)對(duì)于室性期前收縮的一種雙向的生理反應(yīng)．即1次室性早搏之后竇性心律周期的短期波動(dòng)，表現(xiàn)為在室性早搏后，竇性心律出現(xiàn)先加速后減速的現(xiàn)象。這種典型變化見于正常人及低?；颊?。而室性早搏后竇性心率震蕩現(xiàn)象減弱或消失，見于器質(zhì)性心臟病后猝死的高危患者。第4頁(yè)/共25頁(yè)心率震蕩現(xiàn)象的概念第5頁(yè)/共25頁(yè)心率震蕩現(xiàn)象的概念

縱坐標(biāo)為RR間期的數(shù)值，單位是毫秒（ms），橫坐標(biāo)為心搏的序號(hào)，以室性早搏為0序號(hào)，室性早搏前的心搏序號(hào)依次為-1，-2…，在室性早搏后的心搏依次為1，2…。在正常時(shí)，室性早搏前5次心搏的心率是加速的（RR間期依次縮短），隨后心搏開始減速（RR間期依次延長(zhǎng)），到室性早搏后的第8次心搏時(shí)，心率基本恢復(fù)到室性早搏發(fā)生前的心率水平。第6頁(yè)/共25頁(yè)HRT的檢測(cè)方法及量化分析

目前，HRT的檢測(cè)是用來評(píng)估竇性心律對(duì)室性早搏后的反應(yīng)敏感情況。有以下參數(shù):1、震蕩初始(TO)TO表現(xiàn)為室早后心率的加快。TO=(RRI+RR2)--(RR-1+RR-2)／(RR-1+RR-2)×100％，RRI、RR2代表室早后的前2個(gè)竇性心律RR間期值．RR-1、RR-2代表室早前的前2個(gè)竇性心律RR間期值。TO<0，表示室性早搏后初始階段心率加速；TO>0，表示室性早搏后初始階段心率減速。心電圖中有多次室早，則可計(jì)算出多個(gè)T0值及平均值。第7頁(yè)/共25頁(yè)HRT的檢測(cè)方法及量化分析2．震蕩斜率(TS)TS是定量分析室早后是否存在心率減速的參數(shù)。首先測(cè)定室早后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值．并以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)。以RR間期值為縱坐標(biāo)．繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)竇性心律的RR值作出回歸線，其中正向的最大斜率為TS的結(jié)果。第8頁(yè)/共25頁(yè)HRT的檢測(cè)方法及量化分析TS值以每個(gè)RR間期的毫秒變化值表示，TS的中性值為2.5ms／RR間期。當(dāng)TS>2.5ms／RR間期時(shí)。表示竇性心律存在減速現(xiàn)象；TS<2.5ms／RR間期時(shí)，表示室早后竇性心律不存在減速。與T0相同?；颊呷舸嬖诙啻问以纾畡t需先求得RR間期平均值后再做出回歸線，這種方法得出的回歸線上任何一點(diǎn)均表示多個(gè)室早后該序號(hào)的竇性心律RR間期的平均值。第9頁(yè)/共25頁(yè)HRT的檢測(cè)方法只有對(duì)真正的室性早搏(排除把偽差、T波等當(dāng)作室性早搏的情況)作為研究對(duì)象時(shí)．使用HRT算法才能得到有用的結(jié)果，還必須保證室性早搏前后一定是竇性節(jié)律而不是心律失常、人工偽差或是QRS綜合波的錯(cuò)誤分類。同時(shí)，選定的這個(gè)第10頁(yè)/共25頁(yè)HRT的檢測(cè)方法室性早搏之前的心搏必須是一個(gè)正常的竇性心搏．為了滿足這些要求．在進(jìn)行HRT計(jì)算時(shí)，有必要排除具有以下特征的RR間期：(1)<300ms，(2)>2000ms，(3)>200ms(與前一竇性心搏的間期之差)，(4)>20％(與前5個(gè)竇性心搏的平均間期之差)。第11頁(yè)/共25頁(yè)HRT的檢測(cè)方法

另外，只采用具有以下特征的室性早搏：最小提早率為20％，并且早搏之后的代償間期至少超過正常間期的20％。第12頁(yè)/共25頁(yè)HRT的產(chǎn)生機(jī)制

目前認(rèn)為其主要機(jī)制為：壓力反射機(jī)制和室性早搏的直接作用。

1.壓力反射機(jī)制(室性早搏的間接作用)壓力反射是發(fā)生竇性HRT現(xiàn)象的重要機(jī)制?；咀兓^程為：室性期前收縮—血壓降低—心率增快—代償間期—血壓升高—心率減慢。第13頁(yè)/共25頁(yè)HRT的產(chǎn)生機(jī)制2.室性早搏的直接作用室性早搏可以引起兩種一過性的影響和作用：一是動(dòng)脈內(nèi)血壓的變化。二是室早的機(jī)械牽張作用。室早后的動(dòng)脈血壓短暫的變化表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓下降．而室早代償期后的第一個(gè)竇性周期的動(dòng)脈血壓將上升，這種動(dòng)第14頁(yè)/共25頁(yè)HRT的產(chǎn)生機(jī)制脈血壓的變化一定會(huì)影響竇房結(jié)動(dòng)脈。竇房結(jié)動(dòng)脈位于竇房結(jié)中央，它除了給竇房結(jié)供血外．對(duì)竇房結(jié)的自律性也有作用。竇房結(jié)動(dòng)脈內(nèi)壓力及變化可以牽拉竇房結(jié)內(nèi)的膠原纖維網(wǎng)，對(duì)竇房結(jié)自律性細(xì)胞的放電頻率產(chǎn)生重要影響，室早后第15頁(yè)/共25頁(yè)HRT的產(chǎn)生機(jī)制動(dòng)脈壓的下降可使竇房結(jié)動(dòng)脈的壓力下降，對(duì)其自律性產(chǎn)生直接的正性頻率作用，而隨后的動(dòng)脈壓上升則相反。室早除了經(jīng)動(dòng)脈壓力變化直接作用竇房結(jié)外。其收縮時(shí)的機(jī)械牽張力對(duì)心房肌和竇房結(jié)區(qū)域也可產(chǎn)生直接作用．提高其自律性。第16頁(yè)/共25頁(yè)HRT的臨床意義1.HRT在缺血性心臟病中的應(yīng)用HRT可作為心肌梗死死亡率的預(yù)測(cè)因子：近年來多項(xiàng)研究證實(shí)HRT是心梗后死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。將HRT與LVEF、心率變異性(HRV)、壓力反射敏感性(BRS)、心率的晝夜節(jié)律等指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用．可以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值。第17頁(yè)/共25頁(yè)HRT的臨床意義

研究結(jié)果表明TS異常是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其預(yù)后價(jià)值要優(yōu)于年齡和低LVEF，而T0無明確的預(yù)后價(jià)值。研究表明HRT是評(píng)價(jià)AMI患者PCI的療效的有效指標(biāo)，也可間接反映PCI術(shù)后冠脈血流恢復(fù)情況。第18頁(yè)/共25頁(yè)HRT的臨床意義HRT現(xiàn)象消失是預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生致命性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為75％、75％、76％、42％、58％。將T0、TS、BRS及HRV等參數(shù)作為心臟自主神經(jīng)功能的復(fù)合指標(biāo)，結(jié)果顯示復(fù)合指標(biāo)異常的患者發(fā)生心臟驟停的可能性是4項(xiàng)指標(biāo)均正常者的16．8倍。第19頁(yè)/共25頁(yè)HRT的臨床意義2.HRT在非缺血性心臟病中的應(yīng)用

HRT特別是TS，是CHF患者重要的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，但對(duì)預(yù)測(cè)致死性室性心律失常的價(jià)值有限。TS和T0均異常為預(yù)測(cè)心源性死亡強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子。第20頁(yè)/共25頁(yè)HRT的臨床意義

研究顯示HRT是評(píng)價(jià)心衰患者對(duì)B受體阻滯劑治療效果的有效指標(biāo)。研究顯示HRT可以作為擴(kuò)張型心肌病死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。但是肥厚型心肌病患者HRT與正常人無明顯差別，無論有無心臟事件發(fā)生其HRT都無明顯變化。說明其對(duì)HCM患者的預(yù)后無預(yù)測(cè)價(jià)值。第21頁(yè)/共25頁(yè)HRT的臨床意義

近來研究發(fā)現(xiàn)HRT在評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能方面優(yōu)于HRV。3.HRT在其他疾病中的預(yù)測(cè)意義

HRT在高血壓組明顯減弱，可用于反映患者的自主神經(jīng)功能受損情況。有一些研究評(píng)價(jià)了其對(duì)糖尿病患者死亡的預(yù)測(cè)意義，HRT在甲亢患者中的研究發(fā)現(xiàn)甲亢癥狀明顯的患者T0和TS均不正常。第22頁(yè)/共25頁(yè)小結(jié)HRT并不是在所有的患者中都能夠測(cè)量到。HRT的研究需要有室性早搏的存在。對(duì)于沒有室早的病人無法測(cè)定。對(duì)于房撲、房顫、Ⅱ一Ⅲ度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯的患者以及需始終依賴起搏器的患者無法分析HRT。第23頁(yè)/共25頁(yè)小