心因性頭暈的診斷治療戚曉昆

心因性頭暈的診斷治療戚曉昆第1頁/共54頁2023/4/5心因性頭暈的診斷治療

DiagnosisandTreatmentofPsychogenicDizziness第2頁/共54頁2023/4/5內(nèi)容概要一、頭暈的概念及癥候二、心因性頭暈的發(fā)生率三、心因性頭暈的臨床表現(xiàn)四、心因性頭暈的發(fā)病因素五、心因性頭暈的治療六、心因性頭暈的鑒別診斷七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例第3頁/共54頁2023/4/5一、頭暈的概念及癥候第4頁/共54頁2023/4/5“頭暈[dizziness]”的概念分類頭昏[lightheadedness]：頭沉，大腦不清晰感眩暈[vertigo]：運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn))暈厥前狀態(tài)[presyncope]：暈，眼前發(fā)黑，心慌失衡[disequiliblium]：不穩(wěn)感。一、頭暈的概念及癥候第5頁/共54頁2023/4/5一、頭暈的概念及癥候20第6頁/共54頁2023/4/5二、頭暈/眩暈的概念及癥候第7頁/共54頁2023/4/5二、心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，無偏頭痛史占14%第8頁/共54頁2023/4/5二、心因性頭暈的發(fā)生率

Brandt20065353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析第9頁/共54頁2023/4/5第10頁/共54頁2023/4/5StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83第11頁/共54頁2023/4/5二、心因性頭暈的發(fā)生率

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI)142例(23.47%)良性陣發(fā)性位置性眩暈138例(22.81%)心因性頭暈120例(19.83%)高血壓病頭暈120例(19.83%)偏頭痛頭暈29例(4.79%)其他：56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.第12頁/共54頁2023/4/5二、心因性頭暈的發(fā)生率

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI)65例(17.7%)偏頭痛眩暈31例(8.4%)高血壓病眩暈18例(4.9%)心因性眩暈17例(4.6%)頸椎病性眩暈4例(1.1%)梅尼埃病4例(1.1%)

邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.第13頁/共54頁2023/4/5第14頁/共54頁研究方法：

選取40名曾發(fā)生過急性眩暈事件的患者，其中24名病后有慢性頭暈，16名病后無慢性頭暈。對所有患者進(jìn)行焦慮抑郁評分（HADS）及改良的NEO人格量表評分（NEO-PI-R）。結(jié)果：焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的患者易在急性事件后出現(xiàn)慢性精神性頭暈（P＜0.05）三、心因性頭暈表現(xiàn)StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83第15頁/共54頁結(jié)論：約25%的心因性頭暈患者病前曾有急性事件發(fā)作（如后循環(huán)缺血等）的病史。這可能與急性事件后，由于精神心理原因，使自身狀態(tài)不能完全恢復(fù)至病前有關(guān)。焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的急性事件患者，易在事件后出現(xiàn)慢性心因性頭暈；而適應(yīng)力強(qiáng)、開朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出現(xiàn)慢性心因性頭暈的比例小很多。三、心因性頭暈的表現(xiàn)StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83第16頁/共54頁心因性頭暈定義：是神經(jīng)-精神-耳科相關(guān)的一類疾病對自身運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜的視覺沖突超敏的一類長期的臨床癥候時(shí)間：多在3個(gè)月及以上主要為非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感,少數(shù)為模糊的或非真性眩暈感，無眼震，眼動(dòng)常不配合。三、心因性頭暈的表現(xiàn)StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83第17頁/共54頁2023/4/5三、心因性頭暈的表現(xiàn)[臨床特點(diǎn)]：頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，患者愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.第18頁/共54頁2023/4/5董秦雯,戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):768-771.·768·第19頁/共54頁2023/4/5三、心因性頭暈的表現(xiàn)[臨床特點(diǎn)]：臨床分型：208例總結(jié)分析焦慮-抑郁狀態(tài)型：176例(84.62%)

[治療]：黛力新轉(zhuǎn)換性障礙型：18例(8.65%)[治療]：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導(dǎo)躁狂狀態(tài)型：14例(6.73%)

[治療]：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片董秦雯,戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):768-771.第20頁/共54頁2023/4/5四、心因性頭暈的發(fā)病因素發(fā)病原因分析：患者或許發(fā)生在某些疾病后；但多數(shù)當(dāng)前已經(jīng)無明顯器質(zhì)性損傷，少數(shù)為共病。患者一般無嚴(yán)重前庭疾病病史；一般為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì))有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈相對受教育程度較低，或綜合素質(zhì)較低。第21頁/共54頁五、心因性頭暈的治療心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒暗示療法治療：語言性暗示：藥物性誘導(dǎo)：抗焦慮、抑郁性藥物治療：黛力新、SSRI等藥物治療2023/4/5第22頁/共54頁氟哌噻噸大劑量：主要拮抗突觸后膜DA受體，降低DA能活性小劑量：主要作用于突觸前膜DA自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進(jìn)DA的合成和釋放突觸間隙中的DA含量增加，抗焦慮抑郁美利曲辛

抑制突觸前膜對NA和5-HT的再攝取作用

突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量增加，抗抑郁

黛力新的藥理作用第23頁/共54頁

氟哌噻噸黛力新

抗焦慮抑郁

美利曲辛

協(xié)同作用

●黛力新同時(shí)提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量

●氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的攝取抑制作用拮抗作用●氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用●美利曲辛可對抗大劑量氟哌噻噸產(chǎn)生錐外副作用綜合作用第24頁/共54頁黛力新與其他抗抑郁藥的作用機(jī)制比較

副作用少起效快治療譜廣價(jià)格經(jīng)濟(jì)單一作用機(jī)制（SSRIs）多種作用機(jī)制（TCAs）理想抗抑郁藥黛力新第25頁/共54頁黛力新的臨床應(yīng)用用量與用法（起效時(shí)間：1-5天）成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴(yán)重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服長時(shí)間應(yīng)用的問題：Noproblem第26頁/共54頁六.心因性頭暈的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)2.前庭性偏頭痛3.后循環(huán)缺血（惡性頭暈/眩暈）2023/4/5第27頁/共54頁2023/4/5六.心因性頭暈的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥][臨床表現(xiàn)]頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：“不堪回首”發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):“以秒計(jì)算”發(fā)作時(shí)眩暈,不發(fā)作時(shí)仍可頭昏,頭沉生活當(dāng)中：“望床興嘆”，“俯首帖耳”自我好轉(zhuǎn)性，亦可復(fù)發(fā)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候,聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；第28頁/共54頁2023/4/5BPPV的機(jī)制第29頁/共54頁2023/4/5六.心因性頭暈的鑒別診斷BPPV的手位復(fù)位治療手法復(fù)位的說明Epleymanoeuvre[后半規(guī)管]Semontmanoeuvre[后半規(guī)管]Barbecuemanoeuvre[水平半規(guī)管]垂直半規(guī)管耳石的復(fù)位第30頁/共54頁2023/4/5六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)第31頁/共54頁六.心因性頭暈的鑒別診斷

2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)2023/4/5第32頁/共54頁六.心因性頭暈的鑒別診斷

2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—確定診斷標(biāo)準(zhǔn):⑴至少≧5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h；⑵符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；⑶伴有至少50%前庭發(fā)作的1項(xiàng)或多項(xiàng)的偏頭痛癥狀：

①頭痛至少有下列中的2個(gè)特點(diǎn)：單側(cè)、脈沖樣、中重度疼痛、活動(dòng)可加重癥狀；②畏聲、畏光；③視覺先兆；⑷其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。2023/4/5第33頁/共54頁六.心因性頭暈的鑒別診斷

2.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—可能的診斷標(biāo)準(zhǔn):⑴至少≧5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h；⑵至少符合前述標(biāo)準(zhǔn)⑵和⑶的中的一項(xiàng)(有偏頭痛史或發(fā)作時(shí)有偏頭痛癥狀)⑶其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。2023/4/5第34頁/共54頁邱峰,黃鑫,…戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-964.第35頁/共54頁

六.心因性頭暈的鑒別診斷

3.

惡性頭暈/眩暈(Malignantvertigo)惡性頭暈/眩暈:通常是指危及生命或嚴(yán)重致殘的眩暈，如腦梗死（后循環(huán)為主）、急性冠脈綜合征、急性心律失常、主動(dòng)脈弓夾層、肺栓塞、中毒等.Sloane認(rèn)為：眩暈診治的兩大任務(wù)及時(shí)識別惡性眩暈,挽救生命診治良性眩暈,提高生活質(zhì)量第36頁/共54頁

六.心因性頭暈的鑒別診斷

3.

惡性頭暈/眩暈(Malignantvertigo)惡性頭暈/眩暈:通常是指危及生命或嚴(yán)重致殘的頭暈/眩暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等.Sloane認(rèn)為：頭暈/眩暈診治的兩大任務(wù)及時(shí)識別惡性頭暈/眩暈,挽救生命診治良性頭暈/眩暈,提高生活質(zhì)量第37頁/共54頁惡性眩暈易被忽視和漏診。一項(xiàng)44歲以上的頭暈患者回顧性研究：頭暈1666例其他病因腦梗死:46(2.8%)TIA:7(0.4%)急診正確診斷：30(65.2%)急診未正確診斷：16(34.8%)KerberKA,etal.Strokeamongpatientswithdizziness,vertigo,andimbalanceintheemergencydepartment:apopulation-basedstudy.Stroke,2006,37:2484-2487

.六.心因性頭暈的鑒別診斷

3.

惡性頭暈/眩暈(Malignantvertigo)第38頁/共54頁六.心因性頭暈的鑒別診斷

3.

惡性頭暈/眩暈(Malignantvertigo)惡性頭暈/眩暈共同特點(diǎn)：中老年患者，急性起?。灰匝灋橹髟V起??；可伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥侯,如構(gòu)音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等之一；起病時(shí)行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死；相當(dāng)一部分病例發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)意識迅速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。

第39頁/共54頁六.心因性頭暈的鑒別診斷

3.

惡性眩暈(Malignantvertigo)針對惡性眩暈的處置:結(jié)合臨床積極治療和嚴(yán)密觀察病情變化；需向患者及其家屬做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情變化和轉(zhuǎn)歸；第40頁/共54頁1a～1c發(fā)病后33hT1WI、T2WI、DWI均未見腦干異常信號；2a～2c發(fā)病后第5dT1WI未見腦干異常信號，T2WI、DWI均可見右側(cè)橋腦有片狀高信號。男85y.眩暈,胡言亂語,飲水嗆咳2d.加重伴行走不穩(wěn)1d第41頁/共54頁王志偉,邱峰,

…戚曉昆.起病時(shí)頭顱磁共振成像陰性的惡性眩暈患者三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華內(nèi)科雜志,2014,54(04):3348-335.第42頁/共54頁七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例1女性，56歲。主訴：站立時(shí)頭暈伴行走不穩(wěn)半年。現(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時(shí)頭暈、眩暈，以后行走時(shí)不穩(wěn)，可左右搖擺，欲跌倒。曾在外院診斷BPPV采用手法復(fù)位，機(jī)器復(fù)位等未見明顯好轉(zhuǎn)，又按頸椎病予以理療、多種藥物治療仍無效。查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌張力、肌力正常，臥位時(shí)指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)正常，站立時(shí)不穩(wěn)，行走搖擺(從未跌倒過)。雙側(cè)病理反射陰性。2023/4/5精神狀態(tài)評價(jià)：輕度抑郁，中度焦慮。轉(zhuǎn)換性障礙型：恐懼性姿勢性眩暈(PPV)第43頁/共54頁2023/4/5例2女性,60歲。主訴：反復(fù)頭暈一年半?，F(xiàn)病史：頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺眩暈,有時(shí)覺頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈,

椎基底動(dòng)脈供血不足七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例轉(zhuǎn)換性障礙型第44頁/共54頁七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例精神狀態(tài)評價(jià)：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里狀態(tài)(轉(zhuǎn)換障礙型)治療：10%葡萄糖酸鈣注射液20ml緩慢靜脈注射5~8分鐘；配合心理暗示誘導(dǎo)治療效果顯著，二次即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？2023/4/5第45頁/共54頁七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例3男性，67歲，著名音樂教授發(fā)復(fù)發(fā)作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳入院后每天于晚上12點(diǎn)左右出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，伴有恐懼感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶譜多次正常。白天頭昏，常愛講“光輝”經(jīng)歷。容易“憤青”，“挑刺”。有高血壓病與頸部血管的斑塊。測評：躁狂與抑郁,符合躁狂型治療：誘導(dǎo)及藥物治療.丙戊酸鈉緩釋片治療2023/4/5第46頁/共54頁2023/4/5七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例

例4男，50歲。主訴：漸進(jìn)性頭暈加重4月入院?；颊?月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來從當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫髓鞘病”建議到本院診治。診斷？第47頁/共54頁2023/4/5七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭顱MRI：未見病變。尋問病史情況。檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。治療：黛力新，每天2片，治療第三天時(shí)，效果相當(dāng)顯著，且癥狀迅速改善。第48頁/