![早期識別剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠重要性_第1頁](http://file4.renrendoc.com/view/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf7/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf71.gif)
![早期識別剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠重要性_第2頁](http://file4.renrendoc.com/view/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf7/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf72.gif)
![早期識別剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠重要性_第3頁](http://file4.renrendoc.com/view/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf7/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf73.gif)
![早期識別剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠重要性_第4頁](http://file4.renrendoc.com/view/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf7/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf74.gif)
![早期識別剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠重要性_第5頁](http://file4.renrendoc.com/view/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf7/5f83dfcb3009457767f88861a3e5dcf75.gif)
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文檔簡介
回顧(2001年)病例楊×:病史因妊娠期反復(fù)陰道出血分別在妊娠20周及30周入住不同的三級醫(yī)院,均已診斷為中央性前置胎盤有一7歲的男孩,為剖宮產(chǎn),產(chǎn)后恢復(fù)好妊娠37周又因少許陰道出血住院,住院后超聲檢查證實(shí)為中央性前置胎盤(有豐富的“血池”)第一頁,共39頁?;仡櫍?001年)病例楊×:處理經(jīng)過因妊娠已足月,診斷中央性前置胎盤伴出血于入院次日行剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)入腹腔非常困難,行子宮體剖宮產(chǎn)胎兒娩出后胎盤不能自行剝離,徒手剝離時(shí)感覺“樹狀”且出血兇猛,壓迫宮腔后行切除子宮,術(shù)中出血14000ml,術(shù)中發(fā)生DIC第二頁,共39頁。兇險(xiǎn)型前置胎盤有剖宮產(chǎn)史,本次妊娠前置胎盤第三頁,共39頁?;仡櫍?012年)病例盧××:病史于2009年剖宮產(chǎn),產(chǎn)后恢復(fù)好本次妊娠34周+因陰道出血外地醫(yī)院超聲檢查已證實(shí)為中央性前置胎盤而轉(zhuǎn)入第四頁,共39頁?;仡櫍?012年)病例盧××:住院診斷晚期妊娠(妊娠34周+)兇險(xiǎn)型前置胎盤輕度貧血(血紅蛋白86g/L)第五頁,共39頁?;仡櫍?012年)病例磁共振成像技術(shù)檢查彩色超聲檢查盧××:術(shù)前檢查第六頁,共39頁?;仡櫍?012年)病例盧××:術(shù)前準(zhǔn)備充分配血(紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板……等)相關(guān)科室會(huì)診(麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、血液、輸血、泌尿外科、兒科……等)術(shù)前討論(決定手術(shù)醫(yī)生、準(zhǔn)備采取的手術(shù)切口和剖宮產(chǎn)方式……等)第七頁,共39頁?;仡櫍?012年)病例盧××:手術(shù)情況剖宮產(chǎn)前泌尿外科放置輸尿管支架剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)胎盤部分穿透子宮進(jìn)入膀胱,行子宮體+部分子宮頸切除和膀胱修補(bǔ)手術(shù),術(shù)畢拔除輸尿管支架留置導(dǎo)尿管,術(shù)中出血3500ml第八頁,共39頁。關(guān)于兇險(xiǎn)型前置胎盤分娩問題無準(zhǔn)備的剖宮產(chǎn):死亡率非常、非常高有準(zhǔn)備的剖宮產(chǎn):死亡風(fēng)險(xiǎn)仍很高值得冒著
子宮丟失和生命危險(xiǎn)繼續(xù)妊娠嗎第九頁,共39頁。剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠CSP第十頁,共39頁。CSP的定義受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠目前并不罕見第十一頁,共39頁。CSP的發(fā)生率及其變遷1970年由Taefi首報(bào),1978由Larsen先提出“CSP”的命名以后關(guān)于CSP的報(bào)道及研究越來越多目前發(fā)病情況:CSP與正常妊娠的比例為1/1800-2400;剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠CSP發(fā)生率為0.15%;1-6%的異位妊娠為CSP10+年來CSP發(fā)生率顯著升高第十二頁,共39頁。CSP發(fā)生率上升的原因世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步臨床醫(yī)生對CSP的逐步認(rèn)識和重視第十三頁,共39頁。發(fā)生CSP的病因解剖缺陷:剖宮產(chǎn)術(shù)后切口周圍子宮內(nèi)膜生長較其他部位差,肌層薄弱,肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織替代,彈性降低孕囊著床此處,底蛻膜形成不佳,絨毛易穿透子宮肌層,甚至達(dá)漿膜層第十四頁,共39頁。CSP的轉(zhuǎn)歸根據(jù)CSP孕囊的侵入方向內(nèi)生型:外生型:第十五頁,共39頁。CSP的轉(zhuǎn)歸內(nèi)生型
孕囊向峽部和宮腔生長,可達(dá)足月,由于此處缺乏肌纖維,植入部位在產(chǎn)后不能有效收縮,從而發(fā)生難以控制的大出血(兇險(xiǎn)型前置胎盤)早孕期間少有癥狀第十六頁,共39頁。內(nèi)生型CSP7+周8+周10+周停經(jīng)后無陰道出血第十七頁,共39頁。CSP的轉(zhuǎn)歸外生型
種植在瘢痕并向子宮肌層生長隨著妊娠進(jìn)展可致子宮破裂致大出血、或向膀胱生長早孕期間多有出血表現(xiàn)第十八頁,共39頁。外生型CSP6+周7+周22+周停經(jīng)后反復(fù)陰道出血第十九頁,共39頁。CSP的臨床特點(diǎn)早期妊娠:40-60%有陰道出血伴腹痛37%無明顯癥狀人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大量出血發(fā)病隱匿、容易漏診第二十頁,共39頁。病例(2013年)回顧李××:病史97年因妊娠高血壓疾病、死胎行剖宮取胎99年因妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)2013年1月因甲狀腺瘤手術(shù)術(shù)后月經(jīng)未如期來潮懷疑妊娠第二十一頁,共39頁。病例回顧李××:病史查血β-hCG升高超聲檢查(外院)提示:宮內(nèi)妊娠6周+(妊娠囊偏低)診斷:宮內(nèi)妊娠第二十二頁,共39頁。病例(2013年)回顧李××:終止妊娠的經(jīng)過要求藥流:流產(chǎn)常規(guī)檢查無異常,血紅蛋白133g/L口服米索未能排出妊娠組織而回家,當(dāng)晚在家陰道流血“1碗”后自止,自認(rèn)為已流產(chǎn)成功3天后自覺仍有“早孕反應(yīng)”復(fù)查超聲提示宮內(nèi)妊娠7周+,胚胎存活,血紅蛋白120g/L第二十三頁,共39頁。病例(2013年)回顧李××:終止妊娠的經(jīng)過無痛清宮術(shù):術(shù)前超聲檢查
宮內(nèi)妊娠8周負(fù)壓吸宮手術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血多而快,記錄出血量250ml,加強(qiáng)宮縮后出血慢慢減少第二十四頁,共39頁。病例(2013年)回顧有剖宮產(chǎn)史人工流產(chǎn)手術(shù)發(fā)生異常出血CSP第二十五頁,共39頁。病例(2013年)回顧超聲檢查磁共振成像血紅蛋白:96g/L確診:
CSP第二十六頁,共39頁。CSP的臨床特點(diǎn)中、晚期妊娠多反復(fù)發(fā)生陰道出血50%患者最終因子宮破裂、大出血、失血性休克需切除子宮早期妊娠一經(jīng)確診立即終止妊娠第二十七頁,共39頁。CSP的診斷病史:停經(jīng)、腹痛和陰道出血;剖宮產(chǎn)歷史血液檢驗(yàn):絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)、胎兒DNA影像學(xué)檢查:
最可靠的方法第二十八頁,共39頁。CSP的影像學(xué)診斷二維超聲、彩色或能量多普勒診斷技術(shù):宮體增大或正常,宮內(nèi)膜有或無增厚,子宮體腔內(nèi)未見孕囊宮頸管內(nèi)膜有或無增厚,宮頸管內(nèi)無孕囊子宮前峽部明顯膨隆,回聲雜亂,可見變形的孕囊,甚至可見胚胎及原始心管搏動(dòng),局部肌層變薄伴血流信號明顯增多第二十九頁,共39頁。CSP的影像學(xué)診斷二維超聲彩色或能量多普勒
診斷CSP首選方法第三十頁,共39頁。CSP的影像學(xué)診斷其他疾病的超聲鑒別診斷:子宮峽部疾?。杭×鲎冃裕ㄒ夯?、腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、損傷妊娠相關(guān)疾?。毫鳟a(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第三十一頁,共39頁。CSP的影像學(xué)診斷宮頸妊娠第三十二頁,共39頁。CSP的影像學(xué)診斷磁共振成像技術(shù):優(yōu)點(diǎn):軟組織分辨率高,能多方位和多層面成像,妊娠病灶與子宮肌層及周圍組織關(guān)系明確缺點(diǎn):檢查費(fèi)用相對較昂貴,臨床不夠普及,操作也較超聲復(fù)雜第三十三頁,共39頁。CSP的影像學(xué)診斷磁共振成像
明確診斷的補(bǔ)充選擇治療方案的根據(jù)第三十四頁,共39頁。超聲與磁共振成像的比較超聲磁共振成像第三十五頁,共39頁。CSP的特點(diǎn)是異位妊娠中的罕見類型發(fā)病率明顯上升的醫(yī)源性疾病發(fā)病隱匿、不易識別和容易誤診忽略性的CSP后續(xù)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠治療無統(tǒng)一的措施和指南
第三十六頁,共39頁。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女必須常規(guī)超聲檢查排除CSP,而且該超聲檢查的模式必須具有血流頻譜分析功能
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