左洛復對強迫與相關(guān)障礙治療

DSM-5中的強迫及相關(guān)障礙

Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders強迫障礙（obsessive-compulsivedisorder）軀體變形障礙（bodydysmorphicdisorder）儲藏障礙(hoardingdisorder)拔毛障礙（trichotillomania/hair-pullingdisorder）揭皮障礙（excoriation/skinpickingdisorder)物質(zhì)/藥品導致的強迫及相關(guān)障礙（substance/medication-inducedobsessive-compulsiveandrelateddisorder)由其他軀體問題引起的強迫及相關(guān)障礙（obsessive-compulsiveandrelateddisorderduetoanothermedicalcondition)其他特定的強迫及相關(guān)障礙(otherspecifiedobsessive-compulsiveandrelateddisorder)非特定的強迫及相關(guān)障礙（unspecifiedobsessive-compulsiveandrelateddisorder)1第一頁，共37頁。強迫及相關(guān)障礙的基本特征強迫障礙強迫觀念和/或行為軀體變形障礙和貯藏障礙認知癥狀：對外貌和物品需要的認知拔毛障礙和揭皮障礙指向軀體的重復行為與焦慮障礙關(guān)系密切分類上緊接于焦慮障礙之后2第二頁，共37頁。強迫障礙的治療方法藥物治療心理治療認知行為治療(CBT)暴露和反應(yīng)預防(ERP)精神分析治療家庭治療森田治療其他治療腦深部電刺激（DBS）電抽搐治療經(jīng)顱磁刺激(TMS)腦外科手術(shù)CommoncomponentsofCBTforOCDEducationExposureResponsepreventionCognitiveinterventionsFamilyinvolvementProblemsolvingRelapsepreventionCanJPsychiatry,Vol51,Suppl2,July20063第三頁，共37頁。強迫障礙的治療藥物CanJPsychiatry,Vol51,Suppl2,July20064第四頁，共37頁。加拿大強迫障礙治療指南藥物推薦CanJPsychiatry,Vol51,Suppl2,July20065第五頁，共37頁。WFSBP強迫癥循證治療指南TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):2483126第六頁，共37頁。SSRI為強迫障礙治療一線用藥新英格蘭醫(yī)學雜志臨床實踐指南指出：SSRIs是治療強迫癥最有效的藥物1美國FDA批準推薦舍曲林為治療強迫癥藥物之一3世界生物精神病學聯(lián)盟(WFSBP?)藥物治療指南推薦：SSRIs是治療強迫癥的一線用藥2舍曲林治療強迫癥具有A級證據(jù)，屬一級推薦用藥21.JenikeMA,etal.NEnglJMed.200415(350)3:259-65.2.BorwinBandelow,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry.2008(9)4:248-312.3.LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder11,14,24.7第七頁，共37頁。8第八頁，共37頁。第九頁，共37頁。第十頁，共37頁。舍曲林與氯丙咪嗪治療強迫障礙的療效第十一頁，共37頁。強迫障礙的規(guī)范治療流程From:APAPracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder12第十二頁，共37頁。強迫障礙的治療策略治療中的療效評估足量足程治療換藥策略（Switchingstrategies）增效策略（Augmentationstrategies）第十三頁，共37頁。強迫障礙的療效評估TheYale-BrownObsessiveCompulsiveScale(Y-BOCS)嚴重程度：極重（40-32），嚴重（31-24），中度（23-16），輕度（15-9），輕微癥狀（8-5）治療反應(yīng)標準：Y-BOCS減分＞25%CGIImprovementscale：1或2治愈標準Y-BOCS≤8達不到OCD診斷標準，功能恢復CanJPsychiatry,Vol51,Suppl2,July200614第十四頁，共37頁。強迫障礙的療效評估JClinPract,July2007,61,7,1188–119715第十五頁，共37頁。足量治療：強迫障礙藥物治療的劑量1.InternationalJournalofNeuropsychopharmacology,2012:1-192.Journalof

Psychopharmacology.2005;19(6):567–59616第十六頁，共37頁。強迫障礙藥物治療的劑量：加拿大指南17第十七頁，共37頁。強迫障礙藥物治療：較高劑量與藥代動力學特征強迫障礙病程遷延，治療困難，APA強迫障礙治療指南指出強迫障礙的治療常用較高劑量的SSRIs1具有線性藥代動力學特征的藥物，有助于避免非線性藥代藥物的小劑量滴定和重復性的血藥濃度監(jiān)測，更方便在治療早期調(diào)整劑量從而達到最大的治療獲益2線性藥代動力學SSRIs：舍曲林(說明書劑量范圍50-200mg/d)、西酞普蘭(20-60mg/d)2非線性藥代動力學SSRIs：氟西汀(20-80mg/d)、帕羅西汀(20-50mg/d)、氟伏沙明(100-300mg/d)2LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.GoodnickPJ.ClinPharmacokinet.1994;27(4):307-330.18第十八頁，共37頁。From:APAPracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorderSSRI治療強迫障礙的線性量效關(guān)系Bloch

MH,

et

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Molecular

Psychiatry

2010;

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850-855.19第十九頁，共37頁。大劑量舍曲林治療強迫癥療效更佳治療期（周）Y-BOCS總分NinanPT,etal.JClinPsychiatry2006;67:15-22.66名經(jīng)16周一般劑量舍曲林治療無效的OCD患者隨機分為高劑量組（n=30）和一般劑量組（n=36）繼續(xù)治療12周20第二十頁，共37頁。第二十一頁，共37頁。第二十二頁，共37頁。SSRI與認知功能損害與TCA相比，SSRI對認知功能影響小，但可能影響記憶功能1，225名OCD患者接受舍曲林治療3強迫癥狀改善（YBOCS評分下降），認知功能改善（反映額葉功能的神經(jīng)心理學評分增加）：兩種改善之間無相關(guān)前者可能與舍曲林的5-HT系統(tǒng)活性有關(guān)，后者與舍曲林的多巴胺系統(tǒng)活性有關(guān)與帕羅西汀和西酞普蘭比較，舍曲林對警覺性操作沒有損害4，5WadsworthEJK,etal.HumanPsychopharmacology:ClinicalandExperimental.2005PerettiS,etal.ActaPsychiaScand,2000BorkowskaA,etal.PsychiatrPol.2002SchmittJA,etal.JPsychopharmacol.2002(16)3:207-214Riedel,etal.JPsychopharmacol.2005(19)1:12-2023第二十三頁，共37頁。足程治療：強迫障礙藥物治療的療程急性期多數(shù)患者4-6周起效，有些患者10-12周才起效維持期療效滿意，維持使用1-2年部分患者需終身藥物治療，尤其在缺乏心理治療時停藥維持期后每1-2個月減用劑量的10%-25%LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.CanJPsychiatry,Vol51,Suppl2,July200624第二十四頁，共37頁。換藥與增效策略替換原抗強迫作用的藥物，包括同類內(nèi)或不同類間的藥物換用。優(yōu)點：增加治療的依從性，減少藥物費用，減少藥物相互作用。增效策略:在原抗強迫作用藥物治療的基礎(chǔ)上，增加其他抗強迫作用和非抗強迫作用的藥物，加強原抗強迫作用藥物的抗強迫作用。優(yōu)點：快速起效，不要求滴定，提高原治療效果。25第二十五頁，共37頁。APA指南的換藥與增效策略NO26第二十六頁，共37頁。SSRI之間換用仍然有效From:APAPracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder27第二十七頁，共37頁。非典型抗精神病藥對難治性O(shè)CD的增效作用From:APAPracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder28第二十八頁，共37頁。OCD治療中非典型抗精神病藥的增效作用：安慰劑對照研究JAMA.2011;306(12):1359-136929第二十九頁，共37頁。藥物與心理治療的聯(lián)合：更好的療效Cognitive-BehaviorTherapy,Sertraline,andTheirCombinationforChildrenandAdolescentsWithObsessive-CompulsiveDisorder.ThePediatricOCDTreatmentStudy(POTS).JAMA,2004:1969-1976N=112(7-17yr)RCT：CBTalone,sertralinealone,combinedCBTandsertraline,orpillplacebofor12weeks.OutcomeMeasures:CY-BOCSscorebyanindependentevaluatormaskedtotreatmentstatus.RemissiondefinedasaCY-BOCSscore≤10.ResultsSignificantadvantageforCBTalone(P=.003),sertralinealone(P=.007),andcombinedtreatment(P=.001)comparedwithplaceboCombinedtreatmentalsoprovedsuperiortoCBTalone(P=.008)andtosertralinealone(P=.006),whichdidnotdifferfromeachotherClinicalremission:combinedtreatment53.6%;CBTalone39.3%;sertralinealone21.4%;placebo3.6%.CBTalonedidnotdifferfromsertralinealone(P=.24)30第三十頁，共37頁。囤積障礙的治療：按強迫障礙治療？PertusaA,etal.AmJPsychiatry,200831第三十一頁，共37頁。囤積障礙的治療方法心理治療：認知行為治療有效率（CGI-I）1：62%（治療結(jié)束），79%（12個月后隨訪）藥物治療：傳統(tǒng)觀點2：對抗強迫障礙藥物反應(yīng)差SSRIs3：有效，至少與CBT療效相似；與CBT聯(lián)合治療更有效。文拉法新3：可能有效需更多的臨床研究Muroff,Jetal.DepressionandAnxiety,2013APAPracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.Saxena

S.JClinPsychology.201132第三十二頁，共37頁。軀體變形障礙的治療缺乏藥物的RCT研究資料，基本為個案和小樣本研究現(xiàn)有資料顯示SSRI和行為治療均療效不佳抗抑郁藥的療效SSRI：20-23%（具有或不具有妄想性信念）對治療抵抗的加用丁螺環(huán)酮增效：46%（n=6）MAOI：57%（n=17）抗精神病藥：無論是否具有妄想性信念，療效都差。Penzel

FI.BodyDysmorphicDisorder:RecognitionandTreatment.

200233第三十三頁，共37頁。拔毛障礙的治療缺乏系統(tǒng)的藥物研究資料，沒有任何一種藥物有肯定療效抗抑郁藥氯丙米嗪對部分患者有效SSRI：舍曲林、氟伏沙明、帕羅西汀有改善作用，氟西?。?0-80mg）未見效果抗精神病