拇外翻分型及治療

拇外翻

北京大學(xué)人民醫(yī)院徐海林現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻的英文書寫

Halluxvalgus(HV)Halluxabductus(HA)HalluxAbductovalgus(HAV)最后一個(gè)是國(guó)外最多使用的，意為拇趾有外展、外翻兩個(gè)畸形，此處外翻指拇趾有扭彎的含義?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外側(cè)70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收80年代：拇趾過(guò)度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起，前足增寬，前橫弓減弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）10~12°，

HVA（拇外翻角）20°，伴有明顯拇趾外翻畸形或拇囊炎。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻的病因遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒(méi)有踇外翻，一般認(rèn)為沒(méi)有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。關(guān)節(jié)炎性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)肌肉性創(chuàng)傷性穿鞋習(xí)慣現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻的病理（一）直接變化第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅局部形成滑囊滑囊炎，此時(shí)稱為拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使腓側(cè)有時(shí)伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三（二）繼發(fā)變化

前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收）前橫弓減弱或消失第二跖骨頭負(fù)重加大第二跖骨頭下胼胝第二趾錘狀趾?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三關(guān)節(jié)面匹配情況匹配關(guān)節(jié)不匹配關(guān)節(jié)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻角HalluxValgusAngleHVA第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角正常<20°

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量跖骨間角IntermetatarsalAngleIMA第一、二跖骨縱軸延長(zhǎng)線之夾角正常6~12°現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量趾骨間角InterphalangealAngleIPA第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延長(zhǎng)線之夾角正常11~18°

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量近側(cè)關(guān)節(jié)固定角ProximalArticularSetAnglePASA第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常3~8°?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角DistalArticularSetAngleDASA第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常1~7°現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量跖楔角MetatarsalCuneiformAngleMCA第一跖骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角正常6~15°現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量跖骨內(nèi)收角MetatarsalAdducentAngleMAA在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點(diǎn)；然后把兩點(diǎn)連成線，在此線上作垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長(zhǎng)線之夾角正常8~12°現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量第一、二跖骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度差正常情況下第二跖骨稍長(zhǎng)于第一跖骨約2mm?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量籽骨位置可通過(guò)脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三X線片測(cè)量

足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測(cè)量：除HVA外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。

負(fù)重位非負(fù)重位現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻的分型現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三（一）按物理檢查分型：I度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓II度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓III度：外翻的拇趾與第二趾相互重疊現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三（二）按X線片有關(guān)角度測(cè)量分型：

IMA角HVA角輕度：15°以下輕度：25°以下中度：15~20°中度：25~30°重度：20°以上重度：35°以上現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻的治療現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三穿合適的鞋子：寬、松、平貼墊療法：在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭保守療法效果不佳！?。》鞘中g(shù)治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)治療拇外翻以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。手術(shù)方法如此之多說(shuō)明拇外翻的治療較復(fù)雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因人而異，方可取得較好的療效?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)方法軟組織手術(shù)骨性手術(shù)趾骨截骨術(shù)跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)軟組織手術(shù)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三改良Silver手術(shù)（1928年）切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三McBride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Hiss手術(shù)（1931年）切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊把拇展肌腱止點(diǎn)從跖側(cè)抬高移止背外側(cè)同時(shí)切斷拇內(nèi)收肌腱?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Dalton手術(shù)（1993年）實(shí)際是改良McBride手術(shù)拇內(nèi)收肌腱切斷在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過(guò)縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三骨性手術(shù)概念：指需要對(duì)跖骨或趾骨進(jìn)行截骨的手術(shù)?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角矯正拇指外展現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨截骨主要用于糾正IMA角過(guò)大遠(yuǎn)端截骨近端截骨跖骨干截骨現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨遠(yuǎn)端截骨現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三改良Reverdin手術(shù),也叫Reverdin-GreedLaird手術(shù)?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三

Mitchell(1958)手術(shù)：從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)同時(shí)保留頭端折塊的外側(cè)部分用縫線固定弊端:固定不牢靠,有短縮現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Wilson(1963)手術(shù)：跖骨頸斜形外移截骨弊端:有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Austin(1981)手術(shù)：在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨同時(shí)糾正IMA及PASA角短縮僅1mm，需內(nèi)固定現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Chevron截骨術(shù)與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨只改善ＩＭＡ角目前應(yīng)用廣泛現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三

Kramer截骨(1990)術(shù)式：現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Hohmann截骨(1951)術(shù)式：現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三

A.第一跖骨遠(yuǎn)端截骨Scarf截骨(1967)術(shù)式：現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨短縮（平均2.6mm）第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨頭壞死改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1o一般只能推３-5mm，達(dá)到直徑的1/3-1/2第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨基底截骨

1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過(guò)度內(nèi)收（翻）此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80年來(lái)幾乎沒(méi)有明顯變化現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三

近端切骨面（實(shí)線）與第一跖骨長(zhǎng)軸成40°角遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)得IMA角應(yīng)減少的值。跖骨基底閉合楔形截骨現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Smith(1983)提出開(kāi)放楔形截骨采用滑動(dòng)加壓螺釘或鋼板固定?？朔舜祟惤毓禽^難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。弊端：穩(wěn)定性差跖骨基底開(kāi)放楔形截骨現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三不減少第一跖骨長(zhǎng)度穩(wěn)定性好跖骨基底弧形截骨現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移Schuberth隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視謹(jǐn)慎操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，制動(dòng)足夠長(zhǎng)時(shí)間?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨干截骨Ludloff與Wilson介紹過(guò)在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第一跖骨干截骨

Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)，或稱Scarf截骨現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三小切口治療拇外翻（MIS）70年代由美國(guó)Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后病人可早期活動(dòng)等特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)中國(guó)中醫(yī)研究院骨傷研究所應(yīng)用較多，有許多經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三關(guān)節(jié)成形術(shù)

Keller手術(shù)（1904）主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者切除近節(jié)趾骨基底1/3長(zhǎng)度常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時(shí)推進(jìn)無(wú)力?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三關(guān)節(jié)成形術(shù)Swanson人工關(guān)節(jié)置換現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三關(guān)節(jié)融合術(shù)Joplin術(shù)式：現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三Daniel手術(shù)（1980年）其它手術(shù)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三踇外翻手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法眾多如何選擇適合個(gè)體患者的手術(shù)方法現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三決定因素患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？各種X片測(cè)量結(jié)果患者生活狀況和精神狀態(tài)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三一般原則適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三適合關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)：IMA<12Chevron截骨：12

<

IMA<15跖骨干或遠(yuǎn)端截骨：15<IMA<20Lapidus：IMA>20Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三不適合關(guān)節(jié)IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+軟性手術(shù)IMA>13,HAV<40:跖骨干或遠(yuǎn)端截骨IMA>20,HAV>40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù)跖楔關(guān)節(jié)松弛：lapidus術(shù)現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)融合人工關(guān)節(jié)現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三拇外翻手術(shù)治療幾個(gè)應(yīng)注意的問(wèn)題

建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA外，IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。問(wèn)題非負(fù)重位負(fù)重位現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三問(wèn)題

選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的測(cè)量選擇合適的術(shù)式IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對(duì)年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三問(wèn)題PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù)現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三問(wèn)題復(fù)合型可考慮如下幾種術(shù)式PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術(shù)IMA與HVA同時(shí)增大者應(yīng)