以等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為工作標(biāo)準(zhǔn)課件

主要內(nèi)容等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)簡介護(hù)理相關(guān)條款解讀如何開展工作新三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)說明新標(biāo)準(zhǔn)啟用了發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)的40%，是發(fā)達(dá)國家的基礎(chǔ)要求部分各地可拓展內(nèi)容，不能隨意更改核心指標(biāo)；否則甲省調(diào)到乙省的醫(yī)生不會工作，要做到都能銜接兩條主線質(zhì)量與安全醫(yī)院運(yùn)行管理突出質(zhì)量管理、患者安全

質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵不良事件無責(zé)報告；新三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實現(xiàn)的目標(biāo)（1）實現(xiàn)三個提高：提高效率提高質(zhì)量提高待遇新三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實現(xiàn)的目標(biāo)（2）實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)變發(fā)展方式

規(guī)模擴(kuò)張型—質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變管理模式

粗放式行政化管理—精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變投資方式

硬件建設(shè)—擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇轉(zhuǎn)變發(fā)展方式---規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵ICU床位比例不數(shù)床位，看出入標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格，ICU住的是什么病人，考察出入標(biāo)準(zhǔn)把握到位，再看床位比例把握轉(zhuǎn)變管理模式---粗放轉(zhuǎn)向細(xì)化凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查反饋、整改、落實、成效一件事如果沒有記下來，那它就沒有發(fā)生過理念分工與合作的整合理念

多科，多部門跨專業(yè)，跨領(lǐng)域側(cè)重執(zhí)行力

強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計

要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）不良事件上報

如：跌倒—護(hù)理記錄、上報醫(yī)療病歷記錄，上報--不能打A護(hù)理打到D不一定是護(hù)理部的問題，可能是院長問題追蹤方法學(xué)介紹個案追蹤法系統(tǒng)追蹤法追蹤方法入出院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接患者環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫(yī)囑儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、措施落實、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識醫(yī)護(hù)儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測制度、流程、規(guī)范培訓(xùn)、考核、質(zhì)控第五章部分條款解讀有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案。分級、基本情況、培訓(xùn)、考核等第五章部分條款解讀有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。內(nèi)容包括：修訂時間、時機(jī)、格式、流程第五章部分條款解讀職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容工作量：分管病人。。。。。質(zhì)量：崗位標(biāo)準(zhǔn)加考核結(jié)果第五章部分條款解讀護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平危重病人由能級高護(hù)士直接分管第五章部分條款解讀護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案內(nèi)容：正常上班日、節(jié)假日、突發(fā)公共衛(wèi)生事件第五章部分條款解讀護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等備：危重患者護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士的準(zhǔn)入條件（護(hù)理危重患者）第五章部分條款解讀有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程輸血質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、輸血過程記錄第五章部分條款解讀有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用健康教育單、出院指導(dǎo)單第五章部分條款解讀有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制制度、上報流程第五章部分條款解讀護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理全院集中上報歸口到一個部門第五章部分條款解讀護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告一年的分類，總結(jié)分析第五章部分條款解讀有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范如口腔護(hù)理、靜脈輸液等第五章部分條款解讀護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。并發(fā)癥手冊、常見的并發(fā)癥知曉第五章部分條款解讀對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案用藥錯誤、標(biāo)本采集錯誤等應(yīng)急預(yù)案輸血管理輸血科、醫(yī)務(wù)處聯(lián)合對用血適應(yīng)癥、醫(yī)療記錄、輸血不良反應(yīng)。。。督查血庫記錄發(fā)血時間（配血單）血液發(fā)出后30分鐘內(nèi)輸入、4小時內(nèi)輸完、血袋保存24小時醫(yī)療記錄輸血前的評估、過程記錄、效果觀察護(hù)理記錄如何開展工作等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的精髓---PDCA，即質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)P：制定制度、流程、規(guī)范---寫你所做D：培訓(xùn)制定好的制度，確保做你所寫C：檢查所做的A：糾正做錯的----改進(jìn)與提高思考護(hù)士做的每一項操作有無流程指引？每一臺儀器設(shè)備有無操作流程？每一種疾病有無護(hù)理常規(guī)？制定的流程或規(guī)范是否與實際工作相一致？是否符合相關(guān)專業(yè)的指南？每一項流程有無可操作性？P：完善工作流程、制度、規(guī)范補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范長期臥床/術(shù)后患者首次下床活動的護(hù)理規(guī)范負(fù)壓球造負(fù)壓流程監(jiān)護(hù)儀報警設(shè)置規(guī)范床上移動病人流程補(bǔ)原來沒有的轉(zhuǎn)科交接身份識別制度腕帶使用管理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

補(bǔ)專科特色項目新生兒——“T”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規(guī)范CU單位——中心靜脈壓監(jiān)測流程神經(jīng)外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測量流程……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

指南更新時，及時修訂相關(guān)規(guī)范尿管相關(guān)護(hù)理規(guī)范（2012留置尿管專家共識）VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)范-2013機(jī)械通氣指南分級護(hù)理制度-2014年5月1日……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

修訂操作性不強(qiáng)的：“鼓勵多飲水”——每日飲水量不少于2000ml半臥位—床頭抬高30度或45度……制度制定、修訂有標(biāo)識，附參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)以指南為主制度、流程制定、修訂后按規(guī)定上報審批

寫明修訂理由根據(jù)醫(yī)院規(guī)定審批并經(jīng)培訓(xùn)后方能執(zhí)行關(guān)于培訓(xùn)常規(guī)培訓(xùn)特殊培訓(xùn)-制度制定與修訂后、新技術(shù)新項目開展前常規(guī)培訓(xùn)分層次1護(hù)理部大科病區(qū)分層次N0-N4培訓(xùn)內(nèi)容常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容病區(qū)專科特色制度常規(guī)職責(zé)應(yīng)急預(yù)案。。。。。。常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容病區(qū)?？铺厣贫瘸Ｒ?guī)職責(zé)應(yīng)急預(yù)案。。。。。。特殊培訓(xùn)制度或流程審批后組織學(xué)習(xí)新等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)之“新”重規(guī)范、重落實、重持續(xù)改進(jìn)難造假突擊迎查難奏效

落實并執(zhí)行護(hù)理病人按護(hù)理常規(guī)護(hù)理操作按制定的流程進(jìn)行護(hù)理行為按制度、規(guī)范進(jìn)行落實并執(zhí)行把常規(guī)工作做成規(guī)范把規(guī)范工作做成示范

護(hù)士長培訓(xùn)建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲辯才之道有效溝通及病患投訴處理壓力與時間管理建立高效的護(hù)理團(tuán)隊創(chuàng)造高績效的輔導(dǎo)和員工激勵風(fēng)險與危機(jī)管理……

人際溝通

團(tuán)隊建設(shè)執(zhí)行力積極心態(tài)雙贏思維年輕護(hù)士長“導(dǎo)師制”執(zhí)行情況如何？

督查督查日常督查專項督查C--日常督查護(hù)士長—進(jìn)入病房即進(jìn)人質(zhì)控狀態(tài)不要為了質(zhì)控而質(zhì)控C--日常督查早交班前口頭、床邊交班時晨間護(hù)理結(jié)束后中午下班前下午上班后、下班前巡視病房時C--日常督查每個時間點的質(zhì)控重點是什么？專項督查有目的地對存在問題多的項目進(jìn)行督查健康教育實施、靜脈留置針使用與維護(hù)。。。。。。督查情況匯報鞠昌萍檢查概況起始時間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU總體印象大家都在做，悟性各不同，認(rèn)真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護(hù)士檔案好主要存在問題崗位說明書不具?？铺厣珶o可操作性護(hù)士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？？）——內(nèi)容上區(qū)分寫護(hù)士名字外科另加“專科要求”——護(hù)理部建議改寫在“工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)——建議寫在“素質(zhì)和能力要求”績效考核：?？苾?nèi)容沒有體現(xiàn)或有?？苾?nèi)容，但沒有討論學(xué)習(xí)記錄目錄不細(xì)化主要存在問題制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”流程走格式不對——已統(tǒng)一改無學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評價、反饋常規(guī)考核后評價只要體現(xiàn)合格制度、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)應(yīng)急預(yù)案無演練或有演練記錄但寫成演練計劃搶救相關(guān)儀器情況心中無數(shù)——已編號、查儲備電管理目標(biāo)年計劃有目標(biāo)未落實，無跟進(jìn)措施或說明?？葡螺d護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬?？谱o(hù)理無護(hù)理會診底根其他缺優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的舉措新三甲檢查標(biāo)準(zhǔn)

個案追蹤法督查匯報鞠昌萍檢查概況起始時間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心3新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問題——T組合流程不具有可操作性，未改動新型暖箱無單獨(dú)流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護(hù)士長沒有組織意識起始搶救、用藥不看時間口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用新生兒（NICU）——第二次（7月26日）人：患者--腕帶上無體重護(hù)士--分奶需培訓(xùn)（順序、無菌原則）；喂奶未搖勻、不試奶溫；對自己的職責(zé)掌握不全；機(jī)：料：法：配奶、喂奶流程需更新環(huán)：環(huán)境—治療室亂（藥品加藥單卷在注射器上搶救器材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范《常用儀器、設(shè)備維護(hù)本》放電記錄檢修記錄……各類使用、消毒登記本搶救車管理規(guī)范搶救車管理規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱規(guī)范A-達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有成效包含質(zhì)量改進(jìn)計劃形成的科學(xué)性質(zhì)量改進(jìn)活動過程的有效性改進(jìn)效果的穩(wěn)定性問題得到解決有數(shù)據(jù)和事實證明明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果評審條款用PDCA表達(dá)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)督查發(fā)現(xiàn)存在問題分析存在問題的原因制定改進(jìn)措施效果追蹤評價，發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過程分析原因、制定整改措施

——質(zhì)量改進(jìn)計劃的科學(xué)性質(zhì)控小組就高頻發(fā)項目、關(guān)鍵問題、或主要問題（可運(yùn)用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因可運(yùn)用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法根據(jù)原因制定有針對性措施護(hù)理部護(hù)理質(zhì)控分析80%護(hù)理文件書寫不規(guī)范常見類型原因分析討論

委員會成員(質(zhì)控小組成員）頭腦風(fēng)暴孫**：護(hù)士工作忙（護(hù)士人數(shù)少、工作能力不足）；年輕護(hù)士多（工作能力不足、書面表達(dá)能力欠缺）；培訓(xùn)效果不理想芮**：護(hù)士長培訓(xùn)方法不合適、培訓(xùn)頻次不夠年輕護(hù)士培訓(xùn)頻次不夠張**：帶教老師帶教和指導(dǎo)不夠李**：信息系統(tǒng)不穩(wěn)定（內(nèi)容丟失、速度慢）陳**：病區(qū)模版未健全鄧**：記錄過程被打斷（操作、咨詢）史**：督查不到位；護(hù)士長及帶教老師對護(hù)士督查不夠；督查帶教效果不到位......原因分析結(jié)果為什么文件書寫不規(guī)范？環(huán)機(jī)法培訓(xùn)效果不理想培訓(xùn)方法不合適培訓(xùn)頻次不夠工作忙人（護(hù)士）護(hù)士人數(shù)少書面表達(dá)能力欠缺工作能力不足年輕護(hù)士多帶教老師指導(dǎo)不夠信息系統(tǒng)不穩(wěn)定內(nèi)容丟失速度慢拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重料拷貝后未檢查病區(qū)模版不健全記錄過程被打斷要求書寫的內(nèi)容多患者咨詢護(hù)理操作督查不到位測督查頻次不夠督查問題未及時改正科室護(hù)理質(zhì)控分析獲得質(zhì)量問題科內(nèi)討論找出重要原因找出重要原因針對重要原因討論改進(jìn)