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文檔簡介

內(nèi)科常用診療技術(shù)呼吸系統(tǒng)

胸膜腔穿刺術(shù)2020/11/32適應(yīng)證及禁忌證診斷性胸腔穿刺

抽液減壓通過穿刺給藥

嚴(yán)重出凝血功能障礙禁忌2020/11/33操作方法

囑患者取坐位面向椅背,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位,患側(cè)前臂上舉抱于枕部。穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行,胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間;有時也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定,穿刺點(diǎn)用龍膽紫的棉簽在皮膚上標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚戴無菌,覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁進(jìn)行局部浸潤麻醉。2020/11/34操作方法術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針穿過皮膚,再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入,當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時進(jìn)入胸腔,接注射器進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針,以防刺入過深損傷肺組織。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時,應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住,然后進(jìn)行穿刺,進(jìn)入胸腔后再接上注射器,將液體注射器入彎盤,記量或送檢。抽液結(jié)束拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫片刻,用膠布固定后囑患者靜臥。

2020/11/35注意事項(xiàng)

操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的,消除顧慮;精神緊張者,可于術(shù)前半小時給地西泮10mg,鎮(zhèn)靜。操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng);或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時,立即停止抽液,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml,或進(jìn)行其他對癥處理。一次抽液不應(yīng)過多、過快,診斷性抽液,50~100ml即可;減壓抽液,首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml;如為膿胸,每次盡量抽盡。凝為化膿性感染時,助手用無菌試管留取標(biāo)本,涂片行革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞,至少需100ml,并應(yīng)立即送檢,以免細(xì)胞自溶。2020/11/36注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作,操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。惡性胸腔積液,可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎,促使臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔,防止液體重新積聚。具體操作:于抽液500~1200ml后,將藥物(如米諾環(huán)素500mg)加生理鹽水20~30ml稀釋后注入。推入藥物后加抽胸液,再推入,反復(fù)2~3次后,囑病人臥床2~4小時,并不斷變換全位,使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入之藥品刺激性強(qiáng),可致胸痛,應(yīng)在注藥前給予強(qiáng)痛定或哌替啶等鎮(zhèn)痛劑。

2020/11/37臨床意義

漏出液與滲出液的鑒別

常見滲出液的特點(diǎn)2020/11/38鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃,漿液性不定,可為血性,膿性,乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/L>30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計數(shù)常<100×106/L常>100×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因,分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌2020/11/39常見滲出液的特點(diǎn)

漿液性滲出液

黃色,清或微混,細(xì)胞數(shù)多在(200~500)×106/L。常見于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎早期及胸膜轉(zhuǎn)移癌的早期,有時可見于風(fēng)濕性疾病等引起的胸、腹腔積液、心包積液及關(guān)節(jié)滑囊液。血性滲出液

呈不同程度的紅色,陳舊性出血時可呈暗褐色,紅細(xì)胞多在50×109/L以上。常見于胸膜創(chuàng)傷、惡性腫瘤及結(jié)核性病變的急性期。膿性滲出液

黃色,混濁,含大量中性粒細(xì)胞,涂片或細(xì)菌培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)病原體。見于葡萄球菌、肺炎雙球菌等化膿性細(xì)菌感染,也可見于結(jié)核桿菌感染。乳糜性滲出液

呈乳白色混濁。多因胸導(dǎo)管或大乳糜管阻塞、破裂或受壓所致。見于縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核、絲蟲感染等所致的胸、腹腔積液。2020/11/310呼吸系統(tǒng)支氣管鏡檢查2020/11/311適應(yīng)證不明原因的咯血、血痰、長期頑固性咳嗽、聲帶麻痹和氣道阻塞需明確診斷和確定出血部位胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)快狀陰影,阻塞性肺炎及肺不張,或痰瘤細(xì)胞陽性而胸片無異常診斷不明的支氣管、肺臟疾患,需支氣管活檢需作葉、段支氣管選擇性碘油造影取出氣管內(nèi)小異物向病變的肺葉或肺段支氣管內(nèi)注藥用于治療2020/11/312禁忌證上呼吸道及肺部急性炎癥。晚期肺結(jié)核和喉結(jié)核心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓、極度衰竭、主動脈瘤、嚴(yán)重出血傾向、凝血障礙喉及氣管有狹窄頸椎畸形對麻醉藥過敏2020/11/313操作方法病人術(shù)前4~6小時禁食。術(shù)前半小時,肌注阿托品0.5毫克,安定10毫克,必要時肌注杜冷丁50毫克1%地卡因噴霧鼻腔、咽部、聲門患者仰臥,肩部略墊高,頭部擺正,略向后仰,鼻孔朝上。術(shù)者左手持鏡,右手將鏡徐徐插入鼻孔,沿后壁滑入喉部,找到會厭與聲門,待聲門開大時將支氣管鏡送入氣管,徐徐前進(jìn),直達(dá)隆突,將鏡插入一側(cè)主支氣管,先檢查健側(cè)后查病側(cè)2020/11/314注意事項(xiàng)術(shù)后病人休息觀察半小時,方可離開檢查室,術(shù)后可能出現(xiàn)鼻咽喉不適、疼痛、聲嘶、發(fā)熱、痰中帶血等,可于短時或數(shù)日內(nèi)自愈.術(shù)后2小時方可進(jìn)食,開始以半流質(zhì)為宜。如做了活檢,應(yīng)注意有無氣胸或活動性出血,有變化隨時就診,及時處理。如果檢查時間較長,咳嗽較頻或咯血者,可用鎮(zhèn)靜劑、止血劑并可給抗生素,以預(yù)防呼吸道和肺部感染。2020/11/315消化系統(tǒng)腹膜腔穿刺術(shù)

2020/11/316適應(yīng)證診斷性腹腔穿刺,如結(jié)核性腹膜炎、癌性腹水,急性化膿性腹膜炎等;肝硬化并頑固性大量腹水患者,用利尿劑無效,有腹內(nèi)壓增高,導(dǎo)致心悸氣促等壓迫癥狀,病人不能耐受者則可行穿刺放液;腹腔感染需局部給藥者。

2020/11/317禁忌證嚴(yán)重的粘連性腹膜炎包蟲病及卵巢囊腫肝昏迷前期腹腔高度脹氣時不宜作診斷性穿刺

2020/11/318操作方法術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。囑患者取半臥位、平臥位或側(cè)臥位。選擇適宜的穿刺點(diǎn):①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn),此處不易損傷腹壁動脈;②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.Ocm、偏左或偏右1.5cm處,此處無重要器官且易愈合;③側(cè)臥位,在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處,此處常用于診斷性穿刺;④少量積液,尤其有包裹性分隔時,須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。常規(guī)消毒,戴無菌手套,蓋消毒洞巾,自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因2ml作局部麻醉。

2020/11/319操作方法術(shù)者左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺人腹壁,待針尖抵抗感突然消失時,示針尖已穿過壁層腹膜,即可抽取腹水,并留樣送檢。診斷性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時,可用8號或9號針頭,并于針座接一橡皮管,助手用消毒血管鉗固定針頭,并夾持膠管,以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送檢。放液后拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,以手指壓迫數(shù)分鐘,再用膠布固定。大量放液后,需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

2020/11/320注意事項(xiàng)

術(shù)中應(yīng)密切觀察患者,如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等,應(yīng)立即停止操作,并作適當(dāng)處理。放液不宜過快、過多,肝硬化患者首次放液一般不超過1000ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂;但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上,也可大量放液。放腹水時若流出不暢,可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

2020/11/321注意事項(xiàng)術(shù)后囑患者平臥,并使穿刺針孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出;對腹水量較多者,為防止漏出,在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上;方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后,即在另一手協(xié)助下,稍向周圍移動一下穿刺針頭,爾后再向腹腔刺人,稱為迷路法。如仍有漏出,可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓,檢查腹部體征,以觀察病情變化

2020/11/322消化系統(tǒng)肝穿刺抽膿術(shù)

2020/11/323適應(yīng)證肝大原因不明,而疑有肝膿腫者,可有診斷性穿刺確診為右葉肝膿腫者,進(jìn)行抽膿治療

2020/11/324禁忌證患者若有出血傾向者(如出血時間及凝血時間延長者)及懷疑包蟲病者,為肝抽膿的禁忌癥

2020/11/325操作方法術(shù)前準(zhǔn)備同肝活體組織穿刺術(shù)。如疑為阿米巴性肝膿腫時,則應(yīng)先用甲硝唑、氯喹等抗阿米巴藥治療2~4天,待肝充血和腫脹稍減輕時再行穿刺;若疑為細(xì)菌性肝膿腫.則應(yīng)在抗生素控制下進(jìn)行穿刺。穿刺部位同前,如有明顯壓痛點(diǎn),可在壓痛點(diǎn)處穿刺。如壓痛點(diǎn)不明顯或病變位置較深,則應(yīng)在B超檢查進(jìn)行膿腔定位后再行穿刺。常規(guī)消毒局部皮膚,鋪無菌洞巾,局部麻醉要深達(dá)肝被膜。先將連接肝穿刺針的橡皮管折起或夾住,然后將穿刺針刺人皮膚,囑患者先吸氣,并在呼氣末屏住呼吸;此時將針頭刺入肝內(nèi)并繼續(xù)徐徐前進(jìn),如有抵抗感突然消失示已進(jìn)入膿腔。2020/11/326操作方法將50nl注射器接于長針頭的橡皮管上,松開鉗夾的橡皮管進(jìn)行抽吸。如抽不出膿汁,可在注射器保持一定負(fù)壓情況下再前進(jìn)或后退少許,如仍無膿液,則示未達(dá)膿腔。此時應(yīng)將針頭退至皮下改變方向,B超檢查重新進(jìn)行膿腔定位。抽膿過程中,不需要用血管鉗固定穿刺針頭,可讓針隨呼吸擺動,以免損傷肝組織。應(yīng)注意抽出膿液的顏色與氣味,盡可能抽盡,如膿液粘稠則用無菌生理鹽水稀釋后再抽,如抽出膿液量與估計不符,則應(yīng)變換針頭方向,以便抽盡膿腔深部或底部的膿液。拔針后以無菌紗布按壓數(shù)分鐘,膠布固定,加壓小砂袋或鹽袋,并用多頭帶將下胸部束緊,靜臥嚴(yán)密觀察8~12小時。如膿腔大需反復(fù)抽膿,可經(jīng)套管針穿刺后插入引流管,留置于膿腔內(nèi)持續(xù)引流排膿。2020/11/327注意事項(xiàng)有出血傾向、嚴(yán)重貧血和全身狀況極度衰弱者,應(yīng)積極處理后慎重穿刺。穿刺時要抑制咳嗽與深呼吸,以免針頭劃傷肝組織引起出血。穿刺后局部疼痛可服止痛劑,如右肩部劇痛伴氣促,則多為膈損傷,除給鎮(zhèn)痛劑止痛外,密切觀察病情變化。

2020/11/328消化系統(tǒng)胃鏡檢查術(shù)2020/11/329適應(yīng)證凡疑有食管、胃及十二指腸疾病,經(jīng)全面檢查(包括X線檢查)未能確診者胸骨后疼痛、燒灼感及吞咽困難,疑有食管疾病者原因不明的上消化道出血需隨訪觀察的上消化道病變疑有食管癌和胃癌患者,胃鏡可提高診斷準(zhǔn)確率,發(fā)現(xiàn)早期病例,并可進(jìn)行治療鏡下治療上消化道息肉及隆起性病變、上消化道出血的止血、食管靜脈曲張的治療、取食道、胃內(nèi)異物等

2020/11/330禁忌證休克、昏迷等危重狀態(tài)者腐蝕性食管炎、胃炎嚴(yán)重的心肺功能障礙患者,急性心肌梗塞、急性腦梗塞、腦出血患者懷疑有胃腸穿孔者神志不清、精神失常,檢查不合作者急性傳染性疾病主動脈瘤2020/11/331術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

病人術(shù)前八小時起禁食胃潴留者:檢查前洗胃,才能進(jìn)行檢查

病人進(jìn)入檢查室后,松開領(lǐng)口和褲帶,取下假牙和眼鏡,左側(cè)臥位

檢查后1-2天:病人可能會有短暫的咽喉部作痛,同時咽后壁因局麻關(guān)系,可有異物感,往往有咳出分泌物的反射.要勸告病人不可勉強(qiáng)咳出分泌物,以免引起黏膜破損,同時,可用一些消毒漱口水或含片,以減輕癥狀,便于恢復(fù)。檢查后飲食:檢查后可飲用溫涼半流質(zhì)或軟爛食物一天,以免粗糙食物對胃黏膜創(chuàng)面摩擦,造成出血。

2020/11/332消化系統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查術(shù)2020/11/333適應(yīng)證原因不明的下消化道出血、便血原因不明的慢性腹瀉、粘液便、膿血便頑固的便秘、排便不暢感、排便習(xí)慣改變和不明原因的大便性狀改變疑為大腸病變引起的腹痛和腹部包塊鋇灌腸檢查懷疑異常需進(jìn)一步確診對已確診的大腸病變和結(jié)腸手術(shù)后的必要隨訪觀察結(jié)腸手術(shù)中,在手術(shù)臺上進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查,可幫助確定病變部位和范圍,可避免過多地切除腸管和病變的遺漏結(jié)腸鏡下的治療:息肉摘除,止血,腫瘤的治療,取異物,結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊的復(fù)位等。

2020/11/334禁忌證有腹膜、腸道及肛門急性炎癥妊娠、月經(jīng)期及大量腹水患者盆腔、腹腔近期手術(shù)后及放射治療者疑有腸穿孔、腸瘺或有廣泛嚴(yán)重腸粘連者嚴(yán)重心肺功能不全,及可能出現(xiàn)心腦血管意外者極度衰弱,不能耐受術(shù)前腸道準(zhǔn)備及檢查者精神病患者及不能配合檢查者

2020/11/335術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)做好腸道準(zhǔn)備:檢查前1-2天少渣半流質(zhì)飲食,檢查前日晚適當(dāng)服瀉藥(蓖麻油30ml或20%甘露醇250ml)精神不要緊張。檢查過程中有可能出現(xiàn)腹脹和輕微的腹痛,應(yīng)隨時告訴醫(yī)生術(shù)中無明顯不適與未做活檢者,術(shù)后可進(jìn)普通飲食;術(shù)中腹痛較重或做過活檢者,術(shù)后1-2天應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流汁少渣產(chǎn)氣飲食;術(shù)后若腸內(nèi)積氣過多而感腹脹,2-3小時內(nèi)少活動、暫不進(jìn)食;術(shù)中做活檢或腫塊切除,如術(shù)后腹脹明顯、疼痛加劇,應(yīng)留院觀察。已回家者須及時回醫(yī)院,請醫(yī)生排除腸穿孔的可能纖維結(jié)腸鏡檢查前鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和解痙劑不常規(guī)用2020/11/336心血管系統(tǒng)

心包腔穿刺術(shù)2020/11/337適應(yīng)證

用于確定心包積液的性質(zhì),以協(xié)助診斷大量積液有心臟壓塞時,穿刺抽液以緩解癥狀

化膿性心包積液穿刺排膿

心包腔內(nèi)注射給藥2020/11/338禁忌證

心包液過少如抽出液體為血液,應(yīng)立即停止抽吸出血性疾病患者躁動不安或劇烈咳嗽,不能合作者慎做2020/11/339操作方法

患者取坐位或半臥位或臥位,仔細(xì)叩出心濁音界,B超定位,選好穿刺點(diǎn)。常用心尖部穿刺點(diǎn),一般在左側(cè)第5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)2.0㎝左右處;也可在劍突與左肋弓夾角處。常規(guī)消毒局部皮膚,術(shù)者及助手均戴無菌手套,鋪孔巾。2%的利多卡因自皮膚至心包壁層局部麻醉。2020/11/340操作方法術(shù)者持穿刺針,血管鉗夾住與穿刺針連接的橡皮管。在心尖部進(jìn)針時,應(yīng)使針向著脊柱方向緩慢刺入;劍突下進(jìn)針時,應(yīng)使針體與腹壁成30°~40°角,向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待針鋒抵抗感突然消失時,示針已穿過心包壁層,同時感到心臟搏動,此時應(yīng)稍退針,以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定深度,術(shù)者將注射器接于橡皮管上,松開橡皮管上的血管鉗,緩慢抽吸,記取液量,留標(biāo)本送檢。術(shù)畢拔針,消毒紗布覆蓋穿刺點(diǎn),膠布固定。

2020/11/341注意事項(xiàng)

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)前須行心臟超聲檢查,確定液量與穿刺部位,在超聲顯像指導(dǎo)下穿刺抽液更準(zhǔn)確,安全。術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋,消除顧慮,囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸,必要時術(shù)前半小時服安定或可待因。

2020/11/342注意事項(xiàng)麻醉要徹底,以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。第一次抽液量不宜超過200ml,以后每次抽液量不宜超過600ml。抽液速度要慢,過多、過快可使大量血液回心導(dǎo)致肺水腫。大量積液時,還可在心包腔內(nèi)置導(dǎo)管緩慢引流。術(shù)中、術(shù)后均須密切觀察呼吸、血壓、脈搏、神志等的變化,如有異常,立即停止操作,并根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)處理

2020/11/343心血管系統(tǒng)中心靜脈壓測定2020/11/344適應(yīng)證了解中心靜脈壓的高低作為低血容量還是非低血容量性循環(huán)衰竭的參考指標(biāo)大量輸液或心臟病人輸液時作為指導(dǎo)輸液量和速度危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時血壓正常而伴少尿或無尿時,以鑒別少尿原因是腎前性還是腎性2020/11/345操作方法患者仰臥,選好插管部位,常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌洞巾局部麻醉后靜脈插管方法有:

1)經(jīng)皮穿刺法,較常采用,如鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈;或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈;

2)靜脈剖開法,現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。插入深度經(jīng)鎖骨下靜脈者約12-15cm,其余均約35-45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確,因腹內(nèi)壓增高時下腔靜脈壓不夠可靠。

2020/11/346操作方法將測壓計的零點(diǎn)調(diào)到右心房水平,如體位有變動則隨時調(diào)整。操作時先把1處夾子扭緊,2、3處夾子放松,使輸液瓶內(nèi)液體充滿測壓管到高于預(yù)計的靜脈壓之上。再把2處夾子扭緊,放松1處夾子,使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通,則測壓管內(nèi)的液體迅速下降,到一定水平不再下降時,觀察液面在量尺上的相應(yīng)刻度數(shù),即CVP的高度。不測壓時,夾緊3,放松1、2處,使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通,繼續(xù)補(bǔ)液。每次測壓倒流入測量管內(nèi)的血液需沖洗干凈,以保持靜脈導(dǎo)管的通暢。2020/11/347如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時,提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室,立即退出一小段后再測,這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致如導(dǎo)管阻塞無血液流出,應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置;若仍不通暢,則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗測壓管留置時間,一般不超過5天,時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎,故留置3天以上時,需用抗凝劑沖洗,以防血栓形成使用血管活性藥物(血管收縮劑或擴(kuò)張劑),正壓輔助呼吸,均可影響中心靜脈壓值,故測定前應(yīng)暫停使用腹腔壓力增高,可導(dǎo)致大隱靜脈插管測定的中心靜脈壓升高,在評價時應(yīng)予注意。注意事項(xiàng)2020/11/348臨床意義中心靜脈壓是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力,它反映患者當(dāng)時的血容量、心功能與血管張力的綜合情況中心靜脈壓正常為0.49~1.181kPa(6~12cmH2O),其降低與增高均具有重要臨床意義。如休克患者中心靜脈壓低于0.49kPa(6cmH2O)表示血容量不足,應(yīng)快速補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量后患者仍處于休克狀態(tài),而中心靜脈壓卻高于1.18kPa(12cmH2O)則表示有容量血管過度收縮或心功能不全的可能,應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度并采取其他相應(yīng)措施。

2020/11/349心血管系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)袖帶臺式血壓計使用

2020/11/350測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴(yán)重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。如果在其它部位測量血壓,需要加以注明。由于血壓的特點(diǎn)是有明顯波動性,需要于非同日的多次反復(fù)測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性

2020/11/351診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位,測右上臂,肘部與心臟同一水平;首診時測雙臂血壓;必要時加測立位血壓,老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者,應(yīng)測立位血壓。使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂,肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶,兒童用較小袖帶。將袖帶緊貼縛在被測者上臂,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器的胸件置于肘窩肱動脈處。2020/11/352診所血壓測量規(guī)范測量時快速充氣,以恒定速率緩慢放氣(2-6mmHg/秒)收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相,舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相(消失音),兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ時相(變音)定為舒張壓。血壓單位用毫米汞柱(mmHg)應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測量,一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄2020/11/353神經(jīng)系統(tǒng)腰椎穿刺術(shù)

2020/11/354適應(yīng)證包括有中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥顱腦損傷各種腦血管意外(如腦出血、腦栓塞、腦血管畸形和蛛網(wǎng)膜下腔出血)不明原因的昏迷、抽搐等

2020/11/355禁忌證顱內(nèi)壓明顯增高者已明確診斷的腦出血者以及在皮膚穿刺點(diǎn)或附近皮膚有感染灶者休克衰竭瀕危顱后窩占位性病變有腦干癥狀者

2020/11/356操作方法患者側(cè)臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干呈弓形;或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部,另手挽雙下腘窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸以增寬椎問隙,便于進(jìn)針。確定穿刺點(diǎn),以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn),此處,相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙,有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾,用2%利多卡因自皮膚到椎問韌帶作局部麻醉。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入,針尖稍斜向頭部,成人進(jìn)針深度約4~6cm,兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時,有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出,造成腦疝),即可見腦脊液流出。2020/11/357操作方法放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180mmH2O或40~50滴/分鐘。若繼續(xù)作Queckenstedt試驗(yàn),了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后,由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒,再壓另一側(cè),最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后,腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右,解除壓迫后l0~20秒,迅速降至原來水平,稱為梗阻試驗(yàn)陰性,示蛛網(wǎng)膜下腔通暢;若壓迫頸靜脈后,不能使腦脊液壓升高,則為梗阻試驗(yàn)陽性,示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞;若施壓后壓力緩慢上升,放松后又緩慢下降,示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者,禁作此試驗(yàn)。撤去測壓管,收集腦脊液2--5ml送檢;如需作培養(yǎng)時,應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。去枕俯臥(如有困難則平臥)4-6小時,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

2020/11/358注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握禁忌證,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查,如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時,應(yīng)立即停止操作,并作相應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時,應(yīng)先放出等量腦脊液,然后再等量置換性藥液注入。2020/11/359血液系統(tǒng)骨髓穿刺術(shù)

2020/11/360適應(yīng)證各型白血病各類貧血血小板減小癥粒細(xì)胞缺乏癥,全血細(xì)胞減少的診斷部分惡性腫瘤,如多發(fā)性骨髓瘤,何杰金氏病,骨髓轉(zhuǎn)移癌等血液寄生蟲病,如瘧疾骨髓細(xì)菌培養(yǎng),如傷寒及其他敗血癥

2020/11/361禁忌證血友病

2020/11/362操作方法選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點(diǎn),位于髂前上棘后l~2cm,該部位骨面較平,易于固定,操作方便,無危險性;②髂后上棘穿刺點(diǎn),位于骶椎兩側(cè),臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點(diǎn),胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第l、2肋間隙的位置,胸骨較薄(約1.0cm左右),其后方為心房和大血管,嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外;但由于胸骨骨髓液含量豐富,當(dāng)其他部位穿刺失敗時,仍需作胸骨穿刺;④腰椎棘突穿刺點(diǎn),位于腰椎棘突突出處。體位胸骨或髓前上棘穿刺時,病人取仰臥位,棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒局部皮膚,術(shù)者帶無菌手套。鋪無菌洞巾,用2%利多卡困作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。2020/11/363操作方法將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上(胸骨穿刺約1cm、髂骨穿刺約1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺,則應(yīng)保持針體與骨面成30℃。~40℃。角),當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長

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