抗腫瘤藥物應(yīng)用的臨床護(hù)理及靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理

抗腫瘤藥物的臨床管理及靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理腫瘤七病區(qū)沈頌偉現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

1.抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理

2.抗腫瘤藥物臨床使用的管理

3.抗腫瘤藥品的管理

4.抗腫瘤藥物臨床使用的基本原則內(nèi)容一.抗腫瘤藥臨床管理1.輸液風(fēng)險(xiǎn)管理概述

2.常見輸液風(fēng)險(xiǎn)事件及相關(guān)因素3.輸液風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施4.2011版INS標(biāo)準(zhǔn)解讀

二.靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

1.抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理在本機(jī)構(gòu)定期對(duì)臨床安全、合理用藥工作開展監(jiān)督檢查經(jīng)培訓(xùn)及考核合格的主治醫(yī)師1.符合國(guó)家要求的PIVAS或生物安全柜2.經(jīng)培訓(xùn)、考核合格的藥學(xué)或護(hù)理學(xué)人員1.藥品調(diào)配2.用藥復(fù)核3.滲漏處理4.安全用藥5.監(jiān)督檢查4.人員資質(zhì)管理3.配置管理2.使用管理1.分級(jí)管理1.特殊管理用藥2.一般管理用藥3.臨床試驗(yàn)用藥現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三2.抗腫瘤藥物臨床使用的管理處方醫(yī)師資格：主治醫(yī)師及其以上的腫瘤科醫(yī)師，經(jīng)過化療藥物的?？婆嘤?xùn)且考核合格。2.藥品調(diào)配：憑醫(yī)師的處方或醫(yī)囑單，藥師審核后調(diào)配，藥師復(fù)核確定無(wú)誤后方可發(fā)放或配制。3.藥品配置：符合防護(hù)措施和操作規(guī)程進(jìn)行配制。4.用藥復(fù)核：使用前必須核對(duì)患者信息和藥品信息。5.用藥過程:對(duì)配好的藥物的保持條件、給藥方式、輸注速度、輸注時(shí)間、滲漏，廢棄物的處理等各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)。6.滲漏處理：了解相關(guān)不良反應(yīng)及滲漏的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。7.安全用藥：注意配伍禁忌，密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生即對(duì)癥處理并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

3.抗腫瘤藥品管理1.使用化療藥物的醫(yī)生和護(hù)士要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握化療藥物常見的毒副作用及其預(yù)防和治療措施。2.腫瘤化療藥物的臨床使用前征得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。3.腫瘤化療藥物的臨床使用前醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握腫瘤化療藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。（屬于高危藥品范疇的腫瘤化療藥，需請(qǐng)示副主任醫(yī)師或科主任同意方可使用。）4.化療藥物的外滲是指化療藥物輸注觀察中滲出或滲浸到皮下組織中。由于化療藥物滲漏后危害嚴(yán)重，在輸注時(shí)必須做好預(yù)防，避免外滲。5.管理和使用化療藥物的人員可能通過皮膚直接接觸、呼吸道吸入或吞食低劑量藥物，持續(xù)低劑量的接觸可導(dǎo)致染色體畸變，具有致癌、致畸及臟器損害等的潛在危險(xiǎn)，應(yīng)做好自身防護(hù)。6.化療藥物保持的原則：避光、避潮濕、避熱。藥品最好放在干燥且陰涼的環(huán)境下。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三4.抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則權(quán)衡利弊，最大獲益目的明確，治療有序醫(yī)患溝通，知情同意治療適度，規(guī)范合理熟知病情，因人而異不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎處理臨床試驗(yàn)，積極鼓勵(lì)1234567

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三發(fā)達(dá)國(guó)家：人均輸液量：3.3瓶/人/年中國(guó)：人均輸液量：8瓶/人/年

國(guó)內(nèi)最新報(bào)道數(shù)據(jù)顯示：住院病人的靜脈輸液率達(dá)90%以上其中70%左右為非必需輸液。二.靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

廣東省衛(wèi)生廳調(diào)查的數(shù)據(jù)：2006年全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療糾紛引發(fā)患方“暴力索賠”400件左右，平均每月33件。索賠金額從幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)元不等，最高一例索賠額高達(dá)1500萬(wàn)元。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),在患者投訴中,涉及靜脈輸液的約占30%

?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

風(fēng)險(xiǎn)管理

是將發(fā)生不安全事件后的消極處理，變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預(yù)防，使護(hù)理人員積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)因素.現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)種類職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)他人身體發(fā)生侵權(quán)行為而應(yīng)負(fù)的法律或經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士接觸于存在工作場(chǎng)所的與職業(yè)相伴的有害因素而發(fā)生新技術(shù)、新業(yè)務(wù)都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如PICC現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理指通過對(duì)現(xiàn)有和潛在的輸液風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，系統(tǒng)地降低輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生幾率及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，不斷提高輸液護(hù)理質(zhì)量的管理活動(dòng)。

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理

遵照?qǐng)?zhí)行INS標(biāo)準(zhǔn)（全球輸液治療領(lǐng)域的權(quán)威組織）：

1.采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析

2.注重患者健康教育需求

3.關(guān)注輸液并發(fā)癥的處理

4.強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的實(shí)踐范圍

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三國(guó)內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較國(guó)外國(guó)內(nèi)INS（美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)）靜脈輸液委員會(huì)IV-TEAM很少,主要集中在三甲醫(yī)院靜療護(hù)士任何護(hù)士都可以操作螺旋式連接觀念：保護(hù)病員和醫(yī)護(hù)人員個(gè)別醫(yī)院使用比較關(guān)注經(jīng)濟(jì)，安全、質(zhì)量意識(shí)不足完全密閉式輸液半密閉式輸液并發(fā)癥少并發(fā)癥多現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理原則遵循循證護(hù)理被動(dòng)、消極地處理問題積極、主動(dòng)地預(yù)防問題輸液執(zhí)行者：怕出錯(cuò)→哪里可能出錯(cuò)管理者：處置行為→控制行為現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

藥物因素患者方面護(hù)理人員組織管理與藥物本身的物理、化學(xué)性質(zhì)有關(guān)，如化療藥物、高滲藥物等?；颊叩哪挲g、疾病嚴(yán)重程度等。護(hù)理人員穿刺技術(shù)相關(guān)知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差異；工作負(fù)荷大工作環(huán)境差等醫(yī)院管理體系不完善，缺乏科學(xué)的靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理流程靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的相關(guān)因素現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

靜脈輸液中風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施

具體實(shí)施尊重病人權(quán)利完善輸液管理制度嚴(yán)格依法行醫(yī)建立良好的護(hù)患關(guān)系建立風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告制度輸液流程管理輸液護(hù)理質(zhì)量控制人員培訓(xùn)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

G經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)B執(zhí)行靜脈輸液醫(yī)囑藥品管理環(huán)節(jié)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度告知/溝通的欠缺輸液操作相關(guān)因素AFEDC護(hù)理記錄靜脈輸液操作中常見的風(fēng)險(xiǎn)因素現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中的常見風(fēng)險(xiǎn)因素（一）執(zhí)行靜脈輸液醫(yī)囑：

由于醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)士盲目執(zhí)行，造成病人嚴(yán)重的傷害。如：1.胰島素60u+5%GS250mlIvgtt

（應(yīng)該胰島素6u+5%GS250mlIvgtt）

2.無(wú)效口頭醫(yī)囑的情況下執(zhí)行操作

3.出現(xiàn)可疑、錯(cuò)誤醫(yī)囑時(shí)未及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三（二）藥品管理環(huán)節(jié)1.取藥環(huán)節(jié)（責(zé)任心）：護(hù)士取藥時(shí)如果沒有認(rèn)真的查對(duì)：藥名、劑量、廠家及藥物失效期，就有可能發(fā)錯(cuò)藥、或?qū)⒘淤|(zhì)藥、過期藥用于病人?；驊?yīng)該使用的未使用，造成停藥、出院時(shí)未及時(shí)清退。

靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（二）藥品管理環(huán)節(jié)2.配藥環(huán)節(jié)：護(hù)士配藥前未認(rèn)真熟悉藥物的作用、副作用及配伍禁忌；配藥時(shí)未認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、效期；配藥時(shí)將同型、同類藥物混淆，或?qū)⒋嬖谂湮榻傻乃幬锘旌吓渲?，或?qū)⑺幬餄舛扔?jì)算錯(cuò)誤等。

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（二）藥品管理環(huán)節(jié)3.中藥注射劑：滴速、劑量、濃度等均與其不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的相關(guān)性。滴速過快、用藥劑量過大及濃度過高,均可使瞬間進(jìn)入靜脈的藥物過多而出現(xiàn)藥物安全性問題。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（三）告知：1.未主動(dòng)向患者介紹藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)。2.未主動(dòng)詢問患者有無(wú)藥物過敏史。3.未主動(dòng)向患者介紹輸液工具的選擇或告之執(zhí)行后未簽字?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（四）輸液操作：未嚴(yán)格按照“三查八對(duì)一注意”的原則執(zhí)行。有可能出現(xiàn)：打錯(cuò)針、加錯(cuò)藥、給藥方法不當(dāng)、給藥時(shí)間延誤、該做皮試的藥物沒做或做了未做好交接導(dǎo)致未看到皮試結(jié)果就給病人輸液了。

排氣方法掌握不好或輸入貴重藥品拔針過早，造成藥液浪費(fèi)（奧沙利鉑等易過敏的化療藥品的配制）搶救中未及時(shí)建立有效靜脈通路，影響搶救成功率反復(fù)穿刺，造成病人皮下組織、血管破壞。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（四）輸液操作：化療藥、多巴胺等刺激性強(qiáng)的藥物，如果沒有經(jīng)中心靜脈置入導(dǎo)管，而是經(jīng)外周靜脈輸入，發(fā)生液體滲漏，護(hù)士又沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肢體壞死?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（四）輸液操作：輸液時(shí)違反無(wú)菌技術(shù)操作原則，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥、靜脈炎等感染發(fā)生。PICC導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，造成導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑出、不認(rèn)識(shí)導(dǎo)管而將導(dǎo)管拔出。！現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（四）輸液操作：因護(hù)理操作不當(dāng)（微粒污染）造成的糾紛如：配藥時(shí)瓶蓋的橡膠被吸到輸液袋或瓶?jī)?nèi)。

！現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（五）護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度在輸液病人多時(shí)，對(duì)于病人及家屬的反復(fù)詢問，護(hù)理人員的解釋可能簡(jiǎn)單，生硬或不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言傷害對(duì)方，或表現(xiàn)出不耐煩、不體諒，懶于解釋、不耐煩的解釋或敷衍的解釋方式都可促進(jìn)糾紛的發(fā)生。如：由于不滿意護(hù)士的態(tài)度將護(hù)士告了，理由：護(hù)士用眼神鄙視我！現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（六）護(hù)理記錄：護(hù)士在記錄靜脈輸液藥名、劑量或總結(jié)出入量時(shí)如果寫錯(cuò)、進(jìn)行涂改或刮改這些證據(jù)材料，都可能成為偽證的主體。

大家請(qǐng)記?。?/p>

記錄有涂改，再有理也會(huì)輸官司的。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

靜脈輸液中有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素（七）經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：靜脈輸液需要使用：液體、藥物、一次性耗材（空針、輸液器）。

如：一次性淺靜脈留置針的收費(fèi)問題引起的糾紛。處理方式：下班后花兩個(gè)小時(shí)對(duì)病人耐心的解釋后消除日后的醫(yī)患矛盾。

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

（一）加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心的培養(yǎng)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，精益求精，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。（要求護(hù)士接到靜脈輸液?jiǎn)螘r(shí)，要正確判斷，認(rèn)真核對(duì)。）當(dāng)醫(yī)囑本身有缺陷或疑問時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，避免差錯(cuò)事故發(fā)生，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)（二）提高護(hù)士用藥風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)：1.熟悉藥物性能及用藥注意事項(xiàng)2.熟悉常用藥物的配伍禁忌3.熟悉用藥目的，用藥反應(yīng)及應(yīng)急處理4.檢查藥物質(zhì)量、效期，安全用藥

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)（三）控制院內(nèi)感染嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作原則執(zhí)行等根據(jù)我院情況：正確使用生物安全柜不能重復(fù)使用一次性物品規(guī)范處理醫(yī)療廢棄物現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)（四）規(guī)范操作，加強(qiáng)培訓(xùn)：

配藥時(shí)：規(guī)范所用生物安全柜

輸液時(shí)：嚴(yán)格按照操作程序執(zhí)行。

使用靜脈相關(guān)導(dǎo)管的科室：集中培訓(xùn)導(dǎo)管的維護(hù)，盡量避免導(dǎo)管堵塞、滑出、感染等并發(fā)癥的發(fā)生等

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)（五）履行告知義務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通：病人在需要輸化療藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等刺激性強(qiáng)藥的物時(shí)，因藥物特性，易導(dǎo)致靜脈炎、皮下壞死等，在輸液前將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對(duì)病人及家屬介紹。做中心靜脈置管，簽知情同意書，加強(qiáng)溝通，減少并發(fā)癥發(fā)生。

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三例子：加強(qiáng)護(hù)患溝通及醫(yī)護(hù)合作的例子。

9年間8位病人跳樓，但是沒有一位病人跟醫(yī)院鬧事。1.預(yù)見性的和家屬溝通2.工作中醫(yī)護(hù)的配合主任、護(hù)士長(zhǎng)講到科室管理時(shí)強(qiáng)調(diào)的都是醫(yī)護(hù)合作的問題（主任夸護(hù)士長(zhǎng)會(huì)管家，護(hù)士長(zhǎng)夸主任有能力）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)醫(yī)囑、病情、年齡、藥物作用決定輸液滴速，并告知患者及家屬不要隨意調(diào)節(jié)，滴管應(yīng)高于穿刺部位。若出現(xiàn)不滴或穿刺部位有腫脹、疼痛以及其他異常情況，需立即與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。輸液結(jié)束拔針后，護(hù)士應(yīng)告知按壓針眼的技巧及時(shí)間，保證穿刺部位不淤血。

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)（六）加強(qiáng)觀察巡視，嚴(yán)格交接班：

觀察注射部位有無(wú)皮下腫脹、液體滲漏、接頭脫落；主動(dòng)觀察詢問病人的情況，使問題在萌芽狀態(tài)就被早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少了對(duì)病人身心的損害，保障病人的用藥安全。。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)防范制度制定輸液流程完善輸液管理制度過敏反應(yīng)的應(yīng)急流程輸液輸血反應(yīng)的應(yīng)急流程特殊病人、特殊治療同意書

特殊藥物使用警示制度

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三具體流程主動(dòng)完成護(hù)理評(píng)估程序選擇適宜的穿刺工具執(zhí)行穿刺者的準(zhǔn)備（護(hù)士）穿刺部位的準(zhǔn)備靜脈輸液工具的應(yīng)用靜脈輸液維護(hù)及管理進(jìn)行病人教育(在適當(dāng)情況下采用適當(dāng)?shù)慕逃问?現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

穿刺工具的種類外周靜脈輸液工具：頭皮鋼針 套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管

中心靜脈輸液工具：鎖骨下靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管隧道導(dǎo)管Port現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。每班觀察局部情況。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即積極尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。無(wú)特殊情況下，每周更換透明敷料/分割膜接頭/肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三更換敷料的原則1.更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)（徹底洗手和手消）2.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。

消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下10cm，1遍比1遍小消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針，先酒精三遍再碘伏三遍，酒精的主要作用不是脫碘是去脂！

酒精：只消穿刺點(diǎn)以外的皮膚和正壓接頭/分割膜接頭/肝素帽，不可消毒穿刺點(diǎn)和外露導(dǎo)管。

碘伏：穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)以外皮膚，必須消毒外露導(dǎo)管。3.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間4.記錄外露導(dǎo)管長(zhǎng)度（維護(hù)卡）5.導(dǎo)管脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出導(dǎo)管>5cm應(yīng)考慮拔除現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三外周血管穿刺部位的選擇成年患者：可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面及上肢遠(yuǎn)端、非慣用手臂的血管開始。

應(yīng)避開：1.關(guān)節(jié)、術(shù)側(cè)肢體（乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的）或淋巴水腫的上肢末端2.接受放射治療的部位3.腦血管意外后的患肢4.上腔靜脈綜合癥患者的上肢5.觸診疼痛區(qū)域6.下肢靜脈兒童患者：可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管位于手部、前臂、肘前腋以下的上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管。

應(yīng)避開：手腕或者手指、被用來吮吸的拇指/手指?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三穿刺部位的評(píng)估穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評(píng)估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時(shí)間；患者的意愿；術(shù)肢、下肢、患肢、上腔靜脈綜合征的上肢不做為常規(guī)靜脈輸液部位。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈（右側(cè)）、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對(duì)于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域、接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三2011版靜脈輸液指南標(biāo)準(zhǔn)解讀一．何時(shí)沖管及封管：沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸.院外巴德導(dǎo)管不輸液只維護(hù)時(shí)。

封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)。

二：沖管或封管的容器和量：首選單次使用的小劑量裝或預(yù)沖式注射器。最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍,臨床統(tǒng)一:≥10ml的注射器對(duì)于采血、輸高滲液而言，需要更大的容量的沖洗液。（20ml）

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三

PICC術(shù)后護(hù)理-沖管現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三三．沖管或封管的溶液及濃度：1.對(duì)于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑2.成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管3.外周導(dǎo)管：生理鹽水4.PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水5.當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的被膜生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。6.護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血7.在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。8.對(duì)于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三四．導(dǎo)管的拔出：1.外周導(dǎo)管的拔出：當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管；如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)；如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時(shí)護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物；護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三2.中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的拔出：對(duì)于中長(zhǎng)導(dǎo)管的保留時(shí)間尚無(wú)充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評(píng)估個(gè)體情況作出相應(yīng)判斷，護(hù)士應(yīng)該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長(zhǎng)留置時(shí)間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)的時(shí)間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處?kù)o脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；如果超出了中長(zhǎng)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時(shí)拔除，換用適當(dāng)?shù)妮斠汗ぞ?，不可?qiáng)行使用以免造成不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥；如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作處理不成功時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管；當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三3.中心靜脈導(dǎo)管的拔出：每日對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)的重要措施。如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作處理不成功時(shí)，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管；當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。當(dāng)無(wú)中心靜脈治療的適應(yīng)癥時(shí)，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴(yán)重，且發(fā)生頻率高。PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)立即拔出；拔管前嚴(yán)格消毒，拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管；輕輕地、緩慢地順勢(shì)將導(dǎo)管拔出，拔管時(shí)不要用力；拔管時(shí)注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止血；拔管后用無(wú)菌敷料覆蓋，每24小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)直到該部位上皮形成現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期三五．輸液裝置的更換：所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接,以確保安全連接。在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無(wú)針接頭1．無(wú)針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時(shí)2．接頭松脫3．移除接頭推注4．從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前5．無(wú)針接頭中有血液或者殘留物；6．無(wú)針輸液接頭被污染的時(shí)候；7.更換血管通路裝置時(shí)。更推薦結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的無(wú)針輸液接頭?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有6