心血管疾病的治療進展

心血管疾病的治療進展第1頁/共57頁心血管病介入治療的現(xiàn)狀

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療心律失常介入治療先天性心血管病介入治療心臟瓣膜病介入治療其他第2頁/共57頁一.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

從PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)）到PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）,不斷發(fā)展提高療效第3頁/共57頁經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)(PTCA)第4頁/共57頁冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)

第5頁/共57頁激光冠狀動脈成形術(shù)第6頁/共57頁適應(yīng)癥(一).穩(wěn)定性心絞痛和單支簡單病變:第7頁/共57頁右冠狀動脈病變第8頁/共57頁球囊PTCA是最早的冠脈介入治療（1977年Gruentzig，1984年鄭），早期系列改善率>90％。但殘余狹窄30～35％，6個月內(nèi)再狹窄30～50％，急性血管閉塞5～8％第9頁/共57頁球囊PTCA仍是PCI的重要組成部分，球囊導(dǎo)管應(yīng)用率100％，單獨應(yīng)用已很少第10頁/共57頁PCI的發(fā)展和應(yīng)用情況PCI項目應(yīng)用率適用病變降低再狹窄率切割球囊PTCA1％～5％開口部病變支架內(nèi)再狹窄無效定向性斑塊旋切術(shù)（DCA）<1％廣泛、偏心性、開口部病變，支架內(nèi)再狹窄無效斑塊旋磨術(shù)（RA）1％～3％鈣化、開口部病變，支架內(nèi)再狹窄無效激光消融血管成形術(shù)（LA）<1％完全閉塞病變支架內(nèi)再狹窄無效超聲消融血管成形術(shù)<1％完全閉塞病變血栓栓塞病變無效支架安置術(shù)70～90％大多數(shù)病變類型藥物洗脫支架有效第11頁/共57頁內(nèi)放射治療γ或β1％～3％支架內(nèi)再狹窄無效血栓清除術(shù)TEC,Angiojet<1％血栓，防無復(fù)流無效遠端栓子保護裝置<1％心肌梗死，遠端栓子過濾回收，防無復(fù)流無效通過完全阻塞病變的裝置FDA批準LumendFrontRunnerIntraLuminalTherapeutiesSafeCross動脈穿刺處的局部止血裝置第12頁/共57頁雷帕霉素洗脫支架抗有絲分裂，抑制血管和支架內(nèi)新生組織增生RAVEL試驗術(shù)后6個月再狹窄為0％，裸支架為27％SIRIUS試驗（復(fù)雜病變）再狹窄率為9％對36％糖尿病患者再狹窄率為18％對51％RAVEL試驗術(shù)后1、2、3年靶血管仍暢通者：1年95.8％對71.2％2年93.2％對69.4％3年87.9％對67.3％第13頁/共57頁紫杉醇洗脫支架有細胞毒性，低劑量抑制細胞增生ASPECT試驗術(shù)后6個月再狹窄率為14％，裸支架為39％TAXUSⅡ試驗再狹窄率為6％對20％

其他Everolimus，Tacrolimus，ABT-578，F(xiàn)irebird，ActinomycinD等第14頁/共57頁從PTCA到PCI經(jīng)典的球囊PTCA僅治療單支、單個近端病變，且左室功能正常者?，F(xiàn)在也用于：①2～3支多處病變且左室功能不佳、高齡和有并發(fā)癥②左主干病變和右冠脈開口病變③曾施行過搭橋手術(shù)已不適合外科手術(shù)治療④急性冠脈綜合征（可與主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)合并應(yīng)用）第15頁/共57頁PCI中應(yīng)用支架尤其是藥物洗脫支架趨勢在增加我國大城市應(yīng)用率達80％左右美國PCI1999年600,000例，2003年900,000例

CABG最高峰年500,000例，近年每年下降10％

PCI:CABG現(xiàn)約2:1我國PCI2004年50,000例，累計150,000例日本PCI:CABG為6～7:1第16頁/共57頁PCI前景生物可降解支架生物相容性更好的支架，成為藥物和基因治療載體，實施局部治療經(jīng)皮冠脈內(nèi)注射生長因子到缺血和瘢痕心肌經(jīng)皮原位冠狀動脈搭橋術(shù)第17頁/共57頁二.心律失常介入治療

起搏治療埋藏式復(fù)律除顫治療心導(dǎo)管消融治療第18頁/共57頁1.起搏治療20世紀50年代末以導(dǎo)管電極置入右心室施行心內(nèi)膜起搏是心血管介入治療的先河主要用于治療緩慢心律失常，也用于治療快速心律失常心臟再同步治療（CRT）用于治療心力衰竭（心室）、預(yù)防心房顫動（心房）第19頁/共57頁起搏治療的指征房室傳導(dǎo)阻滯選VVI、VVIR、VDD、DDD、DDDR等病態(tài)竇房結(jié)綜合征選AAI、AAIR、VVI、VVIR、DDD、DDDR等心臟神經(jīng)性暈厥選如房室傳導(dǎo)阻滯者QT延長綜合征預(yù)防室性心律失常充血性心力衰竭（擴張型或缺血性心臟?。〤RT肥厚型心肌病DDD心房顫動預(yù)防雙房同步起搏，心房多部位起搏，AAI等第20頁/共57頁心室起搏第21頁/共57頁心房起搏第22頁/共57頁雙腔起搏第23頁/共57頁三腔起搏第24頁/共57頁起搏心電圖第25頁/共57頁VVI起搏心電圖第26頁/共57頁房室順序起搏心電圖第27頁/共57頁2.埋藏式復(fù)律除顫治療（ICD）20世紀80年代初Mirowski室速或室顫所致心臟驟停為非一過性或可逆性原因自發(fā)性持續(xù)性室速原因不明暈厥，電生理檢查能誘發(fā)室速或室顫具IAD功能的可除房顫具抗心動過速功能抑制室上速，還有起搏功能第28頁/共57頁3.心導(dǎo)管消融治療主要用射頻消融，冷凍消融也在試用用于快速心律失常：①嚴重竇速，②竇房結(jié)折返性心速，③房速，④房撲，⑤房顫，⑥結(jié)速，⑦房室結(jié)折返性心速，⑧房室折返性心速，⑨室速第29頁/共57頁心房顫動的射頻消融治療Swartz（1994年）心房內(nèi)膜線性消融。仿外科迷宮手術(shù)方法，在左、右心房內(nèi)膜造成若干消融線徑，阻斷折返環(huán)路。有效率78％（持續(xù)性房顫）～91％（陣發(fā)性房顫）。但操作時間長，有可能刺破心房第30頁/共57頁Haissaguerre（1997年）異位興奮灶的局灶性點狀消融（包括心房、肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇）和節(jié)段性消融隔離肺靜脈，其后Pappone環(huán)狀消融隔離肺靜脈或腔靜脈。成功率50％～95％（陣發(fā)性），25％～70％（持續(xù)性），無復(fù)發(fā)率約68％。有心房穿孔、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥第31頁/共57頁進一步提高療效的措施三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO）非接觸式電腦標測系統(tǒng)（Ensite3000）肺靜脈環(huán)形標測導(dǎo)管Cartomerge與CT形成三維立體圖，觀察導(dǎo)管與心房壁貼靠情況，近乎心內(nèi)直視與磁導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合冷生理鹽水灌注消融導(dǎo)管，深層病灶消融新能源：冷凍、超聲、激光第32頁/共57頁三.先天性心血管病介入治療

1.球囊心房間隔缺損成形術(shù)（Rashkind1966年）為先心病介入治療的先河，雖然是治療完全性大血管錯位的姑息性治療第33頁/共57頁2.經(jīng)皮未閉動脈導(dǎo)管封堵術(shù)1971年P(guān)orstmann等首獲成功20多年來應(yīng)用認為安全有效直徑<8mm者，1年隨訪成功率>85％，死亡率<1％封堵器從最初塑料海綿到鈕扣、可控彈簧栓子、雙面?zhèn)?、蘑菇傘（Amplatzer）第34頁/共57頁3.心房間隔缺損封堵術(shù)

King等1974年最早取得成功繼發(fā)孔型缺損，<36mm，有清楚輪緣無肺靜脈畸形引流，缺損不靠近房室瓣、或冠狀靜脈竇或腔靜脈（>5mm距離）>80％成功率，栓塞、心房穿孔等并發(fā)癥<1％封堵器從雙面?zhèn)愕桨鰵?、鈕扣、Cardio-Seal、Amplatzer（蘑菇傘）第35頁/共57頁先心病介入治療房間隔缺損(AtrialSeptalDefect,ASD)第36頁/共57頁病理解剖與病理生理㈠繼發(fā)孔缺損(第二孔缺損)

㈡原發(fā)孔缺損(第一孔缺損)

㈢高位缺損第37頁/共57頁房間隔缺損病理解剖示意圖第38頁/共57頁第39頁/共57頁房間隔缺損超聲心動圖表現(xiàn)第40頁/共57頁內(nèi)科介入治療1、適應(yīng)癥：繼發(fā)孔型中央型房缺，缺損直徑小于3.0cm者最為合適;缺口邊緣有5mm的房間隔組織,邊緣離冠狀竇和肺靜脈5mm以上者2、禁忌證伴有右向左分流的肺動脈高壓患者；篩網(wǎng)狀A(yù)SD，多發(fā)性ASD；ASD合并其他先天性心臟畸形第41頁/共57頁第42頁/共57頁第43頁/共57頁Amplatzer房缺封堵示意圖第44頁/共57頁第45頁/共57頁

第46頁/共57頁第47頁/共57頁4.心室間隔缺損封堵術(shù)

Lock等1988年報告心室間隔缺損封堵術(shù)成功封堵心室間隔缺損有一定難度一般肌肉部缺損因其解剖部位明確，肌肉邊緣易于固定封堵器效果較好。膜部缺損靠近瓣膜，難度高第48頁/共57頁膜部缺損要求距主動脈瓣至少1mm，距三尖瓣至少3mm，最窄直徑<14mm,如有膜部瘤形成不影響右心室流出道者Amplatzer自膨脹性非對稱性雙盤狀封堵器97.3％成功率，溶血、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥2.7％第49頁/共57頁四.心臟瓣膜病介入治療

應(yīng)用經(jīng)皮導(dǎo)管球囊瓣膜成形術(shù)從先天性心臟瓣膜病開始到后天性瓣膜病第50頁/共57頁1.經(jīng)皮導(dǎo)管球囊肺動脈瓣成形術(shù)

Kan等1982年在先天性肺動脈瓣狹窄病人中首獲成功靜息跨瓣壓差>50mmHg，跨瓣壓差25～49mmHg但有癥狀者單球囊或雙球囊法可致瓣膜撕裂或右室流出道損傷第51頁/共57頁2.經(jīng)皮導(dǎo)管球囊二尖瓣成形術(shù)

Inoue等1984年首先報告適于單純二尖瓣狹窄，瓣膜柔韌，竇性心律，心功能Ⅱ～Ⅲ級，無風濕活動手術(shù)死亡率<1％，二尖瓣返流1％～6％，再狹窄率8％左右（10年）可致心臟穿孔<5％，栓塞<1％第52頁/共57頁3.經(jīng)皮導(dǎo)管球囊主動脈瓣成形術(shù)

Lababidi1984年首先報告治療先天性病例靜息跨瓣壓差>70mmHg，無或僅輕度關(guān)閉不全靜息跨瓣壓差50～69mmHg，有癥狀或ECG示心肌缺血、心力衰竭或心排血量降低逆行法或順行法，單或雙球囊可致關(guān)閉不全、鈣化碎塊脫落、瓣環(huán)或左心室損傷成功率68％～75％，死亡率3.5％～13.5％，并發(fā)癥20