心絞痛護(hù)理查房蘇州相城醫(yī)院

心絞痛護(hù)理查房蘇州相城醫(yī)院第1頁(yè)/共41頁(yè)心絞痛護(hù)理查房

Anginapectoris第2頁(yè)/共41頁(yè)一、概念

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，

心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧

所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床

綜合征。心絞痛是冠心病中的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型。第3頁(yè)/共41頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制（1）基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠脈管腔狹窄或痙攣）主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病誘發(fā)因素：

勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭1、病因：第4頁(yè)/共41頁(yè)冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要，引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血缺氧。2、發(fā)病機(jī)制：二、病因和發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)/共41頁(yè)三、心絞痛分型勞力性心絞痛(anginapectoris

ofeffect)

變異型心絞痛

(variantanginapectoris)臥位型心絞痛(anginadecubitus)

混合性心絞痛(mixedtypeanginapectoris)梗死后心絞痛（postinfarctionangina)惡化型心絞痛（crescendoanginapectoris)心絞痛第6頁(yè)/共41頁(yè)四、臨床表現(xiàn)

㈠癥狀：主要是發(fā)作性胸痛

1.部位

主要在胸骨體上段、中段,可波及心前

區(qū)，手掌大小范圍。界線不清。常放

射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或小指。2.性質(zhì)

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴

瀕死的恐懼感。休息癥狀緩解第7頁(yè)/共41頁(yè)3.誘因

常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。早晨好發(fā)。4.持續(xù)時(shí)間

一般疼痛出現(xiàn)后3-5min以內(nèi)逐漸消失（<30min）?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次。亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。5.緩解方式

舌下含用硝酸甘油可在2-3min內(nèi)使之緩解。停止原來(lái)誘因即可緩解。第8頁(yè)/共41頁(yè)㈡體征

平時(shí)一般無(wú)異常體征

心絞痛發(fā)作時(shí)：HR↑、Bp↑。表情焦慮，皮膚冷或出汗等第9頁(yè)/共41頁(yè)五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

㈠心臟X線檢查㈡心電圖（ECG）

發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用的方法㈢放射性核素㈣冠狀動(dòng)脈造影第10頁(yè)/共41頁(yè)1.二維超聲心功圖（UCG）：可探測(cè)缺

血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常。2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁

粥樣硬化病變。3.血管鏡檢查：已用于冠狀A(yù)病變的診

斷。4.化驗(yàn)：有助于A粥樣硬化誘因的檢查。TC↑、TG↑、HDL-ch↓、LDL↑、BG↑、Febrinogen↑六、

其他檢查第11頁(yè)/共41頁(yè)七：不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，有進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性？？第12頁(yè)/共41頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制UA冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊病理改變局部心肌血流量下降缺血性心絞痛第13頁(yè)/共41頁(yè)病理改變斑塊纖維帽破裂斑塊內(nèi)出血血小板聚集冠脈痙攣第14頁(yè)/共41頁(yè)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似臨床表現(xiàn)第15頁(yè)/共41頁(yè)特點(diǎn)新發(fā)的較輕的負(fù)荷所誘發(fā)一個(gè)月內(nèi)新發(fā)的心絞痛變異性表現(xiàn)為ST抬高休息或輕微活動(dòng)初發(fā)型心絞痛自發(fā)性心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛

程度時(shí)限頻率誘因變化硝酸類(lèi)緩解作用減弱惡化型心絞痛一個(gè)月第16頁(yè)/共41頁(yè)八、不穩(wěn)定型心絞痛的治療：解除疼痛

硝酸酯類(lèi)制劑

β受體阻滯劑鈣拮抗劑

一般處理

臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物第17頁(yè)/共41頁(yè)八、不穩(wěn)定型心絞痛的治療：●抗栓（凝）●阿司匹林、肝素●目的：防止血栓形成，組織病情向心肌梗死方向發(fā)展●其他介入治療或外科手術(shù)治療第18頁(yè)/共41頁(yè)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，強(qiáng)或時(shí)間長(zhǎng)

勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，中等量勞

力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)

時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)

可生心絞痛。九、心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分為4級(jí)：第19頁(yè)/共41頁(yè)十、預(yù)后

心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生AMI和猝死的危險(xiǎn)。

決定預(yù)后的主要因素：冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能。第20頁(yè)/共41頁(yè)病例匯報(bào)第21頁(yè)/共41頁(yè)患者一般情況姓名：吳寶根性別：男年齡：63歲職業(yè)：退休工人入院時(shí)間：2013-3-17

16:30名族：漢族地址：香城花園3區(qū)74幢1002室是否參保：是第22頁(yè)/共41頁(yè)既往史既往檢查與治療2004-10-25：前間壁前壁心梗2005-02-22：行冠脈造影并植入支架一枚2011-03-07：行冠脈造影2012-05-29：行冠脈造影1995：發(fā)現(xiàn)血壓偏高2013-02-02：胃鏡示淺表性胃炎第23頁(yè)/共41頁(yè)個(gè)人史家族史史出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒嗜好。22歲結(jié)婚，妻子體健。有一子一女，身體健康。父母均有高血壓病史。第24頁(yè)/共41頁(yè)

患者病史資料男性，63歲，因陣發(fā)性胸痛一年，再發(fā)一天入院，中老年男性，慢性病程，急性發(fā)作，一年前出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)脹痛，含服硝酸甘油片能緩解，予蘇大附一院行冠脈造影見(jiàn)LAD近中斷支架輕度增生，狹窄20%，LCX管壁毛躁，RCA未見(jiàn)異常，一天來(lái)癥狀再發(fā)，呈陣發(fā)性鈍痛，疼痛程度較前加重，發(fā)作兩次，每次持續(xù)時(shí)間3分鐘，含服硝酸甘油片5分鐘后緩解，無(wú)放射痛，無(wú)出冷汗，無(wú)胸悶氣短，稍有咳嗽，少許白粘痰，七年前突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解，予蘇大附一院就診診斷為急性前壁心肌梗死，行PCI手術(shù)，予前降支近中斷植入支架一枚，術(shù)后規(guī)律服藥?，F(xiàn)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛不適，多于休息和夜間發(fā)作，位于胸骨中上后段，持續(xù)約一分鐘，發(fā)作時(shí)訴悶痛，伴有頭暈和發(fā)汗，服藥即緩解。今患者為進(jìn)一步治療入住我院。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后，高血壓病3級(jí)（很高危）。入院當(dāng)晚患者00:30出現(xiàn)一過(guò)性胸痛，未服藥緩解。入院第二天夜間再次胸痛，疼痛程度較前一次重，壓榨樣，持續(xù)一分鐘，口服硝酸甘油片緩解，入院后第三天未出現(xiàn)胸痛，有耳鳴，經(jīng)五官科會(huì)診后與彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。第25頁(yè)/共41頁(yè)輔助檢查●心電圖：2013—3-16，竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V3R波遞增不良，V3-V5異常Q波；●頸動(dòng)脈彩超：2012-04-26，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成?！裥某?012-04-26，各房室腔不大，左室前壁、前間壁乳頭肌水平至心尖部室壁變薄，活動(dòng)明顯減弱，EF50%?！裥募∶缸V：2013-03-16，CK195U/L,CK-MB9U/L。第26頁(yè)/共41頁(yè)入院后治療●阿司匹林：抑制血小板聚集●阿托伐他汀：穩(wěn)定斑塊●奧美沙坦：控制血壓●凱思：營(yíng)養(yǎng)心肌第27頁(yè)/共41頁(yè)護(hù)理計(jì)劃第28頁(yè)/共41頁(yè)護(hù)理診斷：

舒適度的改變：心絞痛。相關(guān)因素：1、心肌急劇缺血缺氧。2、冠狀動(dòng)脈痙攣。護(hù)理措施：1、病人休息時(shí)心絞痛發(fā)作，提供氧氣，給予持續(xù)吸氧，增加氧含2、觀察心絞痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律。3、維持靜脈管道的通暢，以便緊急給藥。

4、安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。必要時(shí)遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥。5、維持安靜舒適的環(huán)境，減輕病人因周?chē)h(huán)境刺激產(chǎn)生的焦慮，以免加重疼痛。6、指導(dǎo)病人如何避免心絞痛的誘發(fā)因素。7、指導(dǎo)病人采用放松術(shù)自我調(diào)節(jié)。O1疼痛已緩解，未訴不適。第29頁(yè)/共41頁(yè)護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力。相關(guān)因素：1、病人心絞痛致不適感。

2、氧的供需失衡。

3、久病所致虛弱。護(hù)理措施：1、根據(jù)患者病情，制定活動(dòng)與休息計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。

2、指導(dǎo)逐漸增加活動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)不感胸悶、胸痛為宜。并注意病情變化。

3、根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動(dòng)前用硝酸甘油藥物預(yù)防發(fā)作。

4、告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以防勞累和體位性低血壓誘發(fā)心絞痛。

5、鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，促進(jìn)活動(dòng)興趣和動(dòng)機(jī)，有利于心血管系統(tǒng)的鍛煉。O2患者病室活動(dòng)未訴不適第30頁(yè)/共41頁(yè)護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏。相關(guān)因素：1、缺乏知識(shí)來(lái)源。2、認(rèn)識(shí)能力有限。護(hù)理措施：1、避免心絞痛的誘發(fā)因素。

2、調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律得進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。

3、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過(guò)飽。肥胖者需限制飲食熱量。

4、禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血缺氧。

5、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。

6、保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。

7、避免寒冷刺激，注意保暖。

8、治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。

9、告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可放射到左上臂、頸、胸，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。

10、提供病人用藥的書(shū)面資料，指導(dǎo)病人正確服用。

11、用硝酸甘油需注意：（1）隨身攜帶。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1-2片，不能吞服。（3）硝酸甘油片劑有效期為半年。（4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改變。（5）硝酸甘油裝入棕色瓶?jī)?nèi)避光，防止受熱、受潮。03患者已掌握控制心絞痛的誘因和預(yù)防發(fā)作知識(shí)第31頁(yè)/共41頁(yè)護(hù)理診斷：焦慮。相關(guān)因素：1、心絞痛反復(fù)發(fā)作。

2、疾病治療效果不理想。護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受，針對(duì)其心理狀況給予指導(dǎo)與幫助。2、運(yùn)用放松技術(shù)如看電視、聽(tīng)廣播來(lái)分散病人的注意力，減輕其焦慮。

3、出現(xiàn)心絞痛時(shí)，盡量陪伴病人，給予精神安慰，多與病人溝通，了解其日常生活需要并給予幫助，增加病人安全感。

4、及時(shí)為病人提供好轉(zhuǎn)信息，增強(qiáng)病人治療信心。

5、告知病人不良心理狀況對(duì)心臟病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。O4患者焦慮減輕第32頁(yè)/共41頁(yè)潛在并發(fā)癥：心力衰竭●連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測(cè)心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，密切觀察患者的意識(shí)及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生?！窠o予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。第33頁(yè)/共