急性中毒的血液凈化治療

急性中毒的血液凈化治療第1頁/共59頁急性中毒的血液凈化治療血液灌流實用案例中毒概況結束語

血液灌流綜述中毒領域血液凈化方式比較第2頁/共59頁中毒性疾病構成特點1、藥物中毒比例在城市大幅度上升2、農村地區(qū)主要為農藥中毒3、海洛因、搖頭丸等毒品中毒逐年上升4、禁用殺鼠劑群體中毒事件多5、有機溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁第3頁/共59頁中毒的社會性特點突發(fā)性群體性多元化隱匿性發(fā)生毫無預警毒物作用迅速危及范圍大帶來社會不穩(wěn)定因素多種化學品混合作用藥物、有毒動植物、中藥中毒病因不能馬上確定事態(tài)的擴大不能很快控制第4頁/共59頁急性中毒治療原則立即停止毒物接觸清除體內尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排出特殊解毒藥物的應用對癥治療第5頁/共59頁傳統(tǒng)內科治療優(yōu)點簡單、經濟特效藥物的應用對某些中毒患者有較好療效第6頁/共59頁傳統(tǒng)內科治療不足1、絕大多數的毒物沒有特效解毒劑2、現(xiàn)場、轉運過程中無法積極有效治療3、診斷明確前，無法針對性用藥4、未知或多種毒物混和中毒，治療難度大5、單純藥物治療有時療效不佳，見效慢6、藥物的毒副作用第7頁/共59頁急性中毒的血液凈化治療血液灌流實用案例中毒概況結束語

血液灌流綜述中毒領域血液凈化方式比較第8頁/共59頁血液凈化定義定義：把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。第9頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較血液透析（HD）血液濾過（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）連續(xù)性血液凈化（CBP）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）第10頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較清除范圍：水溶性小分子物質和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。臨床應用：甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應癥）。彌散血液透析（HD）第11頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較血液濾過(HF)清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應用：較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等對流第12頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較清除范圍：主要清除分子質量大，蛋白結合率高分布容積小的物質，包括抗體、免疫復合物、冷凝蛋白、蛋白結合率高的藥物或毒物。適應癥：原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用血漿置換第13頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較連續(xù)性血液凈化（CBP）特點模式應用自限性持續(xù)性穩(wěn)定性簡便性連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動靜脈（靜靜脈）血液透析（CAVHD及CVVHD）等急性中毒伴有多臟器功能衰竭的患者第14頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較清除范圍：水溶性毒素、蛋白結合性毒素。適應癥：多用于肝衰竭的治療，也有報道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）第15頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較清除范圍：中大分子脂溶性物質血液灌流（HP）健帆灌流器第16頁/共59頁中毒領域常用的血液凈化模式比較第17頁/共59頁急性中毒的血液凈化治療血液灌流實用案例中毒概況結束語

血液灌流綜述中毒領域血液凈化方式比較第18頁/共59頁血液灌流指征（一）011、毒物及其代謝產物與組織蛋白結合力高及脂溶性高的中毒、容積分布較低且毒物大部分分布在血液。2、經常規(guī)治療無效，但病情仍呈進行性惡化趨勢，且估計藥物或毒物有可能被繼續(xù)吸收者。3、已知毒物血漿濃度達到致死濃度，由血液灌流清除較肝腎清除為快者。4、嚴重的中毒癥狀伴多種生命體征不穩(wěn)定者。第19頁/共59頁血液灌流指征（二）5.長時間昏迷且伴

有肺部并發(fā)癥。6.基礎疾病至肝腎功能不全者7.已知可產生延遲性毒物反應的毒物中毒。8.未知種類、數量、成分的中毒出現(xiàn)深度昏迷者。第20頁/共59頁血液灌流的禁忌癥相對禁忌重要臟器的嚴重活動性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。經積極擴容、升壓藥應用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴重的低血壓狀態(tài)。嚴重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴重心肺不全，嚴重全身感染等情況。嚴重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴重的血細胞減少。第21頁/共59頁可被血液灌流清除的毒物

種類

藥物或毒物

巴比妥類

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

鎮(zhèn)靜催眠類

導眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根

抗抑郁藥

丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇類

甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇

止痛藥

阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁

抗生素

青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧

心血管藥物

洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁

其他藥物

阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯

鹵化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

體內毒素

氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內毒素

農藥

樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑

金屬

砷、銅、鈣、鉛、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、烏頭

生物毒素

魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

第22頁/共59頁血液灌流的時機實際應用中，中毒24小時內若患者生命體征仍然存在，結合綜合輔助、支持處理，及時給予血液凈化療法，相當多的患者有救治成功的機會。接觸毒物6小時內進行血液灌流效果最佳第23頁/共59頁吸附劑的種類及評價中性大孔吸附樹脂活性炭比表面積900～1300m2/g600～1500m2/g孔徑均一，13～15nm分布不一吸附機理物理吸附物理吸附吸附譜相對特異性無選擇性吸附物質中大分子、脂溶性高的物質中小分子，親水物質應用范圍解毒、重癥肝炎、尿毒癥等解毒副作用小，對電解質無吸附、對血液有形成分僅有微量吸附對血液有形成分有吸附操作對比操作簡單操作簡單第24頁/共59頁活性炭的吸附原理及影響因素包膜材料PH值溫度溶質的分子結構比表面積溶質的相對分子量范德華力包膜厚度第25頁/共59頁樹脂的吸附原理及影響因素樹脂骨架結構的影響樹脂比表面積的影響樹脂孔徑和孔容的影響由于是人工合成的高分子化合物，可以通過選擇各種適當的單體、致孔劑和交聯(lián)劑，根據要求對孔結構進行調制修飾，但采用不同的交聯(lián)劑可以構成不同的空間結構，從而可以影響其樹脂的吸附性能。在樹脂具有適當的孔徑可確保溶質良好擴散的前提下，吸附樹脂的比較面積越大，吸附量就越高。吸附樹脂的孔徑是被吸附物質擴散的途徑，是進行吸附的基本條件，因此要根據所吸附的對象進行調控或選擇適當的致孔劑。樹脂孔容的大小長決定其樹脂的吸附效率，既隨孔容增大吸附量增高。第26頁/共59頁HA樹脂的結構及吸附原理第27頁/共59頁HA樹脂的結構及吸附原理其本質為苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成過程中通過控制反應的相關因素，使其具有“量體裁衣”特點第28頁/共59頁HA型血液灌流器產品技術路線調節(jié)樹脂孔徑到特定的區(qū)間調整樹脂分子基團極性調整膜孔及親脂性中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結合率高的物質，特別是對疏水親脂基團有很

高的吸附能力

適用于第29頁/共59頁HA樹脂吸附的作用示意圖溶液擴散膜擴散粒擴散第30頁/共59頁HA樹脂的分子篩作用示意圖第31頁/共59頁HA樹脂血液灌流器資質榮譽國家863攻關項目國家自然科學基金國家級火炬計劃項目天津市科學技術進步二等獎國家重點新產品HA樹脂灌流器國家科學技術進步二等獎第32頁/共59頁急性中毒的血液凈化治療血液灌流實用案例中毒概況結束語

血液灌流綜述中毒領域血液凈化方式比較第33頁/共59頁HA樹脂吸附應用實例血液灌流的廣泛應用大大提高了中毒的搶救成功率有機磷農藥中毒殺鼠劑中毒除草劑中毒蜂毒魚膽中毒Text生物毒工業(yè)性毒物中毒毒品及體外循環(huán)戒毒療法第34頁/共59頁急性重癥有機磷中毒特性：大多數難溶于水，易溶于有機溶劑。分子量：584.6（MMS）毒理機制：有機磷酸酯基團與膽堿酯酶結合生成不易水解的磷?；憠A酯酶，失去水解乙酰膽堿的活性劇毒類：甲拌磷、內吸磷、對硫磷高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧樂果、馬拉氧磷中毒類：樂果、敵百蟲、久效磷低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷等第35頁/共59頁急性重癥有機磷中毒第36頁/共59頁急性重癥有機磷中毒——黃楊，尹文等.第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科，血液灌流技術治療急性重度有機磷殺蟲劑中毒的療效分析，實用臨床雜志，2009，12（9），15-16第37頁/共59頁急性重癥有機磷中毒研究顯示：HP組在阿托品總用量和平均住院日上顯著低于對照組，既降低了阿托品的毒副作用，又減少了患者的經濟負擔。對中毒導致的呼吸麻痹有較好療效；理論上可推測HP組的中間綜合征發(fā)病率應低于對照組；降低患者死亡率。本研究還觀察了不同時間內血液灌流對血清CHE活性變化，認為有機磷殺蟲劑中毒的患者應爭取在膽堿酯酶老化以前進行血液灌流，以中毒24小時內應用最好。第38頁/共59頁毒鼠強中毒的血液吸附療法劇毒類，小分子、環(huán)狀有機氮化合物，化學性質穩(wěn)定；微溶于水。體內不與蛋白結合，以原形形式存在并發(fā)揮作用毒性作用主要表現(xiàn)為興奮中樞神經系統(tǒng)，具有強烈的至驚厥作用；至今尚無特效解毒藥C4H9N4O4S2

第39頁/共59頁活性炭和樹脂血液灌流救治急性毒鼠強中毒的對比研究第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部第40頁/共59頁活性炭和樹脂血液灌流救治急性毒鼠強中毒的對比研究第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部第41頁/共59頁活性炭和樹脂血液灌流救治急性毒鼠強中毒的對比研究第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部第42頁/共59頁活性炭和樹脂血液灌流救治急性毒鼠強中毒的對比研究第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部第43頁/共59頁活性炭和樹脂血液灌流救治急性毒鼠強中毒的對比研究第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部血液灌流能夠顯著降低患者血清和尿液中毒毒鼠強濃度，以灌流前和灌流后即刻時間段曲線下降最明顯，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠強，其中又以樹脂罐吸附作用明顯。而兩組灌流組灌流后1小時血清中毒鼠強濃度較前有所回升，可能由于組織中毒物釋放入血所致，因此臨床上如灌流后癥狀未完全控制時應進行多次灌流。樹脂罐能更大程度的清除毒鼠強，緩解患者癥狀。樹脂血液灌流器治療效果優(yōu)于活性炭血液灌流，臨床上救治急性毒鼠強中毒宜以樹脂血液灌流為首選。第44頁/共59頁百草枯中毒的血液凈化治療易溶于水，酸性中性溶液中穩(wěn)定，可被堿水解相對分子量257.2，以陽離子形式存在，常用劑型為20%水溶液毒性作用主要表現(xiàn)為組織細胞的氧化性損害，肺損傷最為突出，晚期可表現(xiàn)為肺間質纖維化無特效解毒劑C12H14Cl2N2第45頁/共59頁百草枯的血液凈化治療血液透析、血液灌流治療百草枯中毒，二者對血中的百草枯有肯定的清除作用，特別是HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時仍有清除作用。血液灌流和血液透析聯(lián)合使用可增加百草枯的清除率。血液與肝、腎、心臟中的交換平衡——快速血液與肺的交換平衡——緩慢給予HP或HD，隨著血中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放，即使是較少的量。第46頁/共59頁百草枯中毒的血液灌流治療——姚冬云，王勝武，等.河南焦作市人民醫(yī)院.血液凈化療法搶救百草枯中毒療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15（1），114-115.第47頁/共59頁百草枯中毒的血液灌流治療第48頁/共59頁百草枯中毒的血液灌流治療——田英平，蘇建玲等河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科，113例百草枯中毒救治體會，中國急救醫(yī)學，2006，7（26），7，542-543第49頁/共59頁血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析通過循證醫(yī)學方法，對1990年至2008年合乎標準的“百草枯+血液灌流/血液透析”相關文獻進行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流治療可明顯降低百草枯中毒的死亡率。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院(京西院區(qū))腎內科中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2009,22(3):231-233.第50頁/共59頁百草枯中毒的血液凈化治療治療方案：HP2小時+HD4小時，間斷12小時一次，連續(xù)6次HP——3,2,1,1,1第51頁/共59頁血液灌流的臨床應用生物毒素中毒

HD+HP治療效果較好。

血液灌流可吸附內源性、外源性毒物及代謝產物，在

減少毒素對肝和腎小管的損害的同時達到治療的目的。工業(yè)性毒物中毒

應用金屬絡合劑+血液灌流治療與單純應用金屬絡合劑治療相比，可以明顯加速體內毒物的驅除，改善急性金屬中毒患者的肝腎功能，縮短患者的平均住院時間第52頁/共59頁血液灌流的臨床應用戒毒治療

阿片類毒品屬于中