中國高血壓防治指南解讀-瑞金醫(yī)院

主要內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)第一頁，共36頁。中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南第二頁，共36頁。我國高血壓流行病學(xué)和防治狀況目前全國有高血壓患者至少2億人，

每5個成年人中有1人患有高血壓。我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查第三頁，共36頁。我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率我國高血壓患者知曉率，治療率和控制率低但都有一定的進步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢第四頁，共36頁。我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）第五頁，共36頁。我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素第六頁，共36頁。日平均鈉和鉀攝入量

中國與日本或美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45第七頁，共36頁。中國高血壓的特色新指南體現(xiàn)的中國特色60%鹽敏感型、高鈉低鉀飲食特點關(guān)聯(lián)性:心血管死亡半數(shù)與高血壓有關(guān)高血壓主要并發(fā)癥為腦卒中第八頁，共36頁。指南中引用的大型臨床試驗中國獨立進行的臨床試驗Syst-China,STONE,CNIT,FEVER,CHIEF,PATS中國參與的國際臨床試驗PROGRESS,HYVET,ADVANCE,不同人群中的臨床試驗老年人：HYVET,Syst-China,STONE卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心?。篢IBET,APSIS,TIBBS,HOPE,

EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,第九頁，共36頁。主要內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)第十頁，共36頁。高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況第十一頁，共36頁。 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140≥901級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和第十二頁，共36頁。血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對基于ABPM和自測血壓讀數(shù)評估的BPV的關(guān)注血壓測量方法中國高血壓防治指南2010修訂版第十三頁，共36頁。動態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南診斷標(biāo)準(zhǔn)24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>125/75mmHg24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天均值–夜間均值)/白天平均值X100%

SBP與DBP不一致時，以SBP為準(zhǔn)杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的SBP均值–夜間睡眠時的SBP最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。第十四頁，共36頁。實驗室檢查的更新2005年指南2010年指南基本項目血生化全血細胞計數(shù)，血紅蛋白和血細胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖更加重視對心血管危險因素的檢測第十五頁，共36頁。實驗室檢查的更新（續(xù)）2005年指南2010年指南推薦項目超聲心動圖頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（FBG≥6.1mmol/L）

C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（DM必查）尿蛋白定量（若尿檢陽性者）眼底檢查胸片

ABPM超聲心動圖頸動脈超聲餐后血糖（FBG≥6.1mmol／L）

同型半胱氨酸尿白蛋白定量（DM必查項目）尿蛋白定量（尿常規(guī)蛋白陽性者）眼底胸片

脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）更加重視對心血管危險因素的檢測第十六頁，共36頁。高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史糖尿病定義為很高危第十七頁，共36頁。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·IGT（P2hBG7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險因素刪掉：缺乏體力活動、CRP新增新增變化第十八頁，共36頁。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2

·頸動脈超聲IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增細化第十九頁，共36頁。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA·心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、CHF·腎臟疾?。篋N、腎功能受損、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。篎BG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、HbA1c>6.5%伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC）

糖尿病原為單獨一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列新增第二十頁，共36頁。主要內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)第二十一頁，共36頁。高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第二十二頁，共36頁。治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。根據(jù)國情設(shè)定兩個治療目標(biāo)第二十三頁，共36頁。治療目標(biāo)值治療目標(biāo)：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險綜合治療：所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病細化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90？老年高血壓SBP<150SBP<150第二十四頁，共36頁。降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第二十五頁，共36頁。常用降壓藥種類的臨床選擇+：適用；-：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；*：袢利尿劑；**：螺內(nèi)酯＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。

分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴展新增4項新增4項第二十六頁，共36頁。2010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓,可應(yīng)用的藥物還有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國高血壓防治指南。2010年第二十七頁，共36頁。ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛β阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會第二十八頁，共36頁。HOPE研究:雷米普利的心血管保護作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰劑雷米普利治療危險性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-第二十九頁，共36頁。ONTARGET:主要終點事件8542817777787420705185768214783274737095患者例數(shù)替米沙坦雷米普利隨訪時間（年）16871703二者聯(lián)合850281337738737570221718TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.累積危害發(fā)生比例替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利第三十頁，共36頁。對于主要心血管事件，

美卡素與雷米普利具有同樣的保護作用*復(fù)合心血管終點=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中?HOPE研究的主要終點

(心血管病因?qū)е碌乃劳?心肌梗死,卒中)TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院復(fù)合心血管終點*次要復(fù)合心血管終點發(fā)生率(%)美卡素(80mg)+雷米普利(10mg)雷米普利(10mg)美卡素(80mg)ONTARGET中HOPE終點:美卡素=13.9%,雷米普利=14.1%,美卡素+雷米普利=14.1%HOPE主要終點事件:

雷米普利=14.0%,安慰劑=17.8%第三十一頁，共36頁。選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療強調(diào)起始聯(lián)合第三十二