心臟聽診檢查

心臟聽診檢查第1頁/共73頁聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾第2頁/共73頁聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)：4個(gè)瓣膜5個(gè)區(qū)

二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)(Mitralvalvearea)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間(Pulmonaryvalvearea)主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間(Aorticvalvearea)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間(thEsecondaorticvalvearea)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣或右緣(Tricuspidvalvearea)第3頁/共73頁第4頁/共73頁心瓣膜位置及作用瓣膜位置

作用

二尖瓣左房室口防止血液由左心室返回左心房三尖瓣右房室口防止血液由右心室返回右心房主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈口防止血液由主動(dòng)脈返回左心室肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈口防止血液由肺動(dòng)脈返回右心室第5頁/共73頁心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽診部位第6頁/共73頁聽診順序

通常按下列逆時(shí)針方向依次聽診：從心尖部（二尖瓣區(qū)）開始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第7頁/共73頁聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音：心音改變、額外心音雜音心包摩擦音第8頁/共73頁心率心率：正常成人心率60～100次/分心動(dòng)過速：見于運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等生理情況或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等病理情況心動(dòng)過緩：見于迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下等第9頁/共73頁心律心律：正常成人心律規(guī)整。竇性心律不齊無臨床意義期前收縮：異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)引起心臟提前收縮，可由各種器質(zhì)性心臟病、精神刺激以及某些藥物等誘發(fā),又稱早搏，有房性、室性、交界性之分；①規(guī)律心律基礎(chǔ)上出現(xiàn)，其后有較長間歇②第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或難以聽到③脈搏脫漏心房顫動(dòng)：心房的異位起搏點(diǎn)發(fā)出快速而不規(guī)則的沖動(dòng)或經(jīng)折返產(chǎn)生。絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，聽診特點(diǎn)為：①心律絕對不齊②第一心音強(qiáng)弱不等③心率快于脈搏，即脈搏短絀或短絀脈第10頁/共73頁心音概念：心動(dòng)周期中，心肌收縮、瓣膜開啟、血液流速改變對血管壁的作用以及形成渦流等因素引起的機(jī)械振動(dòng)，可通過周圍組織傳遞到胸壁，用耳或聽診器在胸壁聽到，稱心音，亦可用電子儀器記錄下來（心音圖）分類：第一心音(S1）第二心音(S2）（正常情況下均可聽到）第三心音(S3）（通常僅在兒童及青少年可聽到)

第四心音(S4）（正常情況很少聽到）傳導(dǎo)：從心臟產(chǎn)生的心音經(jīng)過組織的介導(dǎo)傳到胸壁表面，其中以骨傳導(dǎo)最好，血液和肌肉次之，肺和脂肪組織最差，所以在肺氣腫和肥胖的患者從胸壁聽錄到的心音較正常人為輕，振幅低。頻率：正常心臟在舒縮活動(dòng)中產(chǎn)生的心音頻率為1～800Hz。人聽覺比較敏感的是其中40～400Hz的頻帶,20Hz以下的振動(dòng)人耳聽不見。第11頁/共73頁心音心音的意義：心音強(qiáng)度、頻率及相互關(guān)系可以反映心瓣膜、心肌功能及心內(nèi)血流的狀況。正常心臟，心臟噴血速度加快等因素可見生理性雜音心臟與大血管病變時(shí),心肌收縮力改變、心瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全,或心內(nèi)血流速度變化，均可使心臟舒縮活動(dòng)中振動(dòng)幅度或頻率發(fā)生明顯變化，改變正常心音的強(qiáng)度、頻率，還可產(chǎn)生異常的心音或心臟病理性雜音這些變化有助于診斷心臟血管病，觀察病情、推斷疾病發(fā)生的病理生理，選擇治療方法，估計(jì)預(yù)后等第12頁/共73頁第一心音（S1）機(jī)制：主因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張振動(dòng)產(chǎn)生，亦因血流沖擊室壁和血管壁、半月瓣開放等引起標(biāo)志：心室收縮（收縮期）的開始聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低（40～60赫茲）②聲音較響③性質(zhì)較鈍④占時(shí)較長（0.1～0.12秒）⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)⑥心尖部聽診最清楚

第13頁/共73頁第二心音（S2）機(jī)制：主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)，血流沖擊大血管及二、三尖瓣開放標(biāo)志：心室舒張（舒張期）的開始聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較高（60～100赫茲）②強(qiáng)度較低③性質(zhì)較清脆④占時(shí)較短（0.08秒）⑤在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)⑥心底部聽診最清楚第14頁/共73頁第三心音（S3）機(jī)制：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，隨著房室瓣的開放，心房的血液快速流入心室，引起心室壁和腱索的振動(dòng)而產(chǎn)生聽診特點(diǎn)：①音調(diào)低②強(qiáng)度弱③性質(zhì)重濁低鈍④持續(xù)時(shí)間較短（0.04～0.05秒）⑤在心尖部及其上方較清楚⑥左側(cè)臥位及呼氣末更易聽到意義：

通常只見于部分兒童和青少年第15頁/共73頁第四心音（S4）機(jī)制：出現(xiàn)在舒張晚期，由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)，又稱心房音聽診特點(diǎn)：①低調(diào)、沉濁、很弱（低頻低振幅）②大多數(shù)健康成年人可在心音圖上記錄到低小的第四心音③一般聽診很難發(fā)現(xiàn)④病理情況下在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯臨床意義：偶可見于無器質(zhì)性心臟病的老年人，一般很難聽診發(fā)現(xiàn)，如若聽到，多為病理性，如高血壓、肥厚性心肌病第16頁/共73頁心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性心音的鑒別見下表第17頁/共73頁標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng)低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心音的鑒別第18頁/共73頁S1、S2辨別要點(diǎn)S1長而音調(diào)低，S2短而音調(diào)高舒張期較收縮期長：S1與S2的間隔較短，而S2與下一個(gè)心動(dòng)周期S1的間隔較長S1與心尖及頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)于心尖搏動(dòng)之后心尖部S1強(qiáng)，心底部S2強(qiáng)第19頁/共73頁S1與S2的區(qū)別第一心音第二心音發(fā)生機(jī)制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音調(diào)較低較高音響較強(qiáng)較弱持續(xù)時(shí)間較長較短最響部位心尖部心底部時(shí)間間隔S1與S2間隔時(shí)間較短,S2至下一個(gè)心搏S1的間隔時(shí)間較長與頸A搏動(dòng)關(guān)系同時(shí)出現(xiàn)搏動(dòng)之后出現(xiàn)臨床意義代表收縮期開始代表舒張期開始第20頁/共73頁心音改變與心臟本身、心外因素有關(guān)心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變:鐘擺律或胎心律心音分裂:S1分裂、S2分裂第21頁/共73頁S1強(qiáng)度改變S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯，房室同時(shí)收縮，則S1極響亮（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等房顫室性心動(dòng)過速S1改變?nèi)Q于心肌收縮力的強(qiáng)弱、心室的充盈度、房室瓣的彈性和位置第22頁/共73頁S2強(qiáng)度改變S2=A2+P2S2增強(qiáng)：循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱：循環(huán)阻力減少或血流量減少、瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全S2改變?nèi)Q于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力、半月瓣的彈性和完整性第23頁/共73頁心音強(qiáng)度改變兩心音:

同時(shí)↑:運(yùn)動(dòng),情緒激動(dòng)同時(shí)↓:心肌炎,心包炎,肺氣腫,胸壁增厚第24頁/共73頁心音性質(zhì)改變鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音(單音律)，故稱。若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律臨床意義:主要由于心肌有嚴(yán)重病變?nèi)缧募⊙?、急性心肌梗塞?5頁/共73頁心音分裂生理：心室收縮時(shí)二尖瓣關(guān)閉略早于三尖瓣（0.02-0.03s），而心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉略早于肺動(dòng)脈瓣（0.03s）,人耳無法識別。病理：左右心室活動(dòng)不同步，S1或S2的兩個(gè)主要成分的關(guān)閉時(shí)間明顯延長（約0.03秒以上），導(dǎo)致聽診聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，稱為心音分裂。第26頁/共73頁S1分裂機(jī)制：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂部位：在心尖或胸骨左下緣聽診較清楚意義：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓第27頁/共73頁S2分裂機(jī)制：當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣（約0.03秒以上），出現(xiàn)第二心音分裂部位：肺動(dòng)脈瓣區(qū)類型生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂第28頁/共73頁S2生理性分裂正常情況下左右心室舒張期不完全同步吸氣末時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓增加，右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲，而左心回流未增加，可使第二心音的主動(dòng)脈瓣成分與肺動(dòng)脈瓣成分的距離加大大于0.03以上聽到第二心音分裂，主要在青少年第29頁/共73頁S2通常分裂（P2落后于A2）最常見右室射血延長完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損這種S2分裂可存在于整個(gè)呼吸周期，且以深吸氣時(shí)明顯第30頁/共73頁S2分裂固定分裂

:吸氣時(shí)腔靜脈回流多，伴左房向右房分流少，呼氣時(shí)則相反，腔靜脈回流少伴左房向右房分流多，因此第二心音分裂不受呼吸影響，稱為固定分裂房間隔缺損反常分裂（即A2落后于P2）吸氣時(shí)分裂變窄或消失，呼氣時(shí)增寬，又稱逆分裂完全性左束支傳導(dǎo)阻滯主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓第31頁/共73頁第32頁/共73頁概念：指正常心音（S1、S2）之外聽到的持續(xù)時(shí)間較短的附加心音類型：舒張期：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期：收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音醫(yī)源性：人工瓣膜金屬音、人工起搏音額外心音第33頁/共73頁舒張期額外心音在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上，與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。為心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征據(jù)出現(xiàn)時(shí)間分為：舒張?jiān)缙凇⑹鎻埻砥?、重疊型奔馬律奔馬律第34頁/共73頁舒張期早期奔馬律機(jī)制：舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律聽診特點(diǎn)：實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱、出現(xiàn)在舒張期S2后奔馬律多起源與左室，心尖部最清晰，呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)減弱；右室奔馬律在劍突下或胸骨左緣，吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱臨床意義：出現(xiàn)反映左室功能低下，左心室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。消失是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。第35頁/共73頁舒張?jiān)缙诒捡R律與第三心音的區(qū)別舒張?jiān)缙诒捡R律生理性第三心音臨床意義器質(zhì)性心臟病正常人心率快，＞100次/分慢時(shí)易出現(xiàn)心音特點(diǎn)3個(gè)心音時(shí)距相同性質(zhì)相近與S2距離近體位無關(guān)坐位或立位消失第36頁/共73頁舒張晚期奔馬律產(chǎn)生機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，也稱房性奔馬律聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)聽診清晰。S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4臨床意義：心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄。急性心肌梗塞絕大多數(shù)在發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)本音，隨著病情恢復(fù)，第四音與第一音之間的間距逐漸縮短，最后消失。第37頁/共73頁重疊型奔馬律

概念：當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律時(shí)，聽診呈“ke-len-da-la”四個(gè)響音，宛如火車頭奔馳時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律。當(dāng)心率＞120次/分時(shí)，舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律的額外心音重疊在一起，稱為重疊奔馬律

臨床意義：心肌病、左或右心衰伴心動(dòng)過速第38頁/共73頁二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）概念：二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)，S2后0.07s可出現(xiàn)一個(gè)音調(diào)較高而清脆的額外心音產(chǎn)生機(jī)制：舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高響亮、清脆、短促，呈拍擊樣聽診在心尖部及內(nèi)側(cè)呼氣時(shí)增強(qiáng)臨床意義：常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件舒張期額外心音第39頁/共73頁心包叩擊音概念：縮窄性心包炎，S2后0.1s較響的短促聲音產(chǎn)生機(jī)制：心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn)：心尖部和胸骨下段左緣最清楚舒張期額外心音第40頁/共73頁腫瘤撲落音產(chǎn)生機(jī)制：心房粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰心室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張，產(chǎn)生震動(dòng)所致聽診特點(diǎn)：心尖部及胸骨左緣3、4肋間，S2后0.08---0.12秒,較晚于開瓣音，音調(diào)稍低于開瓣音，隨體位改變而變化。舒張期額外心音第41頁/共73頁收縮期噴射音、喀喇音分類：收縮早期收縮中期收縮晚期臨床意義相對較小收縮期額外心音第42頁/共73頁收縮早期噴射音產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)張的主、肺動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)；主、肺動(dòng)脈阻力增高，半月瓣瓣葉用力開啟；狹窄的瓣葉開啟突然受限產(chǎn)生振動(dòng)分類：主動(dòng)脈收縮期/肺動(dòng)脈收縮期噴射音聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間緊跟S1之后（0.05-0.07s）音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促主動(dòng)脈噴射音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚、肺動(dòng)脈噴射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚主動(dòng)脈噴射音的響度與呼吸無關(guān)、肺動(dòng)脈噴射音呼氣時(shí)↑，吸氣時(shí)↓臨床意義：主要見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全第43頁/共73頁收縮中、晚期喀喇音產(chǎn)生機(jī)制：由于房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)較晚，在第一心音后0.08秒以上非噴射性、高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門入鎖的ka-da聲

心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)最清楚可因體位改變而改變

收縮晚期雜音呈吹風(fēng)樣，較粗糙，常向腋下傳導(dǎo)臨床意義：常見于二尖瓣脫垂、心包粘連收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征第44頁/共73頁雜音概念：正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種不同性質(zhì)、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長的異常聲音，可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音形成機(jī)制聽診特點(diǎn)臨床意義第45頁/共73頁血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大形成機(jī)制第46頁/共73頁血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音形成機(jī)制第47頁/共73頁瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）、ASD（房間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜脈瘺形成機(jī)制第48頁/共73頁心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層形成機(jī)制第49頁/共73頁形成機(jī)制第50頁/共73頁聽診要點(diǎn)最響部位傳導(dǎo)方向發(fā)生時(shí)間性質(zhì)特點(diǎn)強(qiáng)度形態(tài)與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序第51頁/共73頁最響部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音：VSD（室間隔缺損）第52頁/共73頁二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣的病變室間隔缺損房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第53頁/共73頁傳導(dǎo)方向二尖瓣狹窄的雜音不傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的心尖部收縮期雜音向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在胸骨左緣3、4肋間最響，向胸骨下端和心尖部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期噴射性雜音在胸骨右緣2肋間隙最響，向頸部傳導(dǎo)如果移動(dòng)聽診器時(shí)，雜音逐漸減弱，而移近另一聽診區(qū)時(shí)有增強(qiáng)且性質(zhì)不同，應(yīng)考慮兩個(gè)瓣膜或部位均有病變第54頁/共73頁發(fā)生時(shí)間首先識別S1與S2

此點(diǎn)對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義按心動(dòng)周期分：收縮期雜音：S1與S2之間，器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：S2與S1之間，器質(zhì)性連續(xù)性雜音：全程且連續(xù)，器質(zhì)性出現(xiàn)早晚和持續(xù)時(shí)間：早期、中期、晚期、全期二尖瓣關(guān)閉不全：全收縮期二尖瓣狹窄：舒張中晚期主動(dòng)脈瓣狹窄：收縮中期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：舒張?jiān)缙诘?5頁/共73頁性質(zhì)特點(diǎn)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)---聲波的頻率音調(diào)：（柔和/粗糙）功能性雜音往往柔和------器質(zhì)性雜音往往粗糙音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣等心尖部柔和而高調(diào)收縮期吹風(fēng)樣雜音—功能性心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音--二尖瓣關(guān)閉不全心尖部舒張期隆隆樣雜音--二尖瓣狹窄最重要體征主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音--主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最重要體征主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音--主動(dòng)脈瓣狹窄機(jī)器樣連續(xù)性雜音—?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉樂音樣雜音—感染性心內(nèi)膜炎第56頁/共73頁雜音的強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度:即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化強(qiáng)度：Levine6級分級法用于收縮期,舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的響度，其取決于狹窄程度血流速度壓力階差傳導(dǎo)不利因素第57頁/共73頁級別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽才能聽到無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯，較響亮無/有4響亮響亮有5很響很強(qiáng)，但聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強(qiáng)烈雜音的強(qiáng)度分級（Levine6級分級法)記錄方法：1-6/6，分子：雜音強(qiáng)度；分母：分級法一般認(rèn)為，2/6級以下的雜音多為功能性；3/6級及其以上的雜音為器質(zhì)性的，具有病理意義。第58頁/共73頁雜音的強(qiáng)度與形態(tài)雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型：菱形主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全第59頁/共73頁第60頁/共73頁雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位：左臥位時(shí)，二尖瓣狹窄的雜音前頃坐位時(shí)，主動(dòng)脈關(guān)閉不全的舒張期雜音呼吸：深吸氣時(shí)，起源于右心瓣膜的雜音深呼氣時(shí)，起源于左心瓣膜的雜音運(yùn)動(dòng)：由于心率增快，心肌收縮力增加，心排血量和血流速度增加，可使器質(zhì)性雜音，如“二狹”，DM隆隆樣雜音于運(yùn)動(dòng)后可明顯增強(qiáng)。深吸氣時(shí)，胸腔壓力，靜脈回流，肺循環(huán)血容量，右心排量>左心；心臟順鐘向轉(zhuǎn)，三尖瓣接近胸壁，所以三閉及肺閉雜音深呼氣時(shí)：與上相反，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣（狹窄及關(guān)閉不全）雜音第61頁/共73頁雜音的臨床意義功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音第62頁/共73頁生理性與器質(zhì)性雜音鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見

不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間短較長，常為全收縮期強(qiáng)度一般2/6級或以下常在3/6級以上，伴震顫傳導(dǎo)較局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)心臟大小正常有心房或/和心室增大第63頁/共73頁二尖瓣區(qū)收縮期雜音功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴(kuò)大引起相對關(guān)閉不全高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴(kuò)心病特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、局限器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，全收縮期、