心絞痛的分型治療及鑒別診斷

心絞痛的分型治療及鑒別診斷第1頁/共48頁心絞痛的分型、治療及鑒別診斷第2頁/共48頁3冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。需氧供氧心絞痛Anginapectoris第3頁/共48頁4心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

第4頁/共48頁5心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小第5頁/共48頁6心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）第6頁/共48頁7心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐、寒冷、吸煙心動(dòng)過速第7頁/共48頁8心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

每次3~5分鐘數(shù)日一次或一日多次第8頁/共48頁9心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式

休息或含服硝酸甘油第9頁/共48頁10心絞痛的臨床癥狀、體征平時(shí)：一般無異常體征發(fā)作時(shí)：心率↑血壓↑表情焦慮皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律

第10頁/共48頁一、勞累性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛三、混合性心絞痛

臨床分型（WHO）第11頁/共48頁疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失一、勞累性心絞痛第12頁/共48頁1穩(wěn)定型心絞痛①勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)無改變②疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系③發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對固定④胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含硝酸甘油后可迅速緩解第13頁/共48頁2初發(fā)型心絞痛①病程在一個(gè)月以內(nèi)②年齡相對較輕③心絞痛閾值變異性較大④臨床表現(xiàn)可以是中度勞力時(shí)偶發(fā)的，也可以是輕微勞力或休息時(shí)頻發(fā)的嚴(yán)重型第14頁/共48頁3惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的患者在3個(gè)月內(nèi)疼痛的、率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化可發(fā)展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型

第15頁/共48頁胸痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流儲備減少有關(guān)。①無誘因；②時(shí)間長；③程度重，對硝酸甘油療效差二、自發(fā)性心絞痛第16頁/共48頁1臥位型心絞痛休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作不易為硝酸甘油所緩解可能與做夢、夜間血壓降低或未被覺察的左心衰竭，一直狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)也可能由平臥時(shí)靜脈回流增加、心臟工作量和需氧量增加所引起可發(fā)展為心肌梗死或猝死第17頁/共48頁多于午夜到凌晨或休息時(shí)和輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作多在同一時(shí)期呈周期性發(fā)作發(fā)作時(shí)心電圖可見ST段暫時(shí)抬高，T波高聳發(fā)作時(shí)常伴心律失常發(fā)作前一般無心肌耗氧量指標(biāo)的增加冠脈造影顯示冠脈正常者約占20%2變異型心絞痛第18頁/共48頁3急性冠狀動(dòng)脈功能不全也叫中間綜合征疼痛發(fā)生在休息或睡眠時(shí)歷時(shí)較長但無心肌梗死客觀證據(jù)常為心肌梗死前奏第19頁/共48頁4梗死后心絞痛急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能第20頁/共48頁三、混合性心絞痛勞力型心絞痛合并有自發(fā)或變異型心絞痛心肌耗氧量增加或單純心肌供血突然減少或兩種因素并存均可誘發(fā)誘發(fā)心絞痛的閾值可變性較大運(yùn)動(dòng)耐量可變性大白天以勞力型心絞痛為主，夜間以自發(fā)型發(fā)作發(fā)作時(shí)缺血的部位都相同

第21頁/共48頁勞累性心絞痛的分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：日常活動(dòng)不受限，心絞痛發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓時(shí)或情緒激動(dòng)后Ⅲ級：日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級：輕微活動(dòng)既可誘發(fā)心絞痛，甚至休息時(shí)亦發(fā)作

第22頁/共48頁

心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST-T改變持續(xù)時(shí)間（min）低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作ST下移≤0.1＜20中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心絞痛高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛ST下移＞0.1＞20B:靜息心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層第23頁/共48頁鑒別診斷第24頁/共48頁（一）胸壁病變1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

第25頁/共48頁（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難

4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。第26頁/共48頁（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾?。?）心肌梗死

多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

第27頁/共48頁1．心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

（4）先天性心血管疾?。悍蝿?dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：

主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。

第28頁/共48頁1．心血管系統(tǒng)疾?。?)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動(dòng)脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。第29頁/共48頁2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

①胸痛因呼吸和咳嗽加??；

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。第30頁/共48頁2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤第31頁/共48頁3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室第32頁/共48頁4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。第33頁/共48頁（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛

4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

第34頁/共48頁（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

第35頁/共48頁治療治療原則是：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心機(jī)的耗氧同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化第36頁/共48頁1、休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在活動(dòng)停止后癥狀即可消失2、藥物治療：硝酸酯類（擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量外，還可通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心機(jī)的需氧，從而緩解心絞痛。）（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時(shí)作用消失。（2）硝酸異山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分鐘見效，作用維持2-3小時(shí)。（3）鎮(zhèn)靜藥一、發(fā)作時(shí)的治療第37頁/共48頁二、緩解期的治療一般治療：應(yīng)盡量避免各種明確足以誘發(fā)的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不能過飽；禁絕煙酒；調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛為度；一般不需臥床休息。

第38頁/共48頁緩解期的治療1、藥物治療（1）β受體阻滯劑：減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還降低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量的水平上心機(jī)耗氧量較少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。

美托洛爾25-100mg，2次/日，緩釋片95-190mg，1次/日比索洛爾2.5-5mg，1次/日第39頁/共48頁緩解期的治療（2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：片或膠囊3次/日，每次5-20mg，服后半小時(shí)起作用，持續(xù)3-5小時(shí)；緩釋劑藥效可維持12小時(shí)，可用20mg，2次/日。b、5-單硝酸異山梨酯：長效的硝酸酯類藥物，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、長效的硝酸甘油制劑：長效片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8-12小時(shí)，可每8小時(shí)付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏貼片（含5-10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。第40頁/共48頁緩解期的治療（3）鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減少心臟負(fù)荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。

氨氯地平5-10mg，1次/日地爾硫卓30-60mg，3次/日（頭痛、頭暈、失眠）第41頁/共48頁緩解期的治療（4）曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服（5）中醫(yī)中藥治療：“活血化瘀”最為常用。（6）其他治療。第42頁/共48頁432.介入治療（PCI）第43頁/共48頁3.外科手術(shù)治療CABG適應(yīng)癥的掌握第44頁/共48頁4.運(yùn)動(dòng)鍛煉治療

適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的發(fā)展，提高活動(dòng)耐量而改善癥狀第45頁/共48頁不穩(wěn)定型心絞痛的處理治療原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治