感染控制與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理北京

感染控制與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理北京第1頁/共74頁2023/4/82感染控制專業(yè)人員（ICP）的核心工作是：預(yù)防感染！第2頁/共74頁2023/4/83什么是醫(yī)院感染管理（監(jiān)控）工作？頻繁進(jìn)行空氣和其他環(huán)境細(xì)菌培養(yǎng)到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率等各種報表帶著消毒箱到處做空氣、地面等環(huán)境的消毒時刻穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套。。。。。。 大把花錢，增加工作負(fù)擔(dān)第3頁/共74頁2023/4/84美國停止開展全面綜合性監(jiān)測原因已經(jīng)了解醫(yī)院感染發(fā)病率本底與危險因素全面監(jiān)測花費人力顯著，干預(yù)花時減少不同醫(yī)院和科室的監(jiān)測結(jié)果缺乏可比性目標(biāo)性監(jiān)測具有針對性，省時省力。。。。。。第4頁/共74頁2023/4/852023/4/8Dr.HUBijie5醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內(nèi)容是什么？第5頁/共74頁2023/4/86美國感控工作已進(jìn)入循證干預(yù)階段1960s開始探索階段BeginningExplorations1970s拓展階段EraofExpansion1980s反應(yīng)和反擊階段ReactionandResponse1990s規(guī)則和指南階段Regulations&Guidelines2000s干預(yù)流行病階段InterventionalEpidemiology第6頁/共74頁2023/4/87通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病，是當(dāng)前國際感控領(lǐng)域的熱點和重點！確定引起醫(yī)院感染的可能危險因素預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險因素對于感染管理：需要轉(zhuǎn)變觀念！第7頁/共74頁2023/4/882023/4/8Dr.HUBijie8美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI第8頁/共74頁2023/4/892023/4/8Dr.HUBijie9新起點：五百萬生命運動

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)第9頁/共74頁2023/4/8102023/4/8Dr.HUBijie10預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防

TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34屆APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄勢勃發(fā)，革新感染預(yù)防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美國APIC年會的主題第10頁/共74頁2023/4/8111.設(shè)置未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程2.提出關(guān)于預(yù)防和控制感染的國際和國內(nèi)的觀點3.審查和更新在以下幾個方面的科學(xué)證據(jù)?醫(yī)院感染和病原體：說明，病因和可預(yù)防性?耐藥預(yù)防和優(yōu)化抗生素管理?監(jiān)測策略，創(chuàng)新方法，技術(shù)和陷阱?預(yù)防和控制的方法學(xué)?醫(yī)療和實驗室技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)展?免疫抑制、高危和特殊的人群?環(huán)境傳播的預(yù)防策略和生物危險因子挑戰(zhàn)?分子生物學(xué)，空間，網(wǎng)絡(luò)，基因和基因組的應(yīng)用4.探討消除感染的現(xiàn)行辦法、新的循證實踐和挑戰(zhàn)5.在醫(yī)院和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，明確將科研、應(yīng)用流行病學(xué)、群體行為、執(zhí)行原則，轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進(jìn)實踐和行動的創(chuàng)新方法6.在非急性病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評估和促進(jìn)更有效的檢驗、監(jiān)測和預(yù)防策略7.闡述醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)政策改變對創(chuàng)新的醫(yī)院感染預(yù)防方法的影響，包括：

?監(jiān)管變化

?報銷制度的變化（包括選擇性償還和基于效果的策略）

?地方、國家或國際醫(yī)院感染率報告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓(xùn)和資源需求、能力建設(shè)要求，以支持成功的消除醫(yī)院感染的項目9.確定未來十年國際醫(yī)院流行病學(xué)研究的議程美國第5個十年醫(yī)院感染國際會議(2010)大會目標(biāo)第11頁/共74頁2023/4/812感控人員或醫(yī)院感染管理人員的稱呼InfectionControlProfessional（ICP）感染控制專業(yè)人員InfectionControlNurse（ICN）感染控制護(hù)士InfectionControlDoctor/Officer（ICO）感染控制醫(yī)生InfectionPreventionist（IP）感染預(yù)防師HospitalEpidemiologist（HE？）醫(yī)院流行病學(xué)家第12頁/共74頁2023/4/813嚴(yán)峻的醫(yī)院感染現(xiàn)狀，催生了感染控制理念和行為的巨大轉(zhuǎn)變！多重耐藥菌的涌現(xiàn)，不少醫(yī)院感染已經(jīng)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全循證醫(yī)學(xué)大量證據(jù)積累，科學(xué)的干預(yù)可以有效降低醫(yī)院感染發(fā)病病人和民眾自我保護(hù)意識不斷加強(qiáng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等新發(fā)傳染病，敲響了警鐘衛(wèi)生行政管理、行業(yè)學(xué)會，針對感染預(yù)防，發(fā)布一系列臨床操作指南、規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)第13頁/共74頁2023/4/814感控人員，應(yīng)成為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的核心成員！第14頁/共74頁2023/4/815現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是－MDRO多重耐藥菌感染，導(dǎo)致：病死率增加醫(yī)療花費增加醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題多重耐藥菌感染的預(yù)防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制第15頁/共74頁2023/4/816第16頁/共74頁2023/4/817WhatisAntimicrobialStewardshipAntimicrobialstewardshipinvolvestheoptimalselection,route,doseanddurationofanantibioticresultinginthecureorpreventionofinfectionwithminimalunintendedconsequencestothepatientincludingemergenceofresistance,adversedrugevents,andcost.DellitTH,etal.CID2007;44:159-77,HandK,etal.HospitalPharmacist2004;11:459-64PaskovatyA,etalIJAA2005;25:1-10Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes第17頁/共74頁2023/4/818IDSA建議抗菌藥物管理的核心成員

CoreMembersofABStewardshipTeam

IDPhysician感染病醫(yī)生ClinicalPharmacistwithIDtraining經(jīng)過感染病培訓(xùn)的臨床藥學(xué)專家ClinicalMicrobiologist臨床微生物專家Aninformationsystemspecialist信息系統(tǒng)專家Infectioncontrolprofessional感染控制人員Hospitalepidemiologist醫(yī)院流行病學(xué)家CID2007;44:159-177

第18頁/共74頁2023/4/819專項整治中，醫(yī)院感染管理科的定位被忽視了！在衛(wèi)生部的抗菌藥物專項整治活動中明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)科牽頭，感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)部門為三大技術(shù)支持部門。醫(yī)院感染管理科，兼具行政管理和技術(shù)支持雙份功能。第19頁/共74頁2023/4/820優(yōu)勢參與抗菌藥物應(yīng)用管理多年負(fù)責(zé)或參與抗菌藥物預(yù)防使用、耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)的總結(jié)、分析和反饋對抗菌藥物預(yù)防感染的證據(jù)和政策了解比較全面微生物標(biāo)本送檢的監(jiān)測與監(jiān)督跟蹤臨床病例（進(jìn)病房和查閱病歷）有經(jīng)驗，可達(dá)精細(xì)化管理培訓(xùn)工作制度化，容易開展制訂督查條款，已經(jīng)積累較多經(jīng)驗劣勢團(tuán)隊成員中醫(yī)生少，護(hù)士比例較高多數(shù)醫(yī)生對抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗少不少人員不愿意參與管理抗菌藥物基層醫(yī)院感染管理科，抗菌藥物管理經(jīng)驗尤為不足機(jī)會衛(wèi)生部越來越重視醫(yī)院感染管理工作和抗菌藥物應(yīng)用管理工作醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，應(yīng)參與…臨床和微生物檢驗等業(yè)務(wù)科室，已經(jīng)習(xí)慣或認(rèn)可感染管理科的管理國際上抗菌藥物應(yīng)用管理，感染管理科負(fù)責(zé)比較普遍與抗菌藥物密切相關(guān)的耐藥菌管理，衛(wèi)生部讓感染管理科承擔(dān)威脅專項治理由醫(yī)務(wù)處和藥劑部門負(fù)責(zé)對于全院抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)的掌握不如藥劑科對醫(yī)生管理的影響力，不如醫(yī)務(wù)處抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中，醫(yī)院感染管理科作用的SWOT（優(yōu)劣機(jī)危）分析第20頁/共74頁2023/4/821衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）

醫(yī)院感染管理部門職責(zé)（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

第21頁/共74頁2023/4/822SIFIC調(diào)查：你所在單位的感染管理科主任專業(yè)背景調(diào)查（2011.7.29）第22頁/共74頁2023/4/823缺乏理想的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理單個負(fù)責(zé)部門

對策：部門間的聯(lián)合？醫(yī)務(wù)處：專業(yè)監(jiān)督與管理？感染病醫(yī)生：抗菌藥物和耐藥菌的專業(yè)知識？臨床藥學(xué)專家：感染性疾病的訓(xùn)練？臨床微生物專家：臨床背景？信息系統(tǒng)專家：感染控制人員：見SWOT分析醫(yī)院流行病學(xué)家：我國缺乏此類專業(yè)人員護(hù)理部：第23頁/共74頁2023/4/824為什么抗菌藥物應(yīng)用管理如此之難？HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein

-pathogenprevalence

-antibioticsusceptibilities

-antibioticformularies第24頁/共74頁2023/4/825護(hù)士在抗菌藥物應(yīng)用管理中的角色

WhatistheRoleofNursinginAntimicrobialStewardship?AlertMDaboutsignsofinfectioninyourpatient.Maximizeobtainingreliablecultures,ideallybeforestartingantibiotics.Minimizethetimetofirstdoseofantibioticsespeciallyinseverelyillpatients.Maximizeappropriatedosingtimingandinfusionduration.CommunicatetoMDanychangesinrenalfunctiontests.Maximizeobtainingantibioticlevelsaccordingtopharmacyrecs.CommunicatetoMDASAPofnewpositiveculturesbeingreportedfrommicrobiologylaboratorySpeakupwhenyoufeeldurationofantimicrobialistoolongEncouragehousestafftousePneumoniaPathwayordersetforECCandinpatientuseStrongcommitmenttoinfectioncontrolprocedures(handwashing,isolationprecautions).第25頁/共74頁2023/4/826計算機(jī)限制處方在抗菌藥物管理中的應(yīng)用第26頁/共74頁2023/4/827抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

(征求意見稿)舊版：

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。

新版：

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作制度，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

討論： 監(jiān)督很重要，不應(yīng)該去掉。 誰來監(jiān)督？如何監(jiān)督？－醫(yī)院感染管理科！建議： 第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)和感染管理科等部門共同負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第27頁/共74頁2023/4/828抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

(征求意見稿)新版： 第九條二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成……討論與建議：

醫(yī)院感染管理科在抗菌藥物管理工作組的角色與作用，位置應(yīng)該前移； 信息管理科或計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)人應(yīng)該加入。第28頁/共74頁2023/4/829感控基本職能：制訂與監(jiān)督抗菌藥物預(yù)防性使用的政策與實施第29頁/共74頁2023/4/830“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中，醫(yī)院感染管理科的角色和作用”專家研討會我國醫(yī)院感染管理科能做哪幾方面工作？值得醫(yī)院感染管理科借鑒的一些國際經(jīng)驗感染性疾病科的專業(yè)作用、我國現(xiàn)狀與對策如何充分發(fā)揮計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的作用？醫(yī)院感染管理科的優(yōu)勢和劣勢分析。。。第30頁/共74頁2023/4/831圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的監(jiān)控I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%（建議分層分析）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時抗菌藥物使用品種合理第31頁/共74頁2023/4/8322023/4/8Dr.HUBijie32上海市《圍手術(shù)期抗感染藥物預(yù)防性應(yīng)用》監(jiān)測指標(biāo)

內(nèi)容分值評估方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1．自查2查看記錄，了解是否按要求查2007年10月份和2008年4月份2次沒有查扣2分；僅查1次扣1分。沒有按要求查4月和10月，每錯1次扣0.5分。2．上報2查看匯總表，有沒有按要求及時上傳到“市院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)”相應(yīng)的目錄沒有上傳，每次扣1分。沒有按要求上傳內(nèi)容、文件格式，或規(guī)定時間內(nèi)上傳，每次每項扣0.5分。最多扣2分。4．總結(jié)、分析和反饋2自查數(shù)據(jù)是否總結(jié)并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所在科室反饋沒有總結(jié)分析，扣2分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有結(jié)果分析，扣1分；沒有向主管院長反饋扣0.5分，沒有向手術(shù)科室反饋扣0.5分。本項最多扣2分。5．帶藥入手術(shù)室2計算圍術(shù)期抗菌藥物帶入手術(shù)室率（沒有帶入手術(shù)室但術(shù)后也不用則按帶入計算）帶入率：71～90％，扣0.5分；51～70％，扣1.0分；31～50％，扣1.5分；<31％，扣2.0分6．預(yù)防使用時間2計算圍術(shù)期抗菌藥物使用時間>3天的比例11～30％，扣0.5分；31～50％，扣1.0分；51～70％，扣1.5分；>71％，扣2.0分第32頁/共74頁2023/4/83333抗菌藥物手術(shù)室?guī)肼噬虾Ｊ袊g(shù)期抗感染藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用>3天比例第33頁/共74頁2023/4/834內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

－－誰來制訂政策和監(jiān)督？第34頁/共74頁2023/4/835預(yù)防性應(yīng)用抗生素

不能減少卒中患者感染率

概述：西班牙巴塞羅那大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科教授Chamorro報告稱，他們已經(jīng)提前終止了一項觀察卒中病人預(yù)防性使用抗生素是否可減少發(fā)熱或感染發(fā)生率的研究。比較左氧氟沙星和安慰劑的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二組病人感染或發(fā)熱的發(fā)生率無明顯差異，左氧氟沙星組轉(zhuǎn)歸比安慰劑組更差。方法：67例入院時有卒中癥狀用500mg左氧，無論是否發(fā)熱，抗生素使用3天；69例患者接受安慰劑。結(jié)果：入院后7天，抗生素組16％感染，安慰劑組19％。90天時抗生素組預(yù)后好者少于安慰劑組（7％對20％）；90天的死亡率安慰劑組13％，而抗生素組24％。艱難梭菌感染發(fā)生率兩組相似，抗生素組高死亡率并不是由于該菌感染所致歐洲卒中學(xué)會指南建議：只有卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱或有明確的感染時才應(yīng)該使用抗生素，而不應(yīng)預(yù)防性使用。ProphylacticAntibioticTherapyforStrokePatientsDoesNotReduceInfectionRateandMayActuallyBeHarmful第35頁/共74頁2023/4/836抗菌藥物能預(yù)防哪些醫(yī)院感染？SSI預(yù)防圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用VAP的預(yù)防選擇性胃腸道脫污染抗菌藥物向氣管內(nèi)注射?CRBSI的預(yù)防抗菌藥物包裹的血管導(dǎo)管抗菌藥物封管?CRUTI的預(yù)防抗菌藥物膀胱沖洗?第36頁/共74頁2023/4/837制訂感控政策，融入臨床實踐，有效預(yù)防感染，減少抗菌藥物治療性使用第37頁/共74頁2023/4/838抗菌藥物使用量的控制指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%使用強(qiáng)度，力爭控制在40DDD/100床日前提臨床效果不影響，甚至應(yīng)改善警惕醫(yī)院感染尤其是MDRO感染的高發(fā)趨勢不能有效遏制，一味要求減少抗菌藥物尤其是高級廣譜抗菌藥物的使用，會增加患者的死亡風(fēng)險。第38頁/共74頁2023/4/839108家ICUs的干預(yù)措施核查表手衛(wèi)生最大無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)第39頁/共74頁2023/4/840股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC導(dǎo)管定植的OR：鎖骨下VS頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)第40頁/共74頁2023/4/841使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對照.8個研究，4143根導(dǎo)管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,2002第41頁/共74頁2023/4/8422023/4/8Dr.HUBijie42仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）床頭(HOB)抬高30度第42頁/共74頁2023/4/843口腔衛(wèi)生用具2023/4/8Dr.HUBijie43口腔衛(wèi)生與脫污染第43頁/共74頁2023/4/8442023/4/8Dr.HUBijie44OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.01第44頁/共74頁2023/4/8452023/4/8Dr.HUBijie45預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報告感染率第45頁/共74頁2023/4/8462023/4/8Dr.HUBijie462023/4/8Dr.HUBijie46手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 >20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%第46頁/共74頁2023/4/8472023/4/8Dr.HUBijie47溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996第47頁/共74頁2023/4/848多重耐藥菌，在今后一段時間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點和元兇！第48頁/共74頁2023/4/849衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力第49頁/共74頁2023/4/850最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理第50頁/共74頁2023/4/851隔離：盡量將患者安置于單間個人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……接觸隔離第51頁/共74頁2023/4/852PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months環(huán)境清潔第52頁/共74頁2023/4/8532023/4/8Dr.HUBijie53美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響第53頁/共74頁2023/4/8542023/4/8Dr.HUBijie54新的付費原則，可以救命和省錢Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新規(guī)則的目的是鼓勵采納循證指南，使醫(yī)療行為與付費掛鉤，繼而省錢和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在舊規(guī)則中，實際上是病人結(jié)局越差醫(yī)院收費越多

ModernHealthcareMagazine,March2008.第54頁/共74頁2023/4/855承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督、測量、評估和反饋，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)！第55頁/共74頁2023/4/856ActiveCoreStrategies核心策略Prospectiveauditwithinterventionandfeedbacktoreduceinappropriateantimicrobialuse(A-I)Formularyrestrictionandpre-authorizationleadingtoreductionsinantimicrobialuseandcost(A-II)第56頁/共74頁2023/4/857AssessmentsAntimicrobialconsumption抗菌藥物消耗量Defineddailydose規(guī)定日劑量Cost價格Daysoftreatment治療天數(shù)Antimicrobialadverseevents抗菌藥物不良事件Resistancepatterns/development耐藥形式與發(fā)展Interventionmonitoring干預(yù)監(jiān)控第57頁/共74頁2023/4/858AssessmentsClinicaloutcomesmeasurements臨床結(jié)果測量Antimicrobialappropriate抗菌藥物合理應(yīng)用情況Curevs.failure治愈與識別Clinical臨床Microbiologic微生物Superinfections二重感染Reinfection再感染Resistancedevelopment耐藥發(fā)展第58頁/共74頁2023/4/859SupplementalStrategiesfor

AntimicrobialStewardshipSupplementalstrategiesClinicalpathwaysandguidelinesStreamlining/de‐escalationDoseoptimizationCombinationtherapySwitchfromparenteraltooraltherapyEducationAntimicrobialorderformsAntibioticcycling/switchOtherrecommendationsWorkingcloselywithmicrobiologistsPhysicianorderentryDellitTH,etal.ClinInfectDis.2007;44(2):159‐177.第59頁/共74頁2023/4/860抗菌藥物臨床應(yīng)用

監(jiān)督、測量、評估和反饋誰來承擔(dān)？醫(yī)務(wù)處藥劑科醫(yī)院感染管理科…….第60頁/共74頁2023/4/861發(fā)揮微生物室與臨床的橋梁作用，促進(jìn)標(biāo)本送檢與病原學(xué)診斷技術(shù)第61頁/共74頁2023/4/862用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？第62頁/共74頁2023/4/863微生物檢驗樣本送檢率，達(dá)標(biāo)了嗎？二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息第63頁/共74頁2023/4/864同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院40～70瓶/天香港瑪麗醫(yī)院200－300瓶/天臺灣大學(xué)醫(yī)院200－300瓶/天JohnHopinksHospital300～400瓶/天加強(qiáng)微生物科建設(shè)，提高病原學(xué)診斷水平第64頁/共74頁2023/4/8652010年度上海市感染管理督查方案

內(nèi)容分評估方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1.正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1)留置深靜脈導(dǎo)管>=5天；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎。10到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱病人，同時伴深靜脈留置導(dǎo)管>=5天，或醫(yī)院內(nèi)肺炎，10例。如果缺少病例，可以從出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。2．血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分第65頁/共74頁2023/4/866負(fù)責(zé)感染控制和抗菌藥物應(yīng)用管理的教育培訓(xùn)第66頁/共74頁2023/4/867感染控制專業(yè)人員的職責(zé)監(jiān)測Surveillance項目管理ProgramManagement干預(yù)Intervention咨詢Consultation暴發(fā)流行調(diào)查OutbreakInvestigation教育Education其他Miscellaneous第67頁/共74頁2023/4/868醫(yī)院感染知識培訓(xùn)醫(yī)生（包括微生物檢驗等技術(shù)人員）1.1培訓(xùn)范圍：全院臨床醫(yī)生，包括醫(yī)技人員、研究生、進(jìn)修生、實習(xí)生1.2培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等1.3培訓(xùn)時間：每年不少于6學(xué)時1.4培訓(xùn)內(nèi)容：護(hù)士2.1培訓(xùn)范圍：全院護(hù)士包括進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士2.2培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等2.3培訓(xùn)時間：每年不少于6學(xué)時新職工崗前培訓(xùn)工勤人員第68頁/共74頁2023/4/869課堂培訓(xùn)要關(guān)注不同人群的需要醫(yī)生：耐藥菌和抗菌藥物外科醫(yī)