機(jī)械通氣患者的護(hù)理措施

機(jī)械通氣患者氣道管理的綜合護(hù)理措施呼吸內(nèi)科銀春陽現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期四機(jī)械通氣的概念機(jī)械通氣（MV）：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使病人恢復(fù)有效通氣和改善氧合的方法。機(jī)械通氣是治療各種呼吸衰竭的重要手段，嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的氣道管理是MV成功的關(guān)鍵。國內(nèi)護(hù)理人員對機(jī)構(gòu)通氣及其護(hù)理進(jìn)行了大量的研究和討論，不斷提出了一些新觀點(diǎn)，現(xiàn)就機(jī)械通氣患者的氣道管理措施進(jìn)行綜述。現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期四護(hù)理措施氣道濕化1氣道霧化2人工氣道的固定3氣道的清理4預(yù)防肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎5現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期四氣體濕化濕度絕對濕度相對濕度氣體中所含的水蒸氣指每升氣體所含水蒸氣的實(shí)際量，為22mg/L絕對濕度/最大水蒸氣容量（單位100%）相關(guān)概念體內(nèi)濕度指在37℃時，在人體肺內(nèi)的絕對濕度為44mg/L，方可以使粘膜及肺泡維持正常功能現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期四濕化治療的基礎(chǔ)與臨床吸入氣體濕度下降的直接結(jié)果是氣管支氣管的粘液變稠，當(dāng)吸入氣體的絕對濕度低于30mg/L，即可開始使纖毛的運(yùn)動發(fā)生障礙。氣管粘膜在干燥、低溫的環(huán)境中可以直接被刺激而形成充血和炎癥反應(yīng)。粘液淤積的分泌物則可促使細(xì)菌繁殖而進(jìn)一步引起氣管內(nèi)膜的細(xì)菌性感染。氣道內(nèi)濕度不足造成分泌物的粘稠干結(jié)，還非常容易在較小支氣管分支形成痰栓，從而進(jìn)一步造成肺泡或肺小葉不張，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降及分流樣效應(yīng)，甚至在此基礎(chǔ)上發(fā)展成肺炎現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期四臨床濕化的好處防止氣道變干和支氣管收縮改善血氧飽和度維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀改善病人的舒適度和順應(yīng)性清理淤積痰液優(yōu)點(diǎn)防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道濕化的方法霧化吸入濕化恒定加溫濕化器濕化氣管內(nèi)直接滴注濕化液空氣濕化人工鼻氣體溫度達(dá)到37℃，相對濕度100%以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期四恒定加溫濕化器現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期四恒定加溫濕化器加溫濕化吸入的空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。目前臨床上所使用的呼吸機(jī)均有此裝置，一般溫度設(shè)置在32℃—37℃，氣體相對濕度100%。使用時應(yīng)注意加溫濕化器內(nèi)隨時添加滅菌注射用水，不能低于其最低水位線，以免燒干，不得使用生理鹽水和藥物。警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，導(dǎo)致水溫聚升，引起喉痙攣、呼吸道燙傷等?，F(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道內(nèi)直接滴注濕化液間斷滴入氣管內(nèi)滴入持續(xù)滴入微量泵持續(xù)滴入法在預(yù)防肺部感染、呼吸道痰阻、氣管粘膜出血、刺激性咳嗽等方面明顯優(yōu)于間斷滴入法，值得推廣。研究表明不建議在吸痰前滴注生理鹽水?，F(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期四濕化液的選擇0.9%NaCl0.45%NaCl0.9%氯化鈉進(jìn)入支氣管內(nèi)，水分蒸化后，鹽分沉積在肺泡內(nèi)形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。而0.45%氯化鈉溶液吸收后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激，效果滿意現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期四（吸濕性冷凝濕化器人工鼻）現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期四人工鼻吸濕性冷凝濕化器（HCH）的應(yīng)用：HCH連于氣管套管外部，俗稱人工鼻。它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制，循環(huán)呼出氣的熱度和水分（呼出氣溫度通常>35℃，濕度可達(dá)100%），即吸收人體呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。其以高效的溫濕化作用在歐美國家得到廣泛應(yīng)用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)且具有很大的優(yōu)勢。能量的循環(huán)利用現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期四空氣的加溫濕化病室內(nèi)可利用加溫濕化器提高空氣的相對溫度和濕度，使空氣濕度保持在60%以上。加溫濕化器溫濕度表現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道濕化總結(jié)呼吸過程氣體的溫濕化是生理需求生理?xiàng)l件下的濕化37℃100%RH(44mg/L)現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道霧化霧化治療：就是通過霧化裝置將液體的藥物變?yōu)閼腋≡诳諝庵械奈⑿☆w粒（氣溶膠），并將這些微小的顆粒通過某種吸入途徑直接送進(jìn)病患的呼吸道內(nèi)的治療方法現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期四氣體霧化使藥物直接到達(dá)氣道或者肺臟副作用少劑量小.起效快深

快小少霧化治療的優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道霧化使用支氣管擴(kuò)張藥霧化.呼吸音改善內(nèi)源性呼氣末正壓減少.吸入氣道阻力減少臨床治療效果觀察主動呼氣時間減少，呼氣流量峰值增加現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道霧化霧化器的位置（上機(jī)患者）1、在進(jìn)行霧化時不需要對空氣進(jìn)行加溫加濕2、霧化器放置在離病人最遠(yuǎn)端，濕化效果最好。3、霧化器應(yīng)垂直放置4、霧化劑量要大現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期四人工氣道的固定人工氣道的固定妥善固定人工氣道(外固定)內(nèi)囊的管理（內(nèi)固定）Contentstext現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期四妥善固定人工氣道人工氣道留置好后應(yīng)用透氣膠布妥善固定經(jīng)口氣管插管深度一般為男性22—24cm，女性21—23cm躁動患者的氣管插管很容易滑出或吞入，應(yīng)注意觀察，及時糾正翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意將氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期四氣囊的固定充氣時最好有測壓裝置最小閉合技術(shù)：先抽空氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣直到聽不到漏氣聲為止，再用1ML注射器抽出0.5ml氣體，此時可聞到少量的漏氣聲，再從0.1ML開始注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止監(jiān)測氣囊壓力現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期四氣囊壓力表現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期四氣囊放氣1、以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每3～4小時對氣囊放氣一次，放氣時間5～10min。2、新觀點(diǎn)認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1ｈ氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；而氣囊松解時對滯留物清除不利，將造成下呼吸道感染。氣囊的固定現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期四氣囊的管理1氣管毛細(xì)血管灌注壓約30cmH2O2充氣后囊內(nèi)壓多不超過25cmH2O，不易造成氣管黏膜損傷3充氣程度以氣囊有彈性為宜如觸口唇，一般充氣8—10ml氣囊壓力大于此壓力則可致缺血性損傷或組織壞死氣管導(dǎo)管均采用低壓高容氣囊雙套囊的導(dǎo)管，交替使用以減少對氣管黏膜的局部壓迫?，F(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期四氣囊的固定套囊的導(dǎo)管

雙套管導(dǎo)管現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期四氣道清潔氣管內(nèi)吸痰的10條建議氣管內(nèi)吸痰僅僅是病人有痰的時候，不需要常規(guī)吸痰。如果吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度，在吸痰前的30-60秒，向患兒和成人提供100%的氧，向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%。建議給上機(jī)患者吸痰時，不要脫離呼吸機(jī)基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。建議不要在吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。建議對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險的成人和嬰兒采用封閉式的氣管內(nèi)吸痰建議對嬰兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺泡重新塌陷，建議避免將病人與呼吸機(jī)斷開和采用吸痰后肺復(fù)張建議成人和兒童使用的吸痰管直徑要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%，嬰兒則要小于70%。建議吸痰的時間不要超過15秒?，F(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議負(fù)壓過大會造成肺不張氣管組織或支氣管粘膜組織損傷支氣管收縮/支氣管痙攣增加下呼吸道微生物的聚居改變腦血管流量和增加顱內(nèi)壓；高血壓、低血壓YourSloganhere組織缺氧/低氧血癥建議一:氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病人有痰的時候，而不是常規(guī)性的人工氣道吸痰的并發(fā)癥及危害心率失?，F(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議適時吸痰

目前臨床上普遍認(rèn)為不必頻繁吸痰，以免造成氣道損傷及間斷性低氧血癥。1.每1—2h聽診呼吸音1次，如出現(xiàn)痰鳴音或呼吸機(jī)氣道峰壓升高2.SpO2突然降低。3.張會芝吸痰指征分為：客觀情況、患者、護(hù)士三方面（1）客觀情況包括：“氣道壓力報警”、“脈博血氧飽和度（SpO2）下降”等；（2）患者方面包括：“患者主動要求”；（3）護(hù)士方面，無理由、覺得應(yīng)該吸痰了、遵醫(yī)囑等按需吸痰，不僅要護(hù)士勤觀察、而且要會觀察，要觀察與患者有密切意義的項(xiàng)目。如：痰鳴音、咳嗽、氣道壓力等情況的變化。做到準(zhǔn)確、及時吸痰?，F(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議建議二如果病人在吸痰時，有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%?，F(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議封閉式吸痰一個很有趣的問題指南中有4條建議提到了同一個問題：封閉式吸痰建議三：建議在給上機(jī)病人吸痰時，不要脫離呼吸機(jī)。建議六：建議對使用高濃度氧或PEEP,或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險的成人和新生兒采用封閉式吸痰建議七：建議對新生兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰建議八：為防止吸痰后的肺泡重新塌陷，建議對急性肺損傷的病人，避免將病人與呼吸急斷開?，F(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期四密閉式吸痰管現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議建議四基于對嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰A(chǔ)、深吸痰：是指吸痰管的插入深度以碰到阻力時停止為準(zhǔn)然后在抽出吸痰管1cm后開始提供負(fù)壓：深吸痰到目前為止，并沒有顯示出優(yōu)于淺吸痰，也許還會伴隨著更多的負(fù)作用。不要試圖和不應(yīng)當(dāng)直接通過氣管內(nèi)吸痰將小氣道內(nèi)的痰吸出。B、淺吸痰是指吸痰管的插入深度以預(yù)設(shè)深度為準(zhǔn)，通常是以人工氣道的長度加上與人工氣道相連接的連接管的長度為準(zhǔn)。建議采用淺吸痰的優(yōu)點(diǎn)是可以防止氣管粘膜的損傷現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議封閉式吸痰管的特點(diǎn).在吸痰的過程中，便于持續(xù)得到機(jī)械通氣和氧合的支持.可以防止具有降低血氧含量高風(fēng)險的病人（如：早產(chǎn)兒）出現(xiàn)在使用開放式吸痰時產(chǎn)生的肺部（肺泡或小氣道）重新閉陷的情況發(fā)生。.封閉式吸痰不會提高也不會降低出現(xiàn)（VAP）的風(fēng)險?，F(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議建議五：建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注過度的咳嗽降低氧飽和度支氣管痙攣將已在氣管插管中聚居的細(xì)菌生物膜移動到下呼道內(nèi)疼痛、焦慮、呼吸困難心跳過快增加顱內(nèi)壓現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議建議九建議成人和兒童使用的吸痰管（直徑）要小于氣管插管直徑的50%，嬰兒則要小于70%現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期四氣管內(nèi)吸痰的建議建議十吸痰的壓力：用最小的壓力將痰液吸干凈建議每次吸痰時間不要超過15秒吸痰的手法：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，代氣管與血管，口腔與氣管同時需要吸痰時，應(yīng)遵循先氣道再口腔的原則?，F(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期四預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎（VAP）1加強(qiáng)口腔護(hù)理2定時翻身拍背3呼吸機(jī)外回路的管理與消毒

病室環(huán)境要求4現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期四加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔和咽部分泌物是進(jìn)入呼吸道的重要感染源。早發(fā)型VAP與咽部微生物在插管和機(jī)械通氣過程中反流誤吸有關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌的定植建議常規(guī)選用口泰，還可進(jìn)行涮牙?，F(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期四定時翻身拍背Hunter認(rèn)為有效預(yù)防VAP的措施之一是患者在病情許可情況下應(yīng)處于半臥位，床頭抬高45°，尤其鼻飼后應(yīng)給予半臥位30min—60min，防止誤吸胃內(nèi)反流物。定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；Q2h翻身叩背，促進(jìn)痰液引流可以有效預(yù)防墜積性肺發(fā)生現(xiàn)在是40頁\一共有