超聲引導下的胸椎旁阻滯PPT演示課件

超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科患者加速康復中的應用1目錄123概述超聲引導TPVB主要技術TPVB臨床應用3我們的探索2椎旁阻滯歷史3解剖基礎胸椎旁間隙楔形左>右內(nèi)硬膜外外肋間隙前椎體前間隙后壁肋橫突上韌帶前外側(cè)壁壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜內(nèi)側(cè)壁椎體和椎間盤的側(cè)表面4解剖基礎開放縱T1~T12僅在T12被腰大肌隔斷內(nèi)容物肋間N脊神經(jīng)后支肋間血管交通支交感神經(jīng)5阻滯機制和藥物分布TPVS肋間隙硬膜外間隙椎前擴散單次注?15-25ml，節(jié)段很難預料，1-10頭側(cè)0-4節(jié)段，尾側(cè)0-7節(jié)段雙側(cè)阻滯10%6阻滯機制和藥物分布7阻滯技術?盲探法(經(jīng)典入路、肋間入路)?神經(jīng)刺激器引導法?胸腔鏡直視法?超聲引導/輔助法8阻滯技術盲探法（阻力消失法）橫突注藥、置管困難胸膜穿刺失敗率6.8~10%9阻滯技術神經(jīng)刺激器引導法穿刺方法與經(jīng)典入路相同?穿刺針不同?刺激儀引出目標阻滯區(qū)域的肌肉運動10阻滯技術術中直視穿刺法?優(yōu)點;成功率高?缺點：不能覆蓋整個手術時程僅適用于胸腔鏡手術11阻滯技術超聲引導法?確定目標區(qū)域?了解目標區(qū)域旁組織結構?實時引導，避開周圍血管?確認局麻藥在目標區(qū)域的擴散12目錄123概述超聲引導TPVB主要技術TPVB臨床應用3我們的探索13阻滯技術超聲引導法主要標記：橫突肋骨胸膜14阻滯技術橫突TP壁層胸膜PP肋間外肌肋間內(nèi)膜椎旁間隙TPVS

橫斷面掃描15超聲引導阻滯技術經(jīng)肋間法，平面內(nèi)橫突法,平面內(nèi)橫突法，平面外164.前關節(jié)突法平面內(nèi)5.前關節(jié)突法平面外超聲引導阻滯技術17超聲引導阻滯技術橫突TP壁層胸膜PP上肋橫韌帶SCTL椎旁間隙TPVS矢狀面掃描18超聲引導阻滯技術19超聲引導阻滯技術

6.肋骨法、平面內(nèi)7.橫突法（傾斜切面）、平面內(nèi)20超聲引導阻滯技術8.橫突法，平面內(nèi)9.橫突法，平面外21推薦新手經(jīng)驗豐富者√√22目錄123概述超聲引導TPVB主要技術TPVB臨床應用3我們的探索23臨床應用適應癥24方法單次阻滯

多點法

一點法25臨床應用連續(xù)置管26臨床應用阻力置管深度置管無阻力應懷疑導管誤入胸膜間隙27臨床應用局麻藥用法及用量尚無單點和多點注射的最佳劑量多點每節(jié)段3～5ml單點10～20ml

0.125%～0.2%羅哌卡因，速度5ml/h,0.1ml/kg/h單次技術導管技術28臨床應用30天死亡率29臨床應用心血管并發(fā)癥30臨床應用肺部并發(fā)癥31臨床應用2-6小時疼痛評分32臨床應用24小時疼痛評分33臨床應用低血壓34臨床應用惡心嘔吐35臨床應用皮膚瘙癢36臨床應用37目錄123概述超聲引導TPVB主要技術TPVB臨床應用3我們的探索38探索39探索

ERAS：一系列圍手術期優(yōu)化措施的綜合應用加速康復外科理念延伸到胸外科即產(chǎn)生了加速康復胸外科，其內(nèi)涵和措施包括以下3大個方面：術前措施---術中措施---術后管理術前

術前宣教與培訓術前肺功能準備術前營養(yǎng)支持預防深靜脈血栓預防性抗生素手術方式

優(yōu)化麻醉、鎮(zhèn)痛方法引流管放置體溫控制體液控制術中術后疼痛管理早期活動肺功能康復營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐40臨床應用41

分層優(yōu)化的圍術期鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化麻醉方案、鎮(zhèn)痛方案42探索術中循環(huán)變化術中舒芬太尼用量A組：椎旁+全麻B組：硬外+全麻C組：全麻T0：誘導前T1：手術前15minT2:手術開始15minT3：手術開始30minT4：手術開始1hT5：術畢43探索術后2h的鎮(zhèn)靜評分術后4h的鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜程度評分標準（Levelofsedation,LOS）0清醒，反應敏捷；1有些昏昏欲睡，但容易喚醒；2頻繁昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)；3難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)441.院級監(jiān)督?jīng)Q策層質(zhì)量保證部：指標監(jiān)控管理組信息化技術開發(fā)管理組4.項目組管理層項目管理培訓人員；項目監(jiān)督人員2.科室統(tǒng)籌決策層心胸外科、麻醉科、手術室3.團隊協(xié)助管理層醫(yī)生團隊（麻醉醫(yī)生、心胸外科）護理團隊（專科護士、手術室護士）質(zhì)控團隊（院級質(zhì)控員、科級質(zhì)控員）324515.項目組執(zhí)行層鎮(zhèn)痛管理組微創(chuàng)技術組管道傷口管理組疼痛宣教組體位改良組多學科疼痛管理模式構建45醫(yī)院/質(zhì)控部鎮(zhèn)痛管理組心胸外科麻醉科手術室管道傷口管理組微創(chuàng)技術組疼痛宣教組體位改良組?？谱o理團隊麻醉科團隊項目管理培訓團隊項目監(jiān)督團隊

多學科疼痛管理項目體系外科醫(yī)生團隊手術科護理團隊46

術前宣教與培訓鎮(zhèn)痛方案制定優(yōu)化麻醉方案體位擺放方案手術方案引流管放置方案術后疼痛管理術后管道管理處理惡心嘔吐方案術前術中術后麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生手術室護士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護士

多學科疼痛管理流程圖47

疼痛管理指標監(jiān)控方案48術前監(jiān)控術中監(jiān)控術后監(jiān)控

疼痛管理指標監(jiān)控方案4938.69%于2017/01/01~2017/04/30本科住院肺癌病例58例，其中試驗組病例（21例）進行胸腔鏡手術治療+多學科疼痛管理模式，對照組病例（37例）進行胸腔鏡手術治療

VATS肺癌手術中疼痛管理模式的應用50惡心嘔吐在早期使用發(fā)生率較高，主要由于麻醉方法、術中用藥及管理、泵速、bolus量及配方等之間的關系需要摸索一段時間。使用穩(wěn)定后，發(fā)生率基本控制在5%-6%之間。

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