我是如何處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

重癥患者第一周：營養(yǎng)該怎么給？現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三InvitedR'eviewILEA創(chuàng)NCTHESCli::NCEAP.1>=-IPR.AC胃口EOFCLI咱C,>,Lh'llT叮幣咱ShouldWeAimforFullEnteralFeedingintheFirstWeekof1CriticalIllness?Nutritioni.nClinicalPracticeVolumeXXNumberXMonth20lX1-7?2016AmericanSocietyfor!Parenteraland!Enter百］Nutrition.DOI:10.1177/0884533616653809⑥SAGEStephenA.McClave,MD1;PannaCodner,1\102;JayshilPatel,1\103;RyanT.Hurt,1\110,PHD4;KarenAllen,1VID5;andRobertG.l\tlartindale如ID,PHD6現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三StudiesShowingBetterOutcomesWithPermissiveUnderfeedingVersusFullFeeding.現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三

2014INTACTtrialJournalofParenteralandEnteralNutritionStandardNutritionSupportCare入院后根據(jù)不同中心習慣開始腸內(nèi)營養(yǎng)

4h內(nèi)胃殘留量>250ml、嘔吐、懷疑誤吸則暫停EN插管后72-96h無法實施EN則開始PN拔管后根據(jù)情況決定是否經(jīng)口進食Intensivemedicalnutritiontherapy血流動力學穩(wěn)定后6h即開始EN24小時內(nèi)開始EN嚴密監(jiān)測EN入量，如中間間斷，提高速度達到每日目標熱量拔管后如吞咽功能正常則經(jīng)口進食AcuteLungInjury現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三結(jié)果：現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三2015PermissiveUnderfeedingorStandardEnteralFeedinginCriticalIllnessTheNewEnglandJournalofMedicinePermissive-underfeedinggroup40-60%目標需求量standard-feedinggroup70-100%目標需求量現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三營養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識)應(yīng)與具體病人的特殊性有機地相結(jié)合慎重應(yīng)用當前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個人臨床經(jīng)驗、病人情況,制定治療措施。我的觀點：個體化治療現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三對于普通患者：亞目標劑量或滋養(yǎng)喂養(yǎng)（10-12.5kcal/kg/d)可能較合適對于入ICU前即存在營養(yǎng)不良狀況：接近目標劑量的營養(yǎng)對于NRS-2002評分≥5分或者NUTRIC評分＞6分的患者，給予充足的腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三評價胃腸功能我們還能怎么做？現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三AGI分級標準I級：常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克）之后，具有暫時性和自限性的特點。臨床表現(xiàn)：a.惡心、嘔吐b.腸鳴音減弱或消失c.大便次數(shù)減少或不排大便II級：發(fā)生在沒有針對胃腸道進行干預的基礎(chǔ)上，或者當腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時。臨床表現(xiàn)：a.胃輕癱伴大量胃潴留或返流（4小時胃殘余量超過150ml）b.腹瀉c.下消化道麻痹（腹部液氣平）d.腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmhge.胃內(nèi)容物或糞便中可見出血

f.喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達20kcal/kg/d)AGIIII級：給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善，導致MODS進行性惡化。臨床表現(xiàn)：a.持續(xù)喂養(yǎng)不耐受b.大量胃潴留（4h胃殘余量超過300ml)c.持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注壓（APP）＜60mmhge.MODS持續(xù)惡化AGIIV級：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。臨床表現(xiàn)：a.腸道缺血壞死b.導致失血性休克的胃腸道出血c.Ogilvies綜合癥（結(jié)腸假性梗阻）d.需要積極減壓的腹腔間隔綜合癥2012年歐洲危重病學會（ESICM）現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三胃腸道評估胃排空功能胃腸蠕動功能——腸鳴音胃腸道的消化吸收功能腸道血流灌注現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三應(yīng)重視超聲在ICU應(yīng)用利用超聲輔助監(jiān)測胃腔殘留量，評估胃排空能力，盡早啟動EN監(jiān)測營養(yǎng)耐受性及誤吸風險，加快營養(yǎng)進程監(jiān)測腸系膜血流評估腸道血供現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三GRV到底用不用？現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三2016美國成人重癥營養(yǎng)指南2016美國成人重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）D2a：我們建議不應(yīng)當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標?，F(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三我的觀點：對于胃腸功能障礙高風險的患者（尤其是外科術(shù)后和大多數(shù)MV患者）推薦使用GRV同時為了提高監(jiān)測的有效性，建議使用大口徑的喂養(yǎng)管為了防止胃腸減壓管回抽法干擾營養(yǎng)實施，影響營養(yǎng)攝入，建議B超監(jiān)測GRV持續(xù)滴注營養(yǎng)液過程中減少監(jiān)測頻率：營養(yǎng)液開始給予時監(jiān)測，以后每6小時一次現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三對于鼻腸管放置的患者建議不必要監(jiān)測GRVGRV仍然按照250ml的標準但是對于回抽出來的營養(yǎng)液是否回輸目前我們?nèi)詿o建議建議存在返流誤吸高風險的患者盡量留置鼻腸管現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三營養(yǎng)液持續(xù)輸注還是間歇輸注？現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三生理情況下，沒有人是持續(xù)進食的，但因為泵入簡單易用，持續(xù)輸注EN已成為ICU的一個慣例。持續(xù)性喂養(yǎng)可導致腸道、肝臟及膽囊功能減退，提高肌肉分解且不利于血糖控制?，F(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三減少骨骼肌合成，減少抑胃肽、高血糖素樣肽、YY肽、膽囊收縮素分泌，減少胰島素釋放，胰島素抵抗，高血糖肝脂肪變性肝臟炎癥反應(yīng)增大了非收縮膽囊損害了脂肪吸收小腸萎縮小腸功能受損減少腸系膜血流現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三兩組患者7天時均達到目標熱卡量，間斷輸注組更早達到目標；兩組間的腹瀉、肺炎的發(fā)生率及預后均無明顯差異現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：血糖、水、電解質(zhì)、微量元素機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的常見原因中國危重病急救醫(yī)學，2004，12：747-749

現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)相關(guān)因素現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三應(yīng)用含纖維配方(如:瑞代、能全力）灌注速度由低到高3.衛(wèi)生規(guī)范的操作4.盡可能用等滲配方（如:瑞代）5.應(yīng)用水解程度更高的配方（如:百普力）6.應(yīng)用不含乳糖的配方（如:安素、瑞代）7.應(yīng)用低脂配方（如:百普素、百普力）8.延緩胃排空9.將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三低蛋白及低鈉導致腹瀉

低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低

低白蛋白血癥

營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生腸道水腫注意糾正低蛋白CurrOpinCritCare2006,17:149-154現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三推薦意見量由少到多,速度由慢到快嚴格執(zhí)行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強皮膚護理臨床營養(yǎng)護理指南2011版現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三

嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。

基本原理：

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估嘔吐、反流歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會（ESICM）2012現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養(yǎng)途徑嘔吐原因及處理現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三誤吸現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(ETB)約為50％，氣管插管約為

50％～75％誤吸導致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等誤吸現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中注意調(diào)整營養(yǎng)管位置胃造口或空腸造口置管選用較細/軟管減慢速度或稀釋下恢復床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃潴留誤吸常見原因及處理CritCareMed2014;42:2600–2610)現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)途徑現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三對PEG和鼻胃管比較顯示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎發(fā)生率較低，喂養(yǎng)效果更好對于有胃十二指腸動力障礙、幽門梗阻、胃引流的患者，可行PEG將營養(yǎng)管放至Treitz韌帶以遠的空腸（JET-PEG)或直接行經(jīng)皮內(nèi)鏡引導下空腸造口術(shù)(PEJ)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口術(shù)的歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期三

下消化道麻痹（便秘）：

在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數(shù)ICU流行病學研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會年會（ESICM）2012現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期三

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗