椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)定與失敗原因分析

一、椎管內(nèi)麻醉（硬、腰、骶）效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：麻醉完善、無(wú)痛、肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)。（非病情所致）Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí)：需該其他麻醉方法（改變麻醉方式），才能完成手術(shù)。第一頁(yè)，共19頁(yè)。二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯(lián)合，文獻(xiàn)報(bào)告硬膜外麻醉失敗率為0.793%～15.38%，腰麻失敗率為2.1%～4.5%

1.硬膜外阻滯失敗情況

?阻滯范圍過(guò)窄或偏于一側(cè)，達(dá)不到手術(shù)要求；

?阻滯不全（有麻醉平面），病人有痛感或肌松不夠；

?完全無(wú)效、穿刺不成功；

?呼吸循環(huán)嚴(yán)重受抑制而被迫放棄；第二頁(yè)，共19頁(yè)。二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策2.硬膜外阻滯失敗原因

?麻醉選擇欠妥

?硬膜外阻滯操作不當(dāng)

?硬膜外阻滯管理不佳

3.麻醉選擇欠妥的情況

?脊柱畸形、退行性變、韌帶鈣化、過(guò)度肥胖（高度水腫）；

?多次硬膜外阻滯，尤其是脊柱手術(shù)、外傷史；

?術(shù)前評(píng)估不詳，訪視；

?硬膜外阻滯不能阻滯迷走神經(jīng)

?術(shù)前未了解病人病理生理改變

?精神病、不合作

?局麻藥過(guò)敏反應(yīng)

第三頁(yè)，共19頁(yè)。二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策

?伴有間歇跛行的高齡患者，多有小關(guān)節(jié)肥大、椎管狹窄、黃韌帶骨化導(dǎo)致硬膜外間隙骨性狹窄而穿刺困難或失敗。此類患者常規(guī)注藥后阻滯平面過(guò)低，不能達(dá)到手術(shù)效果

–避免方法：采用全身麻醉

?肥胖病人由于體表定位困難，穿刺針誤入小關(guān)節(jié)間隙或椎旁間隙機(jī)率較大，并且較多時(shí)候不能按操作規(guī)范進(jìn)行，所以失敗率高

–避免方法：穿刺前認(rèn)真確定穿刺間隙或改用全身麻醉

第四頁(yè)，共19頁(yè)。二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策

?椎板減壓或椎髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)硬膜外間隙粘連，或者椎板切除后軟組織增生擠壓硬膜囊導(dǎo)致與椎管緊密粘連，穿刺針不能頂開(kāi)并難以順利置入導(dǎo)管

–避免方法：避免手術(shù)處穿刺

?椎管內(nèi)壁與硬脊膜粘連，直接將穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下間隙，注射大量局麻藥產(chǎn)生全脊麻。

–避免方法：禁忌硬膜外單次穿刺注藥，堅(jiān)持置管后注射2-3ml、試驗(yàn)劑量麻醉藥5ml;±監(jiān)測(cè)麻醉平面;

第五頁(yè)，共19頁(yè)。關(guān)于麻醉選擇欠妥的處理?改換麻醉

-局麻

-全麻

?全憑靜脈

?氣管內(nèi)插管

第六頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)那闆r?體位不當(dāng)，定位和操作失誤

?誤傷血管神經(jīng)或多次穿破硬膜

?誤入椎旁肌群（出現(xiàn)麻醉平面局限，單側(cè)或兩三個(gè)脊髓節(jié)段現(xiàn)象）

?導(dǎo)管過(guò)軟或穿刺針不匹配

?導(dǎo)管插入過(guò)短或固定不牢

?誤入蛛網(wǎng)膜下間隙

?導(dǎo)管未按預(yù)期方向插入

?后縱韌帶致密而致單側(cè)阻滯

?導(dǎo)管扭折或血塊阻塞

?操作中注入過(guò)多空氣或液體

第七頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?關(guān)于穿刺角度

–對(duì)病人脊柱的觀察，要有整體概念，估測(cè)椎管立體位置

–T10以下間隙的穿刺，絕大多數(shù)是垂直，主要是能夠正確穿過(guò)兩椎體間、由黃韌帶封閉的缺口；

–針頂在骨頭，最常見(jiàn)是頂在上下關(guān)節(jié)附近的椎弓上。這時(shí)應(yīng)完全退針，調(diào)整橫斷面夾角，如不退針，依靠針的硬度強(qiáng)行改變方向，往往達(dá)不到目的；

–需要關(guān)注脊柱腰突局部的解剖改變，它會(huì)使L3上下2-3個(gè)間隙矢裝角改變，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部靈活性差的病人，表現(xiàn)更突出；

–除非是患者屈曲體位不能配合，或是棘上、棘間韌帶嚴(yán)重鈣化，否則在低位的穿刺上，側(cè)入并不比正中入有更多優(yōu)勢(shì)（可以轉(zhuǎn)換穿刺針的方向和角度，并非著實(shí)里扎）；個(gè)別骨科手術(shù)本身骨折因素，病人因?yàn)樘弁礋o(wú)法正確或屈曲；

第八頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?誤傷血管神經(jīng)或多次穿破硬膜（尤其是置管后回抽見(jiàn)血，可以用鹽水或付腎鹽水沖洗）；

-改麻醉

?誤入椎旁肌群

-重新穿刺；

?導(dǎo)管過(guò)軟或穿刺針不匹配

-置管困難的處理：使用置管輔助裝置、略為退針少許、更換導(dǎo)管，有人利用生理鹽水5ml壓力沖洗；

?導(dǎo)管插入過(guò)短或固定不牢

-重新穿刺

第九頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?誤入蛛網(wǎng)膜下間隙

-低位-腰麻，L2以上全麻

-注意判斷穿刺針是否到達(dá)硬膜外腔（阻力消失法）；

?導(dǎo)管未按預(yù)期方向插入

–加大藥量也許有用

?后縱韌帶致密而致單側(cè)阻滯

–80%以上的導(dǎo)管是走偏的，加大濃度及等待時(shí)間可能有效；

第十頁(yè)，共19頁(yè)。

硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?導(dǎo)管扭折或血塊阻塞

–導(dǎo)管內(nèi)血凝

?避免方法：盡早注射局麻藥3-5ml，用膠布固定注射器芯。

-注意發(fā)現(xiàn)誤入血管，及時(shí)推藥

-防止導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)

-注意檢查體外導(dǎo)管

?操作中注入過(guò)多空氣如反反復(fù)復(fù)做空氣實(shí)驗(yàn)（CT有硬膜外氣栓的報(bào)道）或液體;

–盡力避免

?置入導(dǎo)管誤出椎間孔出現(xiàn)單側(cè)阻滯或硬膜外阻滯失敗的常見(jiàn)原因

–避免方法：將過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管退出，再注射誘導(dǎo)劑量局麻藥可重新出現(xiàn)硬膜外麻醉效果

第十一頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯管理不佳的對(duì)策?選用局麻藥效能差

―更換麻醉藥

魯普魯卡因、碳利可能效能比利多卡因和羅哌卡因更好，或提高麻醉藥濃度；

?局麻藥用量不足

―加大麻醉藥量/容積/劑量/單位時(shí)間用藥量（注藥速度）；第十二頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯管理不佳的對(duì)策給藥方式不當(dāng)

―注藥速度、間隔時(shí)間、復(fù)合用藥不合理；

―注藥速度過(guò)快產(chǎn)生過(guò)于廣泛麻醉平面，患者常出現(xiàn)呼吸困難和焦慮癥狀；

―避免方法：限定注藥速度，以3ml/min。避免麻醉平面過(guò)于廣泛，但要緊湊給藥，盡量使用單一藥物輔助用藥不當(dāng)；

―給藥時(shí)間不對(duì)/影響呼吸循環(huán)/輔助作用弱；

病情較嚴(yán)重，未能及時(shí)有效預(yù)防和處理

―認(rèn)真選擇麻醉（關(guān)鍵也是選好病人）；

第十三頁(yè)，共19頁(yè)。

腰麻/腰硬聯(lián)合阻滯失敗情況?不能獲得腦脊液或腰麻阻滯不全

?比預(yù)計(jì)阻滯平面廣

?硬膜外導(dǎo)管置入困難或放入血管內(nèi)

?硬膜外置管誤入蛛網(wǎng)膜下腔

不能獲得腦脊液/腰麻阻滯不全

?硬膜外穿刺時(shí)注入的生理鹽水誤認(rèn)為是腦脊液

?硬膜外穿刺針不在硬膜外腔

?穿刺針?lè)较蚱?/p>

?腰穿針針孔可能被神經(jīng)根等阻塞

?腰穿針不在蛛網(wǎng)膜下腔（腰穿針的長(zhǎng)度不符）

第十四頁(yè)，共19頁(yè)。

腰麻/腰硬聯(lián)合阻滯失敗情況?穿刺硬脊膜不垂直，或腰穿針沒(méi)有完全進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

?有報(bào)道用超過(guò)Tuohy針端最大長(zhǎng)度為8cm的26G筆尖式腰穿針行腰麻成功率為80％，而用15cm的腰穿針成功率為95％;

?有研究者使用比Tuohy針長(zhǎng)得多的腰穿針發(fā)現(xiàn)SA的失敗率高，推測(cè)是由于長(zhǎng)針固定欠佳，針尖移位于硬膜外腔之故;

?腰穿針的長(zhǎng)度到底是多少，一直處于爭(zhēng)論中。但大部分廠家生產(chǎn)的是12cm;

?可調(diào)式的腰穿針的出現(xiàn)，可滿足穿刺過(guò)程中所需的長(zhǎng)度

;

?細(xì)腰穿針雖可減弱硬脊膜穿刺損傷、減少腦脊液滲漏、降低硬脊膜穿刺后頭痛發(fā)生率，但過(guò)細(xì)腰穿針會(huì)影響CSF流出速度，造成到位腰穿針判斷失誤，增加SA失敗率。故腰穿針一般應(yīng)不小于27G，以25～26G為佳

;

第十五頁(yè)，共19頁(yè)。

腰麻/腰硬聯(lián)合阻滯失敗情況?選擇腰5-骶1間隙穿刺，部分患者該部位硬膜囊細(xì)小或已終止，是腰麻穿刺失敗的主要原因

?少數(shù)患者也可以在腰4-5間隙出現(xiàn)上述現(xiàn)象

–避免方法：選擇腰3-4間隙穿刺

不能獲得腦脊液/腰麻阻滯不全對(duì)策

?重新定位，力爭(zhēng)正中穿刺

?確認(rèn)腦脊液

?注藥前可以回抽確認(rèn)

?注藥時(shí)固定硬外針及腰麻針

比預(yù)計(jì)阻滯平面廣

?CSEA時(shí)，向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進(jìn)一步擴(kuò)展

–滲漏效應(yīng):是因?yàn)榫致樗幗?jīng)腰麻針穿刺硬膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔引起

–容量效應(yīng):是由于注入局麻藥后硬膜外腔的容積增加，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相應(yīng)減少，局麻藥在腦脊液的擴(kuò)散作用增加所致

第十六頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯管理不佳的對(duì)策比預(yù)計(jì)阻滯平面廣原因:①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔

②硬膜外腔壓力變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴(kuò)散

③硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴(kuò)散，阻滯平面可增加3~4個(gè)節(jié)段

④腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高

⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散

⑥為補(bǔ)救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥?對(duì)策-目前主張，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用小劑量重比重液（1～2ml）獲得局限的阻滯平面，在腰麻平面完全固定前分次小劑量硬膜外注藥，每次3～5ml，有效總量平均10ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每節(jié)1.5～3ml

第十七頁(yè)，共19頁(yè)。硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚碛材ね鈱?dǎo)管置入困難

?原因

?對(duì)策

–牛津（Oxford）體位有效地克服了此難題：

?在左側(cè)彎曲位進(jìn)行麻醉操作前，讓患者左肩置在3L氣體墊上，頭置在3個(gè)枕頭上，從而在側(cè)位下，重新產(chǎn)生仰臥位時(shí)的從中向上段胸脊柱的向上斜度，阻止重比重液向頭端擴(kuò)散太快；

?當(dāng)患者輕度頭低斜度放置時(shí)，硬膜外置管延遲將僅導(dǎo)致藥液擴(kuò)散至中胸段區(qū)域，且主要在左側(cè)。當(dāng)硬膜外管正確放置。把患者換到右邊相同位置，如果阻滯兩側(cè)不對(duì)稱，可輔加硬膜外麻藥

；

硬膜外置管誤入蛛