分枝桿菌屬課件

分枝桿菌屬鑒定概述分枝桿菌與放線菌屬放線菌目（Actinomycetates）分枝桿菌屬（Mycobacterium）是一類細(xì)長略帶彎曲專性需氧性桿菌。該菌一般認(rèn)為革蘭染色陽性。多數(shù)細(xì)菌在生長的一定時期抵抗酸-醇（acid-alcohol-fast），故又稱抗酸桿菌（acid-fastbacillus）放線菌（Actinomyces）是一群在生物學(xué)特性上與細(xì)菌類同的原核細(xì)胞型微生物，與分枝桿菌、棒狀桿菌等有著親緣關(guān)系分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌牛型分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌

根據(jù)生長速度快生長菌慢生長菌流行病學(xué)結(jié)核病的病原菌1882年德國細(xì)菌學(xué)家Koch證明全球性衛(wèi)生問題是艾滋病高發(fā)區(qū)人群的首要死因世界防治結(jié)核病日3月24日MTB包括人結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis）牛分枝桿菌（M.bovis）非洲分枝桿菌（M.africanum）坎納分枝桿菌（M.canettii）田鼠分枝桿菌(M.microti)等前四種對人類致病，其中人型MTB感染率最高分類結(jié)核病的國際形勢WHO統(tǒng)計世界1/3的人口感染結(jié)核世界范圍每年死亡人數(shù)為200萬人↘140萬（2010年）90%以上在發(fā)展中國家每年新病例為800萬-1000萬人我國結(jié)核病人450萬人，每年死亡人數(shù)約25萬WHO已把結(jié)核病與AIDS、瘧疾一起列為人類的最主要?dú)⑹中螒B(tài)與染色細(xì)長略帶彎曲的桿菌，大小1～4X0.4μm。牛分枝桿菌則比較粗短。分枝桿菌屬的細(xì)菌細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的60%，特別是有大量分枝菌酸(mycolicacid)包圍在肽聚糖層的外面，可影響染料的穿入。無芽胞無鞭毛,無內(nèi)外毒素抗酸染色陽性(Zeihl-Neelsenacid-faststain)齊-尼氏抗酸染色法

Ziehl-Neelsenmethodforacidfastbacteria涂片、固定、干燥初染：石炭酸復(fù)紅脫色：3%的鹽酸酒精復(fù)染：美籃染液干燥、鏡檢培養(yǎng)特性專性需氧，最適pH6.5-6.8生長緩慢：繁殖一代耗時18h營養(yǎng)要求高羅氏培養(yǎng)基：甘油、天門冬素、蛋黃、馬鈴薯、無機(jī)鹽類、孔雀藍(lán)液體培養(yǎng)基吐溫-80(Tween80)培養(yǎng)特性細(xì)菌在羅氏培養(yǎng)基上菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀，乳白色或米黃色，不透明。在液體培養(yǎng)基中由于接觸營養(yǎng)面大，細(xì)菌生長較為迅速。一般1～2周即可生長。臨床標(biāo)本檢查液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)的陽性率高數(shù)倍。

抵抗力Resistantto干燥酸堿堿性染料青霉素等Sensitivity紫外線酒精濕熱抗結(jié)核藥物異煙肼利福平等致病物質(zhì)類脂蛋白質(zhì)多糖致病性致病物質(zhì)類脂（lipid）分枝菌酸（mycolicacid）…….抗酸染色特性索狀因子（cordfactor)………..慢性肉芽腫磷脂（phosphatide）………….結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死蠟質(zhì)D（wax-D）………………遲發(fā)型超敏反應(yīng)硫酸腦苷酯（sulfatide）……...細(xì)胞內(nèi)寄生蛋白質(zhì)…結(jié)核結(jié)節(jié)形成、全身中毒多糖（polysaccharide）…….胞內(nèi)寄生所致疾病感染類型肺部感染：肺結(jié)核（原發(fā)感染、繼發(fā)感染）肺外感染傳播途徑呼吸道消化道破損皮膚黏膜等侵犯多種組織器官原發(fā)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大致病性肺結(jié)核-繼發(fā)感染：成人多發(fā)誘發(fā)因素原發(fā)病灶中潛伏的結(jié)核分枝桿菌引起外界的結(jié)核分枝桿菌再次入侵感染特點(diǎn)病灶局限，不累及臨近淋巴組織易發(fā)生慢性肉芽腫和干酪樣壞死和空洞肺結(jié)核-繼發(fā)感染病程呈慢性漸進(jìn)性，伴有乏力、體重減輕、咳嗽、盜汗、午后潮熱、胸痛等。病灶多局限呈干酪樣結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)破潰，則可形成空洞，傳染性強(qiáng)。致病性右下干酪樣肺結(jié)核右下干酪性肺炎并空洞形成臨床表現(xiàn)咳嗽，咳痰(血痰）全身倦怠感微熱盜汗胸痛食欲低下體重減少免疫機(jī)制：主要是細(xì)胞免疫感染免疫、有菌免疫（infectionimmunity）感染TB或接種BCG后，機(jī)體可產(chǎn)生對該菌特異性免疫力，維持依賴于TB在體內(nèi)的存在細(xì)胞免疫遲發(fā)型超敏反應(yīng)

結(jié)核菌初次感染（10-14d)既往感染(1-2d)皮下注射紅腫、潰瘍、壞死紅腫、淺表潰爛淋巴結(jié)腫大

全身播散死亡病灶局限無播散，無死亡獲得免疫力郭霍現(xiàn)象結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試劑舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT)純蛋白衍化物

(purifiedproteinderivative，PPD)結(jié)核菌素試驗(yàn)方法取兩種PPD5單位注入兩前臂皮內(nèi)48～72小時后觀察紅腫直徑結(jié)果陰性：＜5mm陽性：＞5mm強(qiáng)陽性：≥15mm結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果、臨床意義陽性強(qiáng)陽性

陰性硬結(jié)、紅腫直徑5～15mm之間既往感染過結(jié)核分枝桿菌卡介苗接種成功硬結(jié)直徑超過15mm以上表明可能有活動性結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步檢查注射部位有針眼大的紅點(diǎn)或稍有紅腫，硬結(jié)直徑小于5mm原發(fā)感染的早期嚴(yán)重結(jié)核病或其他傳染?。檎睿├夏耆嗣庖吡Φ拖虏∪宋⑸飳W(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本采集據(jù)感染部位的不同采集不同的標(biāo)本疑肺結(jié)核：收集清晨第一口痰，清潔干燥的容器內(nèi)送檢疑泌尿系結(jié)核：清晨一次全部尿量或24小時尿沉淀10～15ml送檢，必要時作無菌導(dǎo)尿送檢（診斷泌尿道結(jié)核通常需3～5份標(biāo)本）采集膿液應(yīng)直接從潰瘍處取膿汁或分泌物,深部膿腫用無菌注射器抽取送檢其他：無菌抽取腦脊液、胸水、腹水及關(guān)節(jié)液等盛無菌試管送檢。腦脊液標(biāo)本靜置后，表面可有細(xì)薄凝塊，取凝塊作涂片或接種培養(yǎng)微生物學(xué)檢查涂片染色鏡檢：抗酸染色須與非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行鑒別加熱法：非結(jié)核分枝桿菌加熱2分鐘即失去抗酸性，而結(jié)核分支桿菌則不然結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：檢測潛伏結(jié)核感染的唯一的方法細(xì)菌學(xué)基因診斷：PCR動物試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌痰標(biāo)本抗酸染色結(jié)核分枝桿菌尿標(biāo)本抗酸染色熒光金胺染色結(jié)核分枝桿菌

涂片鏡檢的報告方式半定量報告石炭酸復(fù)紅染色：抗酸桿菌（1000×）熒光染色：抗酸桿菌（450×）未找到抗酸菌可疑抗酸桿菌；再送標(biāo)本檢測01～2/300視野01～2/70視野1＋1～9/100視野2～18/50視野2＋1～9/10視野4～36/10視野3＋1～9/視野4～36/視野4＋>9/視野>36/視野結(jié)核病快速診斷方法用PCR法快速診斷MTB感染PCR法檢測DNA特異性更強(qiáng)，敏感性更高PCR須按法規(guī)要求規(guī)范操作，應(yīng)防止標(biāo)本污染出現(xiàn)假性結(jié)果全自動核酸擴(kuò)增試驗(yàn)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可約100分鐘內(nèi)可為多名病人做出準(zhǔn)確診斷分離培養(yǎng)與鑒定

培養(yǎng)特性

專性需氧3％～5％CO2能促進(jìn)其生長營養(yǎng)要求高:須在含血清、卵黃、馬鈴薯、甘油以及含某些無機(jī)鹽類的特殊培養(yǎng)基上才能生長良好。常用羅氏培養(yǎng)基最適生長溫度為35～37℃，最適pH6.5～6.814～18h分裂1次，在固體培養(yǎng)基上2～5周才出現(xiàn)肉眼可見的菌落典型菌落為粗糙型，表面干燥呈顆粒狀，不透明，乳白色或淡黃色，如菜花樣分離培養(yǎng)標(biāo)本接種于選擇性培養(yǎng)基中(常用羅氏，所含的孔雀綠或青霉素可抑制雜菌生長)37℃，5％～10％CO2培養(yǎng)8周結(jié)核桿菌出現(xiàn)干燥呈顆粒狀、灰白色菌落涂片染色為抗酸陽性三、微生物學(xué)檢驗(yàn)鑒定

菌種鑒定

(1)生化反應(yīng)（煩瑣、費(fèi)時（4～8周）,影響因素多）（2）噬菌體鑒定法（3）分子生物法菌種鑒定

(4)高效液相色譜（HPLC）檢測分枝菌酸生化反應(yīng)--煩瑣、費(fèi)時（4～8周）,影響因素多結(jié)核分枝桿菌不發(fā)酵糖類能產(chǎn)生觸酶人型MTB能合成煙酸，還原硝酸鹽，耐受噻吩-2-羧酸酰肼，而牛型MTB則不能人型和牛型的毒株中性紅試驗(yàn)均陽性，無毒株則為陰性，并失去索狀生長現(xiàn)象特異性防治卡介苗預(yù)防接種對象：新生兒和結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童免疫時間：3～5年藥物治療五項(xiàng)原則早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程二、麻風(fēng)分枝桿菌Mycobacteriumleprae麻風(fēng)分枝桿菌（M.leprae）麻風(fēng)病的病原菌慢性傳染病主要侵及皮膚、粘膜和神經(jīng)引起關(guān)節(jié)的畸形性病變世界各地均有報道主要分布在亞、非洲拉丁美洲生物學(xué)形狀形態(tài)與染色細(xì)長略彎曲無芽胞，無莢膜，無鞭毛抗酸染色陽性典型的胞內(nèi)寄生菌麻風(fēng)細(xì)胞抵抗力抗干燥：可存活7天低溫環(huán)境生存良好紫外線及加熱敏感培養(yǎng)特性不能在人工培養(yǎng)基中生長小鼠足墊：傳代動物模型：犰狳（armadillo)致病性易感人群：人傳播途徑：密切接觸和呼吸道傳播潛伏期：平均2-5年發(fā)病慢、病程長麻風(fēng)分為3種類型瘤型麻風(fēng)結(jié)核樣型界線類、未定類瘤型麻風(fēng)傳染性強(qiáng)病情嚴(yán)重侵犯部位皮膚和粘膜神經(jīng)眼睛及內(nèi)臟鏡檢病變部位麻風(fēng)細(xì)胞肉芽腫結(jié)核樣型傳染性小侵犯部位皮膚外周神經(jīng)很少累及內(nèi)臟Mycobacteriumleprae結(jié)核樣型麻風(fēng)皮膚損害界線類麻風(fēng)引起的手變形微生物學(xué)診斷顯微鏡檢查，抗酸染色PCR：尚在研究階段麻風(fēng)細(xì)胞抗酸染色麻風(fēng)分枝桿菌組織切片（Triff染色）防治原則特異的預(yù)防尚無有效的菌苗早期發(fā)現(xiàn)、早治療目前多采用二三種藥聯(lián)合治療氨苯砜（dapsone，DDS）LepromatousLeprosyPre-andPost-Treatment三、非結(jié)核分枝桿菌一、概述與分類二、臨床意義三、微生物學(xué)檢驗(yàn)概述與分類非結(jié)核分枝桿菌（ＮontuberculosisMycobactericum，NTM）

:指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、坎納分枝桿菌和田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。

NTM種類眾多，現(xiàn)已被鑒定的有150余種,包括專性寄生菌、腐生菌和中間型。國際分枝桿菌分類研究組（IWGMT）分為三類，即緩慢生長菌、快速生長菌和不能培養(yǎng)菌三種類型。概述臨床意義迄今為止已發(fā)現(xiàn)NTM有150余種，其中約1/3與人類疾病有關(guān)。條件致病菌毒力低于結(jié)核分枝桿菌自然界中廣泛存在可以在人體某些部位定植結(jié)核病和NTM感染的治療不同

為何要關(guān)注NTM？自然界中廣泛存在，如水、土壤和氣溶膠，可導(dǎo)致免疫力低下的患者感染。近年來，因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位NTM感染暴發(fā)事件。如：廣東省某中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件。該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分枝桿菌。警鐘長鳴——NTM潛在殺手？

衛(wèi)生部關(guān)于嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報—1.關(guān)于深圳市某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報2.衛(wèi)生部關(guān)于安徽省某立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報3.關(guān)于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報4.關(guān)于山西省太原某中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報5.關(guān)于天津市薊縣某院新生兒醫(yī)院感染事件的通報6.衛(wèi)生部關(guān)于安徽省某縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報7.關(guān)于廣東省汕頭市潮陽區(qū)某中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報

———摘自江蘇省衛(wèi)生廳《嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報與處罰規(guī)定選編》（2010年7月）光產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅠ群）堪薩斯分枝桿菌（M.kansaii）：能引起肺內(nèi)和肺外類似結(jié)核樣的病變海分枝桿菌(M.marinum)：存在于淡水或海水。除可引起冷血動物（如魚）感染外，亦能引起人的感染。通過皮膚微小創(chuàng)口侵入皮膚而引起所謂的“游泳池肉芽腫”。漁業(yè)工人可經(jīng)受損皮膚遭受感染猿分枝桿菌（M.simiae）：首先從猿分離到此菌，形態(tài)同結(jié)核分枝桿菌，可感染人類暗產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅡ群）瘰疬分枝桿菌（M.scrofulaceum）：可引起人的淋巴結(jié)炎或肺部感染。斯氏分枝桿菌(M.szulgai)：可引起成人肺部的慢性感染。不產(chǎn)色分枝桿菌（RunyonⅢ群）鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體(M.avium-intracellularecomplex,MACorMAIC)：鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌有許多相似之處，故合起來稱之為MAC。近年來發(fā)現(xiàn)HIV感染和AIDS患者易感染MAC。潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）：對人可通過創(chuàng)傷局部感染，常在四肢伸側(cè)形成無痛性潰瘍，叫做Buruli潰瘍，緩慢愈合或出現(xiàn)繼發(fā)感染。蟾蜍分枝桿菌（M.xenopi）：是蟾蜍肉芽腫的病原菌，對人則多引起老年男性的慢性肺部感染。快速生長分枝桿菌（RunyonⅣ群）⑴偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum）：可引起人的局部感染或肺部感染，對現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物均耐藥。⑵龜分枝桿菌（M.chelonei）：該菌在引起免疫力低下患者感染的快速生長非結(jié)核分枝桿菌中最常見，外傷引起的軟組織病變及手術(shù)后繼發(fā)感染，亦可引起肺部感染。⑶膿腫分枝桿菌（M.abscessus）：以前曾作為龜分枝桿菌膿腫亞種。常存在于自來水中，引起注射后醫(yī)院感染的暴發(fā)。該菌也可散發(fā)引起豐胸術(shù)后、中心靜脈插管、動脈插管以及透析導(dǎo)管所致的菌血癥。另外，該菌可導(dǎo)致：近90%由快速生長分枝桿菌引起的肺部感染，外傷后感染以及超過90%鼓膜切開管植入術(shù)后耳炎。與龜分枝桿菌相似，該菌引起免疫力缺陷患者播散性皮下感染。膿腫分枝桿菌引起的注射后感染膿腫分枝桿菌引起的注射后感染膿腫分枝桿菌引起的注射后感染難于愈合的傷口潮濕治療室曾導(dǎo)致肌肉注射感染表現(xiàn)：

1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分枝桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分枝桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分枝桿菌污染，從而引起切口感染。某醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，1998）

深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠2000多萬元

肌注部位偶發(fā)分枝桿菌感染暴發(fā)

（福建南平，1998）表現(xiàn)：

1998年8月～11月某診所59例患者發(fā)生肌注部位感染，潛伏期2～80天。起初肌注無明顯不適，少數(shù)針孔持續(xù)疼痛，多數(shù)在洗澡或接通知后撫摸發(fā)現(xiàn)注射處腫塊長期不消。15天約長0.5～1.0cm，后期硬塊出現(xiàn)波動感，壓痛明顯，出現(xiàn)水樣膿液。繼發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎4例。膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出偶發(fā)分枝