類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

風(fēng)濕性疾病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述機體免疫功能異?？乖ˋg）進入人體Th細胞活化分泌細胞因子等

B細胞活化漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機制RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病理關(guān)節(jié)的構(gòu)造

80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管3.肺損害?肺間質(zhì)病變30%?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)

輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；

關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，

中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關(guān)節(jié)影像X線ECT

美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析診斷標準治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs

常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病

強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept

是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白

2、自體外周血干細胞移植其他治療外科療法滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他軟組織手術(shù)預(yù)后多數(shù)